fundo
uma enfermeira obstétrica Liga um saco de medicação para a dor destinada a um cateter epidural à linha intravenosa da mãe (IV), resultando numa paragem cardíaca fatal. Os recém-nascidos de uma unidade de cuidados intensivos neonatais recebem heparina de dose completa em vez de rubores de dose baixa, levando a três mortes por hemorragia intracraniana. Um homem idoso sofre uma paragem cardíaca enquanto está hospitalizado, mas quando a equipa do Código Azul chega, eles são incapazes de administrar um choque potencialmente Salvador porque os desfibrilhadores e o próprio desfibrilhador não podem ser fisicamente conectados.os trabalhadores de cuidados de saúde ocupados dependem de equipamento para realizar intervenções de salvação, com o pressuposto subjacente de que a tecnologia melhorará os resultados. Mas como estes exemplos ilustram, a interação entre os trabalhadores, o equipamento e seu ambiente pode realmente aumentar o risco de erros desastrosos. Cada um destes riscos de segurança foi, em última análise, atribuído a um problema relativamente simples, mas negligenciado com o design do equipamento. O saco de anestésico epidural era semelhante em tamanho e forma a Sacos de medicação IV, e, crucialmente, o mesmo cateter poderia acessar ambos os tipos de sacos. Os frascos de heparina de dose completa e profiláctica parecem virtualmente idênticos e ambas as concentrações são por rotina armazenadas em distribuidores automáticos no ponto de atendimento. Existem várias marcas de desfibrilhadores que diferem na aparência física, bem como na funcionalidade; um hospital típico pode ter muitos modelos diferentes espalhados ao redor do edifício, às vezes até mesmo na mesma unidade.a engenharia de fatores humanos é a disciplina que tenta identificar e abordar estas questões. É a disciplina que leva em conta os pontos fortes e limitações humanas na concepção de sistemas interativos que envolvem pessoas, ferramentas e tecnologia, e ambientes de trabalho para garantir a segurança, eficácia e facilidade de uso. Um engenheiro de fatores humanos examina uma atividade particular em termos de suas tarefas componentes, e em seguida avalia as demandas físicas, exigências de habilidade, carga de trabalho mental, dinâmica de equipe, aspectos do ambiente de trabalho (por exemplo, iluminação adequada, ruído limitado, ou outras distrações), e design do dispositivo necessário para completar a tarefa de forma otimizada. Em essência, a engenharia de fatores humanos se concentra em como os sistemas funcionam na prática real, com seres humanos reais—e falíveis—nos controles, e tenta projetar sistemas que otimizam a segurança e minimizam o risco de erro em ambientes complexos.a engenharia de Fatores Humanos tem sido usada há muito tempo para melhorar a segurança em muitas indústrias fora dos cuidados de saúde—tem sido empregada para analisar erros na aviação, automóveis e o acidente da usina nuclear de Three Mile Island. Sua aplicação aos cuidados de saúde é relativamente recente; estudos pioneiros de fatores humanos em anestesia foram parte integrante do redesenho dos equipamentos de anestesia, reduzindo significativamente o risco de lesão ou morte na sala de operações.a própria natureza da engenharia de fatores humanos exclui soluções de” tamanho único”, mas várias ferramentas e técnicas são comumente usadas como abordagens de fatores humanos para lidar com questões de segurança.testes de usabilidade—os engenheiros de fatores humanos testam, tanto quanto possível, novos sistemas e equipamentos em condições reais, a fim de identificar potenciais problemas e consequências não intencionais das novas tecnologias. Um exemplo proeminente da aplicabilidade clínica do teste de usabilidade envolve registros médicos eletrônicos e entrada de ordem computadorizada do provedor (CPOE). Um livro recente discutiu uma grave overdose de medicamentos que ocorreu em parte devido à confusão de exibições no sistema de CPOE da instituição—um exemplo vívido de como a falha em usar os princípios de engenharia de fatores humanos no projeto de interface do usuário pode potencialmente prejudicar os pacientes. Podem ser utilizados cenários clínicos simulados para a realização de testes de usabilidade, como foi realizado num estudo que demonstrou que os sistemas comerciais de CPOE não detectavam geralmente encomendas potencialmente inseguras.o teste de usabilidade também é essencial para a identificação de workarounds—a consequente ultrapassagem de políticas ou procedimentos de segurança por parte dos trabalhadores da linha da frente. Os trabalhos surgem frequentemente por causa de sistemas defeituosos ou mal concebidos que realmente aumentam o tempo necessário para os trabalhadores para completar uma tarefa. Como resultado, o pessoal da linha de frente trabalha em torno do sistema, a fim de fazer o trabalho de forma eficiente. No exemplo obstétrico acima, o hospital havia implementado um sistema de código de barras projetado para evitar erros de administração de medicação. No entanto, o sistema não digitalizou sacos IV. Enfermeiros, portanto, desenvolveram uma solução para situações urgentes, em que eles iriam administrar a medicação IV sem digitalizar o código de barras, e só mais tarde documentar manualmente a sua administração. Este resultado foi considerado um contributo substancial para o erro fatal.
forçar funções-um aspecto de um projeto que impede uma ação indesejada ou indesejável de ser realizada ou permite o seu desempenho apenas se outra ação específica é realizada primeiro. Por exemplo, automóveis são agora projetados de modo que o condutor não pode mudar para trás sem primeiro colocar seu pé sobre o pedal do freio. As funções de forçar não precisam envolver o design do dispositivo. Uma das primeiras funções forçadas identificadas nos cuidados de saúde foi a remoção de potássio concentrado das enfermarias do Hospital Geral. Esta ação ajuda a prevenir a adição inadvertida de potássio concentrado a soluções intravenosas preparadas por enfermeiros nas alas, um erro que tem produzido um número pequeno mas consistente de mortes por muitos anos.padronização-um axioma da engenharia de fatores humanos é que equipamentos e processos devem ser padronizados sempre que possível, a fim de aumentar a confiabilidade, melhorar o fluxo de informação e minimizar as necessidades de treinamento cruzado. Padronizar equipamentos em toda a configuração clínica (como no exemplo do desfibrilador acima) é um exemplo básico, mas processos padronizados estão sendo cada vez mais implementados como medidas de segurança. O alargamento do uso de listas de verificação como meio de garantir que as etapas de segurança são realizadas na ordem correta tem suas raízes nos princípios de engenharia de fatores humanos.esforços de resiliência-dado que é provável que ocorram acontecimentos inesperados, deve ser dada atenção à sua detecção e mitigação antes de se agravarem. Em vez de se concentrar nos esforços de erro e design para excluí-lo, abordagens de resiliência abordam os aspectos dinâmicos da Gestão de risco, explorando como as organizações antecipam e se adaptam às condições em mudança e se recuperam de anomalias do sistema. Baseando-se em insights de organizações de alta confiabilidade, sistemas complexos adaptativos e provedores habilidosos no ponto de atendimento, a resiliência é vista como uma propriedade crítica do sistema, refletindo a capacidade da organização para recuperar em face das pressões contínuas e desafios quando as margens de segurança se tornaram finas.apesar dos exemplos acima, é geralmente aceite que os princípios dos factores humanos são subutilizados na análise dos problemas de segurança e na concepção de soluções potenciais. A lista cada vez maior de consequências não intencionais do CPOE pode, em parte, ser vista como uma falha em projetar adequadamente tais sistemas com fatores humanos em mente.