Bócio nodular tóxico

tem a certeza que o doente tem nódulos tóxicos da tiróide?

sinais e sintomas

os sinais e sintomas de bócio multinodular tóxico (TMNG) ou adenoma tóxico (TA) dependem da Idade do doente. Em doentes com mais de 50 anos, os resultados frequentes são nervosismo, intolerância ao calor, palpitações, insónia, ansiedade, aumento da sudação, perda de peso apesar do aumento do apetite, bócio ou desfiguração do pescoço, fibrilhação auricular, tremor da extremidade fina, fraqueza muscular e intolerância a um colarinho apertado. Em doentes com mais de 70 anos, são mais frequentes taquiarritmias, fibrilhação auricular e anorexia.

Chave achados laboratoriais

Tireotoxicose: Suprimida séricos de hormônio estimulante da tireóide (TSH) e elevação sérica total e livre tri-iodotironina (T3) e o total de tiroxina livre (FT4) níveis
T3 intoxicação: Suprimida séricos de TSH e elevados níveis de T3
Subclínica tireotoxicose (comumente observados em pacientes mais velhos com TMNG): A TSH sérica baixa ou suprimida e os níveis normais totais e livres de T3 e os níveis totais e livres de T4

imagem

ecografia do pescoço revelarão um ou mais nódulos. A cintigrafia confirmará o aumento da captação de radionuclídeos no(s) nódulo (s) concomitante com uma diminuição da captação no tecido extranodular circundante da tiróide.o que mais poderia ter o doente?o diagnóstico diferencial principal é a doença de Graves. Isto deve ser diferenciado do TMNG e TA pela presença de oftalmopatia ou anticorpos bloqueadores do receptor da tiróide (TRAb) e anticorpos anti-peroxidase (TPO), e raramente, mixedema pré-bacteriano. A cintigrafia mostrará uma absorção difusa da tiróide de 123I na doença de Graves. A associação da doença de Graves com nódulos é comum em áreas com deficiência de iodo limite.um nódulo quente na glândula tiroideia de uma Tumba é uma condição rara denominada síndrome de Lenhart Marinho. Os nódulos da tiróide fria, caracterizados pela diminuição da captação cintigráfica, podem estar associados à TMNG ou TA, ou menos frequentemente, à doença de Graves, e podem ser malignos. Câncer diferenciado da tireóide apresentado como um nódulo quente é muito raro.alguns diagnósticos diferenciais são outras causas menos frequentes de tirotoxicose:

tireoidite de Hashimoto

tireoidite Subaguda

tireoidite Indolor

Certos medicamentos (amiodarona, interferon-alfa, lítio)

Struma ovarii

Choriocarcinoma

Durante o primeiro trimestre da gravidez, o séricos de TSH nível é muitas vezes suprimidos devido à alta beta-hCG níveis de ligação para o receptor de TSH. A Beta-hCG estimula a tiróide a sintetizar e segregar um pouco mais de T4 e T3 necessários para abastecer o feto com hormona da tiróide durante o primeiro trimestre.

Key laboratory and imaging tests

concentrações séricas de TSH baixas / suprimidas com níveis séricos elevados de T3 total e livre e T4. No entanto, pode ser encontrada dependente da massa celular Autónoma, toxicose T3 ou tirotoxicose subclínica.presença de nódulos palpáveis ou sonográficos.

aumento da captação de radionuclídeos no(s) nódulo (s) concomitante com diminuição da captação no tecido extranodular circundante da tiróide. Os isótopos mais usados são 99mTc e 123I. Os nódulos são classificados como “frio”, “funcionamento”, ou “quente”, dependendo se mostram diminuição, normal, ou aumento da captação na cintigrafia, respectivamente.considerações especiais: a excreção urinária de iodo pode ser medida em caso de suspeita de excesso de iodo.

ultrassom é o método de imagem de escolha. A tomografia computadorizada (CT) e a imagiologia por ressonância magnética (IRM) não são realizadas rotineiramente.outros testes que podem ser úteis para o diagnóstico: Pode ser necessário um ecocardiograma, electrocardiograma e monitorização do Holter, especialmente em doentes mais velhos, devido ao risco de fibrilhação auricular assintomática.Densitometria Óssea: isto está indicado se o doente tiver uma longa história de tirotoxicose ou outros factores de risco para a osteoporose, tais como em mulheres peri e pós – menopáusicas.

Análise Molecular para mutações TSH-R na linha germinal: uma mutação no gene que codifica o receptor TSH pode causar hipertiroidismo esporádico ou familiar não-auto-imune. Estes testes podem ser obtidos em doentes com hipertiroidismo não auto-imune recidivante e/ou familiar. Eles oferecem a possibilidade de triagem familiar, diagnóstico pré-clínico, tratamento ablativo e aconselhamento genético.tratamento e tratamento da doença quem deve ser tratado?

Todos os doentes com tirotoxicose evidente.os doentes com tirotoxicose subclínica e um nódulo da tiróide quente solitário devem ser tratados, uma vez que a maioria dos nódulos quentes com hipertiroidismo subclínico progride para hipertiroidismo evidente.

fármacos anti-tiroideia (ATDs)

estes são o tratamento de primeira linha em todos os doentes com tirotoxicose evidente. Um ATD pode ser administrado geralmente em combinação com fármacos bloqueadores beta (de preferência propranolol não selectivos). A dose inicial é de 30 mg/dia de metimazol (MMI) uma vez por dia ou de 300 mg / dia de propiltiouracilo (PTU) dividida em doses de 8 em 8 horas. Alternativamente ou adicionalmente, podem ser utilizados fármacos beta-bloqueantes. Doses mais elevadas de ATDs estão associadas a efeitos adversos mais frequentes (3% a 12%).a terapêutica anti-tiroideia de longo prazo não está normalmente indicada, com excepção de circunstâncias especiais em que os benefícios e riscos da terapêutica ATD de longo prazo são avaliados em relação ao risco muito baixo de tratamento definitivo. Os doentes idosos com CO-morbilidade significativa concomitante podem ser adequados para a terapêutica ATD a longo prazo e, caso sejam realizados, devem ser monitorizados de 3 em 3 meses.existem duas opções de tratamento definitivas disponíveis para TMNG e TA: cirurgia da tiróide e tratamento com Radio-iodo.a extensão da cirurgia da tiróide é determinada por ecografia pré-operatória e por exame morfológico intra-operatório. Para pacientes com TA, hemitiroidectomia é geralmente adequada. Para doentes com TMNG, está indicada tiroidectomia quase total ou total.as vantagens da cirurgia (remoção de todo o tecido nodular, resolução rápida e permanente de tirotoxicose e diagnóstico histológico confirmado) devem ser avaliadas em função do risco de anestesia, hospitalização e outros riscos de cirurgia da tiróide . A incidência de hipotiroidismo pós-operatório também depende da extensão da ressecção da tiróide. Com grandes bóias (>80 a 100 gramas) e particularmente se houver suspeita de malignidade, a cirurgia da tiróide é o tratamento escolhido.como devo preparar o meu doente para a cirurgia?os doentes devem ser tratados com ATD (de preferência metimazol) para atingir o eutiroidismo antes da cirurgia. O metimazol deve ser interrompido no momento da cirurgia. Os bloqueadores Beta devem ser interrompidos lentamente após a cirurgia.qual é o cuidado pós-operatório recomendado?o cálcio sérico deve ser determinado para monitorização do potencial hipoparatiroidismo, podendo ser administrada substituição por cálcio oral e calcitriol, se necessário. Isto geralmente não é necessário após uma hemitiroidectomia.avalie o doente para a disfunção do nervo laríngeo.a substituição da hormona tiroideia deve ser iniciada após tiroidectomias quase totais ou totais. Em doentes submetidos a hemitiroidectomia, a TSH sérica e a T4 livre devem ser verificadas 8 a 12 semanas após a cirurgia e a substituição da hormona tiroideia deve ser iniciada apenas se necessário. Nos doentes que iniciam a terapêutica de substituição da hormona tiroideia, devem ser obtidas medições da TSH sérica de alguns meses até à sua estabilização e, posteriormente, uma ou duas vezes por ano.

A terapêutica com Radio-iodo

131I é amplamente utilizada no tratamento do TNMG e TA. É altamente eficaz erradicar a tirotoxicose e reduzir o tamanho do bócio nodular. Foi referido que a taxa de sucesso da terapêutica com 131I administrada individualmente variou entre 85-100% na TA e até 90% na TMNG. Pode prever-se uma redução média do volume da tiróide e/ou do nódulo de ~40%. As vantagens da Radio-iodo são a sua simplicidade e, em muitos países, a sua aplicabilidade baseada no ambulatório.

As desvantagens incluem o tempo para atingir o eutiroidismo (6 semanas a>3 meses), durante o qual a terapêutica anti-tiroideia tem de ser continuada e a função da tiróide monitorizada a intervalos de 3-6 semanas, e a elevada incidência de hipotiroidismo após o tratamento. O tratamento com Radio-iodo está contra-indicado durante a gravidez, e a contracepção é defendida durante pelo menos 6 meses após a terapêutica com 131I. Deve ser administrada radiação suficiente numa dose única. É obrigatório um acompanhamento a longo prazo para a monitorização do hipotiroidismo.como preparo o meu paciente para a ablação de 131I?a utilização de beta-bloqueadores (para prevenir taquiarritmia após o tratamento) e metimazol deve ser considerada em doentes com mais de 60 anos e em doentes com doença cardiovascular ou hipertiroidismo grave. O Beta-bloqueio por si só pode ser suficiente para pacientes jovens e de meia-idade.qual é o seguimento necessário após a ablação de 131I?os níveis séricos de T4, T3 e TSH livres devem ser verificados 1-2 meses após a terapêutica com Radio-iodo. Estes devem ser repetidos de 2 em 2 meses até serem estáveis e, posteriormente, anualmente.

Outros tratamentos

Para alguns pacientes com tóxicos nódulos da tireoide que não são adequados para a cirurgia ou radioiodine terapia, existem novas abordagens promissoras, especialmente procedimentos minimamente invasivos:

injeção Percutânea de etanol – Este é um relativamente raro técnica na qual estéril 95% de etanol é injetado no nódulo tóxico sob orientação ultra-som. Foi observada uma redução significativa nos nódulos <30 ml antes do tratamento. As vantagens incluem o seu baixo custo, a segurança durante a gravidez e a rara ocorrência de hipotiroidismo. As principais desvantagens são a potencial necessidade de injecções múltiplas e potenciais efeitos secundários, incluindo hematoma, dor, febre transitória e disfonia transitória.ablação por laser percutânea-trata-se de uma nova modalidade de tratamento feita sob orientação ultrassom, na qual os nódulos tóxicos são ablados termicamente. Uma possível infiltração linfocítica pode ocorrer após a ablação e o crescimento pode ocorrer. É um procedimento minimamente invasivo, e mais estudos são necessários antes de ser aceito como um tratamento alternativo.ablação térmica por radiofrequência percutânea-trata-se também de uma modalidade de tratamento feita sob orientação ultrassom, na qual os nódulos tóxicos são termicamente ablados com uma variável de tempo de exposição entre 5 e 7 minutos, atingindo uma variável de temperatura máxima entre 101 e 105°C. No entanto, a diferença entre a ablação térmica de radiofrequência e a ablação a laser é que a última pode exigir mais de uma sessão e/ou a inserção de múltiplas fibras ópticas para o tratamento de nódulos grandes. A eficácia da ablação térmica de radiofrequência parece ser ligeiramente superior à ablação a laser, e os efeitos adversos um pouco menos.como devo decidir entre as possíveis opções definitivas de tratamento?preferido nos idosos; doentes com co-morbilidades significativas; doentes com cirurgia prévia ou cicatrizes na parte anterior do pescoço; pacientes com uma pequena bócio; e aqueles com falta de acesso a um elevado nível de volume da tireóide cirurgião

Contra-indicado na gravidez; lactação; a coexistência de câncer de tireóide; os pacientes não consegue cumprir com radiação diretrizes de segurança; e as mulheres que planeiam uma gravidez dentro de 4 a 6 meses de tratamento

cirurgia de Tireóide

Preferencial em pacientes com sinais e sintomas de anterior compressão do pescoço; pacientes com coexistindo os nódulos da tireoide, em que há um risco de malignidade; pacientes com hiperparatiroidismo; doentes com um grande bócio (>80 gramas) ou doentes com extensão retroesternal ou subesternal; e doentes que necessitam de correcção rápida do estado da hipertiroideia.
contra-indicado em doentes em que existam riscos cirúrgicos significativos

quando devo mudar a minha escolha de tratamento?deve ser considerada a cirurgia da tiróide em doentes com hipertiroidismo grave ou refractário. Em doentes com hipertiroidismo ligeiro após a administração de 131I, pode considerar-se a utilização de metimazol até se atingir o efeito total da Radio-iodo.a necessidade de terapêutica adicional com Radio-iodo é de aproximadamente 20% em doentes com bócio multinodular tóxico. No entanto, o risco de hipotiroidismo é de 3% após 1 ano e de 64% após 24 anos, dependendo da modalidade de tratamento e do grau de supressão da TSH na altura da administração de radio-iodo, particularmente em doentes com menos de 50 anos de idade.qual é a prova?/References

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