Axel instabilitet

Originalredaktör – Johanna Guim och Katherine Burdeaux som en del av Temple University Evidensbaserad praxis projekt Topp bidragsgivare-Katherine Burdeaux, Rachael Lowe, Naomi O ’ Reilly, Johnathan Fahrner och Kim JacksonMedia:exempel.Ogg

statiska stabilisatorer

de statiska kapsuloligamentära elementen, eftersom dessa anses vara de viktigaste stabilisatorerna för glenohumeral joint

1. Superior glenohumeral ligament (SGHL) – begränsar främre och sämre översättning av adducted humerus
2. Medial glenohumeral ligament (MGHL) – begränsar främre översättning i nedre och mellersta bortförandet
3. Inferior glenohumeral ligament (IGHL) – längsta glenohumeral ligament och primär statisk återhållsamhet mot främre, bakre och underlägsen översättning när humerus bortförs bortom 45 grader
4. glenoid labrum – ökar djupet av glenoidhålan och ökar stabiliteten upp till 50%
5. negativt intraartikulärt tryck-hjälper till maximera ledkongruens

proprioceptionsmekanismerna i axelleden har undersökts och befunnits vara nära besläktade med responsen hos de dynamiska muskelstabilisatorerna. Olika histologiska studier i anatomiska prover har bekräftat förekomsten av afferenta nervändar (Ruffini-kroppar och Pacini) och deras fördelning i axelkapsuloligamentära komplexet. Cuellarföreslår att axelinstabilitet kan bero på skada och/eller misslyckande av de statiska kapselligamentära stabiliserande elementen, som stöder den känsliga afferenta änden, orsakar denna förändring av de passiva stabiliserande elementen en störning eller fördröjning i leveransen av den proprioceptiva signalen som orsakar en fördröjning och/eller fel i samordning av motsvarande muskelrespons. Den dynamiska stabiliseringsmekanismen förändras således och förlusten av gemensam kongruitet underlättas.

dynamiska stabilisatorer

hjälper till att hålla humeralhuvudet i glenoidfossan under rörelse

1. Primär

• Rotator manschett muskler (supraspinatus,infraspinatus, teres minor, subscapularis)
• långt huvud av biceps
• Deltoid

2. Sekundär

• teres major
• Latissimus dorsi
• Pectoralis major

3. Rotator Manschettintervall

detta intervall är ett triangulärt format område som finns i axeln, med gränser noterade nedan. Ett stort rotatorintervall möjliggör ökad främre humeralhuvudöversättning på grund av bristen på strukturer som stöder ledkapseln främre.

• överlägsen gräns: främre marginal för supraspinatus
• underlägsen gräns: subscapularis
• Apex: tvärgående humerala ligament
• bas: coracoid process

Potential Structures Involved in Individuals with Shoulder Instability

Anterior	Posterior	Multidirectional
SGHL,MGHL, Anterior IGHL	SGHL, Posterior IGHL	Dysfunction of dynamic stabilisers
Anterior capsule	Posterior capsule	Joint capsule in 2 or more directions. Inferior capsule is primarily affected.
Coracohumeral ligament	Coracohumeral ligament	All structures involved in anterior or posterior instability can be affected
Superior anterior labrum
Long head of biceps
Subscapularis

Epidemiology

98% of primary dislocations occur anteriorly. The rate of recurrence is most common in younger populations (see figure 1B3). Förekomsten av medfödd instabilitet är okänd.

Skademekanism

traumatisk

den vanligaste glenohumerala dislokationen uppträder främre, vanligtvis som ett resultat av idrottsolyckor eller fall, särskilt när den övre extremiteten är i 90 abduktion och yttre rotation.

bakre dislokationer beror oftast på anfall, chock och fall.

atraumatisk

kronisk återkommande

orsakad av upprepad extrem yttre rotation med humerus bortförd och förlängd (dvs.pitching rörelse). Instabilitet kan orsakas av gradvis försvagning av de främre och underlägsna statiska begränsningarna. Humeralhuvudet tenderar att röra sig bort från förkortade strukturer. Till exempel: bakre axelkapseltäthet kommer att få humerhuvudet att skifta framåt, vilket resulterar i en förlust av integritet hos alla främre strukturer. Vanligtvis förknippad med deltagande i sporter som gymnastik, baseball, softball, tennis, simning och viktträning.

vanliga samtidiga funktioner eller orsaker:

• Bankart lesion
• HillSachs lesion
• SLAP lesion (Superior Labrum Anterior Posterior)
• HAGL lesion (Humeral Avulsion av glenohumerala ligament)
• ALPSA lesion (Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion)
• slapphet i ledkapseln

medfödd instabilitet

medfödd instabilitet kan uppstå bli resultatet av:

• hypoplastisk glenoid
• minska främre-bakre diameter av glenoid
• ökad retroversion av glenoid
• ökad mängd och sammansättning av kollagen och elastin
• beniga anomalier

klinisk Presentation

möjliga tecken och symtom på kronisk/återkommande instabilitet

främre instabilitet

• Klicka
• smärta
• klaga på död arm med att kasta
• smärta bakom
• möjliga subakromiala eller interna impingementtecken
• patienten kan ha ett positivt gripningstest, relocation test och/eller anterior release test
• ökad gemensam tillbehörsrörelse särskilt i den främre riktningen

bakre instabilitet

• möjlig subakromial eller intern impingement
• Glenohumeral intern rotationsunderskott (GIRD) kan förekomma
• smärta
• Klicka
• ökad gemensam tillbehörsrörelse särskilt i den bakre riktningen

multidirectional instabilitet

• Antero-underlägsen slapphet presenterar oftast med global axelsmärta, kan inte peka på en specifik plats
• Kan ha ett positivt sulcus-tecken, gripande/omlokaliseringstest, främre frisättningstester
• sekundär rotator manschett impingement kan ses med mikrotraumatiska händelser orsakade under deltagande i sporter som gymnastik, simning och viktträning
• ökad gemensam tillbehörsrörelse i flera plan

differentialdiagnos

• Rotator manschett riva
• subakromial Impingement
• Intern Impingement
• cervikal ryggrad mekanisk smärta (med hänvisning till axel)
• biceps tendinopati
• labral patologi
• slapphet på grund av medfödda orsaker (dvs: Ehlers-Danlos syndrom)

undersökning

subjektiv historia

kan ha historia av trauma med eller utan tidigare dislokation

kan ha historia av laxfogar (överväga armbåge, knä, tumme hyperextension; använd Beighton skala för att utvärdera hypermobilitet)

aktiviteter i det dagliga livet kan vara svårt att slutföra

Global smärta runt axeln

fysisk undersökning

skärm halsryggen och bröstryggen

Observation/Palpation

• långt huvud av biceps, supraspinatus senan, AC joint, SC joint, ryggrad, 1st revben, andra regionala muskler

hållning

• asymmetri
• scapular winging
• atrofi

aktiv Rom

• Glenohumeral flexion, extension, abduktion, adduktion, rotation – intern & extern, scaption
• leta efter oroligt beteende

passiv ROM

• kan ha smärta,
• kan ha styvhet
• återigen kommer oro att vara närvarande

Muskellängdstestning

• övre trapezius, levator scapulae, scalenes, latissimus dorsi, lägre trapezius, pectoralis minor, pectoralis major

resistiv testning

funktionstestning

• hand till bakre hals
• hand till scapula
• hand till motsatt scapula

joint accessory motion Testing

• ökad rörlighet i riktning av instabiliteten (anterior, posterior, multidirectional)

Scapular / Thoracic Motion

Proprioception

speciella tester

• eventuellt sulcus-tecken, oro/omlokalisering och / eller främre frisättningstester beroende på misstänkt form av instabilitet

speciella tester

provokativa tester och slapphetsundersökningar kan användas för att bekräfta en hypotes om axelinstabilitet:

Psychometric Properties of Special Tests

Test	Sensitivity	Specificity	+ LR	-LR
Sulcus		0.93	2.43	0.89
Anterior Release Test	0.92	0.89	8.36	0.09
Apprehension	0.53	0.99	53	0.47
Relocation	0.46	0.54	1	1

Slapphetstester

Load and Shift Test

ansökan:

patienten ligger på ryggen med scapula på bordet men kaputfri. Ladda caput humerus i glenoid och översätt sedan caput i de främre och bakre riktningarna.

slutsats:

testet syftar till att utvärdera mängden översättning av caput humerus på glenoid. Det finns många metoder för att betygsätta testet men den vanligaste är Hawkins-graderingen. Denna metod anses vara den bästa eftersom den har en klinisk grund. Hawkins delade rörelsen i fyra kvaliteter: grad 0 = liten eller ingen rörelse; grad 1 = humeralhuvudet stiger upp på glenoidfälgen; grad 2 = när caput humerus kan förskjutas men flyttas spontant; grad 3 = när huvudet inte flyttas efter trycket.

klinisk Bottom Line:

Tzannes och Murell har dragit slutsatsen att detta test är helt tillförlitligt (p<0,0001) och en LR > 80 för instabilitet.

Lådtest

ansökan:

patienten är placerad liggande. Undersökaren håller patientens scapula med sin vänstra hand medan han tar tag i patientens överarm och drar det humerala främre huvudet med sin högra hand. Du kan hålla axeln i en annan position.

slutsats:

testet berättar mer om slappheten. Testet är positivt när tummen kändes att glida förbi coracoid.

klinisk Bottom Line:

Tzannes och Murell har dragit slutsatsen att detta test fortfarande ska bedömas med avseende på dess giltighet och tillförlitlighet.

Sulcus tecken

ansökan:

patientens armbåge dras sämre medan patienten är avslappnad

slutsats:

denna manöver testar det överlägsna glenohumerala ligamentet. Testet är positivt när det finns en sulcus på mer än 2 cm mellan acromion och caput humerus.

klinisk Bottom Line:

Tzannes och Murell utvärderar också detta test som helt tillförlitligt (p<0,0001). Nakagawa et al rapporterar en specificitet på 0,93.

provokativa tester

Anterior Release Test

ansökan:

i detta test applicerar undersökaren bakre riktad kraft på humerhuvudet, där patienten är i bortförande och yttre rotation.

slutsats:

testet är positivt vid smärta eller oro vid lättnad av trycket.

klinisk Bottom Line:

mot bakgrund av resultaten från Tzannes och Murell (p<0,0001) och Ian et al kan vi dra slutsatsen att det är ett tillförlitligt test för detektering av den instabila axeln. Gross et al rapporterar en känslighet på 0,92 och en specificitet på 0.89, vilket gör detta test användbart för att utesluta axelinstabilitet med ett negativt resultat.

gripande/Förstärkningstest

ansökan:

gripningstestet appliceras när patienten ligger eller sitter med axeln i ett neutralt läge (90 ml bortförande). Undersökaren håller patientens handled med ena handen och å andra sidan applicerar han främre riktad kraft mot humerhuvudet.

slutsats:

tecken på glenohumeral främre instabilitet är: smärta, en känsla av subluxation eller tydligt försvar. Om ett omlokaliseringstest tillämpas nästan omedelbart efter gripningstestet och om detta omlokaliseringstest resulterar i att det är negativt, än vi kan bestämma att det finns främre instabilitet.

klinisk bottenlinje:

baserat på resultaten från Levy et al. ; Ian et al. (känslighet = 53 & specificitet = 99), Tzannes och Murell (p= 0,0004 smärta och/eller oro och en LR 8-100 för främre instabilitet) och Marx et al., vi kan dra slutsatsen att det inte finns tillräckligt med kliniskt bevis för att upptäcka eller utesluta instabilitet. Lo et al rapporterar en specificitet på 0,99.

Relocation Test

ansökan:

patienten befinner sig i utgångsläget för gripningstestet och undersökaren applicerar nu bakre riktad kraft på humerhuvudet.

slutsats:

När detta test resulterar i att vara negativt finns det glenohumeral främre instabilitet.

klinisk Bottom Line:

artikeln av Ian et al. (känslighet = 45 & specificitet = 54) anger att omlokaliseringstestet inte är kliniskt uppenbart. Men andra artiklar av Tzannes och Murell (p= 0,0003 smärta och/eller oro) och Liu et al. bevisa motsatsen. Lo et al rapportera dåliga psykometriska egenskaper på detta test.

resultatmått

funktionshinder i axel, Arm och Hand (streck)

Quick DASH

visuell analog skala

Diagnosspecifika frågeformulär

• Western Ontario Shoulder Instability Index
• Oxford Shoulder Instability Questionnaire
• Melbourne Instability Shoulder Scale

medicinsk hantering

medicinsk hantering kommer att hänga på detaljerna i Axelinstabilitetsinstabilitetsindex

Oxford Shoulder Instability Questionnaire

Melbourne Instability Shoulder Scale

patientpresentation inklusive mekanismen för skada, svårighetsgrad, patientmål etc. I vissa fall, särskilt de med en traumatisk mekanism, kan kirurgisk ingrepp motiveras för att återställa ledstabiliteten.
typer av kirurgiska ingrepp för traumatiska glenohumerala dislokationer

1. öppna kapselförskjutning
2. artroskopisk termisk kapsulorografi

sjukgymnastik hantering

icke-operativ sjukgymnastik hantering kommer varierar från fall till fall och varje patients vård bör individualiseras för att rikta sina specifika mål. Sjukgymnastik hantering är till stor del nedskrivningsbaserad och responsdriven eftersom det finns lite bevis på hög nivå för att hjälpa beslutsfattandet men innehåller vanligtvis:

• utbildning för att förhindra återfall
• Postural re-education
• motorstyrningsträning av specifika muskler under funktionella aktiviteter (rotatorkuffmuskler, scapulära stabilisatorer)
• förstärkning i synnerhet deltoid -, rotatorkuffmusklerna och scapulära stabilisatorer
• sträckning i synnerhet bakre axelstrukturer, pectoralis major och minor och alla andra muskler med flexibilitetsstörningar

manuell terapi som riktar sig mot nedsatt rörlighet i kroppen glenohumeral, akromioklavikulära, sternoklavikulära leder och cervico-thoracic spine (LoE4)

övningsterapi

i en studie genomförde deltagarna Watson multi directional instability rehabilitation program som fokuserade på att återfå stabilitet och kontroll av muskler som verkar på glenohumeral joint och scapulothoracic joints och gradvis fortskrider axeln till funktionella positioner och aktiviteter.Programmet, som har publicerats i detalj, rekommenderades och övervakades av författaren (L. W.) och krävde att deltagarna deltog i rehabilitering en gång i veckan i 12 veckor.

resultat av alla muskelstyrketester som utvärderades i den aktuella studien visade signifikanta förbättringar vid uppföljning, med standardmedeldifferencecs som visade måttliga till stora effekter. (LOE: 4).

två studier beskrev träningsterapi efter Bankart och omvänd Bankart.

i en studie opererades patienterna med två biologiskt nedbrytbara ankarsuturer (artroskopisk Bankart). efter operationen hade patienterna en axelspärr i 3 veckor. Isometrisk träning i slingan startades vid 1 dag postoperativt. Ökande rörelseövningar föreskrevs i 2 veckor efter operationen. Axelns startspärr avlägsnades och aktiv flexionsövning i ryggläge och passiv extern rotationsövning startades efter 3 veckor postoperativt. Rotator manschettövning startades med ett gummiband vid 4 veckor postoperativt, och obegränsade aktiviteter i det dagliga livet tilläts vid 6 veckor postoperativt. Muskelträning i övre extremiteter tilläts med hjälp av en <2 kg hantel vid 2 månader och push-ups tilläts vid 3 månader. Noncontact sport tilläts vid 2 till 3 månader, och kontakt sport och overhead kasta tilläts vid 6 månader.

artroskopisk Bankart-reparation är mindre invasiv för musklerna runt axelleden och tillräcklig stabilitet kan erhållas med hjälp av suturankartekniken. I den aktuella studien erhölls gynnsamma framsteg under det postoperativa rehabiliteringsprogrammet efter artroskopisk Bankart-reparation. Axelrotationsmuskelstyrka efter artroskopisk Bankart-reparation återhämtade sig till preoperativa nivåer med 6 månader för extern rotation och 4.5 månader för intern rotation. Eftersom dislokationer av glenohumeral joint inträffade under yttre rotation, skulle den oroliga känslan skapa yttre muskelstyrka förlust. Dessutom passerade infraspinatusmuskeln genom ett artroskop under operationen; å andra sidan skadades inte subscapularis-muskeln. Dessa skulle förklara varför muskelstyrka för extern rotation återhämtade sig senare än för intern rotation. (LOE 4)

posterior axelinstabilitet kan delas ytterligare dimensionellt: enkelriktad (bakre), dubbelriktad (posteroinferior) och multidirectionally (bakre, underlägsen och främre). Dubbelriktad och multidirektionell instabilitet är mycket vanligare än enkelriktad instabilitet. Specifika patoanatomiska lesioner, såsom en omvänd Bankart-lesion, observeras ofta hos patienter med bakre instabilitet orsakad av trauma. Multidirektionell instabilitet kan ha en uppmuntrande traumatisk händelse, men det beror på redan existerande global kapselslakhet. Glenohumeral instabilitet är en mångfacetterad störning med olika orsaker, grader och riktningar för instabilitet. Konservativ fysioterapihantering rekommenderas som det primära alternativet för behandling. Om konservativ behandling misslyckas efter en 6-månaders kurs kan kirurgi övervägas. För den första månaden ska axeln hållas i relativ extern eller neutral rotation för att slappna av den bakre kapseln och antevert själv. Mellan den första och andra månadens postkirurgi kan passivt och aktivt assisterat rörelseomfång börja på ett skyddat sätt samtidigt som det begränsar ändrörelserna i positioner som maximalt spänner den bakre kapseln. Slinganvändningen kan avbrytas cirka 6 veckor.

mellan 2 och 5 månader kan förstärkning börja med isometri för rotatorkuffen och periscapulära muskler. Full rörelse bör uppnås mellan 2 och 3 månader. Mellan månaderna 5 och 8 kan patienter börja gradvis återgå till tidigare sporter, aktiviteter och arbetsuppgifter men under kontrollerade förhållanden. Full avkastning beror på fullt funktionellt rörelseområde, ingen smärta eller ömhet, god styrka och tillfredsställande klinisk undersökning.. (LOE 1A)

Post-Op sjukgymnastik hantering

beror på:

• kirurgiskt ingrepp
• kirurgens protokoll
• Skademekanism
• samtidiga skador
• vävnadskvalitet
• försämringar noterade vid utvärdering

klinisk bottenlinje

axelinstabilitet kan ha en traumatisk eller atraumatisk orsak. Det finns en hög återfallsfrekvens efter en primär axelförskjutning, vilket är störst hos individer < 20 år gammal. Rehabilitering bör baseras på varje enskild patients fall med hänsyn till typen av operation och kirurgens preferens där kirurgi utförs.

1. Tzannes A, Murrel, GAC. En bedömning av interexaminär tillförlitlighet av test för axelinstabilitet. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2004; 13: 18-23.
2. Rosa JR, Checchia CS, Miyazaki en. Traumatisk främre instabilitet i axeln. Revista Brasileira de Ortopedia. 2017;52(5):513-20.
3. Barrett C. Den kliniska Fysioterapibedömningen av icke-traumatisk Axelinstabilitet. Axel & armbåge. 2015 Jan; 7 (1):60-71.
4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 Guerrero P, Busconi B, DeAngelis N, Powers G. medfödd instabilitet i axelleden: bedömning och behandlingsalternativ. JOSPT. 2009;39(2):124-134.
5. Charousset C, Beauthler V, Bella, Guillin r, Brassart n, Thomazeau H. Kan vi förbättra radiologisk analys av benskador vid kronisk främre axelinstabilitet? Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2010; 96: 88-93.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 cu Acirllar R, Ruiz-ib Acirn MA, cu Acirllar A. Suppl-6, M10: anatomi och biomekanik hos den instabila axeln. Open orthopaedics journal. 2017;11:919.
7. 7.0 7.1 7.2 Hayes K, Callanan M, Walton J. axelinstabilitet: ledning och rehabilitering. JOSPT 2002; 23 (10):497-509.
8. Jaggi A. rehabilitering för axelinstabilitet. Br J Sports Med 2010; 44 (5):333.
9. Yang J, Lin J. Tillförlitlighet av funktionsrelaterade tester hos patienter med axelpatologier. JOSPT. 2006;36: 572-576.
10. Gross M, Disefano M. Anterior release test: ett nytt test för ockult axelinstabilitet. Klinisk Ortopedi och relaterad forskning. 1997;339:105-108.
11. 11.0 11.1 Lo IK, Nonweiler B, Woolfrey M, Litchfield R, Kirkley A. En utvärdering av oro, omlokalisering och överraskningstester för instabilitet i främre axlar. Är J Sport Med.2004; 32: 301-7
12. Tzannes a, Murrel, GAC. En bedömning av interexaminär tillförlitlighet av test för axelinstabilitet. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2004; 13: 18-23.
13. Tzannes A, Murell GAC. Klinisk undersökning av den instabila axeln. Idrottsmedicin 2002; 32: 447-457.
14. Tzannes et al. 2004
15. Tzannes et al. 2002
16. Ian KY, Lo IKY, Nonweiler B, et al. En utvärdering av oro, omlokalisering och överraskningstest för främre axelinstabilitet. American Journal of Sports Medicine 2004; 32: 301-307.
17. Levy AS, Lintner S, Kenter K, et al: intra-och interobserver reproducerbarhet av axelslapphetsundersökningen. American Journal of Sports medicine 1999; 4: 460-463.
18. Ian et al.
19. Tzannes A, Murrel, GAC. En bedömning av interexaminär tillförlitlighet av test för axelinstabilitet. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2004; 13: 18-23.
20. Marx RG, Bombardier C, Wright JG. Vad vet vi om tillförlitligheten och giltigheten av fysiska undersökningstester som används för att undersöka övre extremiteten? Journal of Hand Surgery 1999; 24A: 185-193.
21. Ian et al.
22. Tzannes et al. 2004
23. Liu SH, Henry MH, Nuccion S, et al. Diagnos av glenoid labral tårar. En jämförelse mellan magnetisk resonansavbildning och kliniska undersökningar. American Journal of Sports Medicine 1996; 2: 149-154.
24. Rouleau D, Faber K, MacDermin J. systematisk granskning av patientadministrerade axelfunktionella poäng på instabilitet. J Axel Armbåge Surg. 2010; 19: 1121-1128.
25. Mintken. Vissa faktorer förutsäger framgångsrika kortsiktiga resultat hos Individermed Axelsmärta som får Cervicotoracisk Manipulation: en Enarmsförsök. PTJ 2010; 26-42.
26. WATSON, Lyn, et al. Effekterna av ett konservativt rehabiliteringsprogram för axelns multidirektionella instabilitet. Journal of shoulder and elbow surgery, 2018, 27.1: 104-111.
27. AMAKO, Masatoshi, et al. Återhämtning av Axelrotationsmuskelstyrka efter artroskopisk Bankart reparation. Ortopedisk tidskrift för idrottsmedicin, 2017, 5.9: 2325967117728684.
28. TANNENBAUM, Eric; SEKIYA, Jon K. utvärdering och hantering av posterior axelinstabilitet. Sport Hälsa, 2011, 3.3: 253-263.