discuție
chirurgii sunt prea familiarizați cu consecințele potențial devastatoare ale unei scurgeri anastomotice. Pacienții dezvoltă clasic dureri abdominale agonizante, tahicardie, febră mare și un abdomen rigid, adesea însoțit de instabilitate hemodinamică. În aceste cazuri, este necesară, în general, revenirea urgentă în sala de operație pentru spălarea peritoneală și devierea fecală; șederile prelungite în unitatea de terapie intensivă și moartea nu sunt neobișnuite. Rata mortalității pentru o scurgere anastomotică în literatură este de obicei între 10% și 15%.8-11 mai mult, scurgerea anastomotică a fost asociată cu o recurență locală crescută și o supraviețuire diminuată după intervenția chirurgicală a cancerului colorectal.12,13
cu toate acestea, un număr mare de pacienți care au descoperit în cele din urmă o scurgere anastomotică dezvoltă o prezentare mai insidioasă, adesea cu febră de grad scăzut, ileus prelungit sau eșec de a prospera.14 la acești pacienți, stabilirea diagnosticului poate fi mult mai dificilă, deoarece evoluția clinică este adesea similară cu alte complicații infecțioase postoperatorii. Imagistica radiologică este de obicei necesară; chiar și atunci, diagnosticul poate fi evaziv sau cel puțin incert.
considerăm că acest din urmă grup de pacienți scapă adesea de detectare atunci când se efectuează analize retrospective, subestimând astfel incidența reală a scurgerilor anastomotice după anastomoza intestinală. Acești pacienți sunt adesea externați din spital fără diagnosticul corect în mediul actual de izolare a costurilor, deoarece simptomele lor nespecifice (adică apetitul slab, eșecul de a prospera) nu sunt suficiente pentru a „justifica” spitalizarea continuă (adică „se va descurca mai bine acasă”). Patruzeci și două la sută dintre pacienții din această serie cu o scurgere au fost trimiși acasă de la spital; este posibil să nu fi fost identificați dintr-un audit retrospectiv tradițional, deoarece majoritatea studiilor folosesc externarea din spital ca obiectiv final al studiului.
distingerea unei „scurgeri anastomotice” de un abces postoperator, în special retrospectiv, poate fi foarte dificilă. Cu excepția cazului în care se efectuează o revizuire concomitentă a pacienților clasificați ca având un abces postoperator, unele scurgeri vor fi ratate. În multe cazuri, în Baza noastră de date, am putut arăta că un abces postoperator a fost cauzat de o mică scurgere anastomotică.
deși literatura este plină de studii care specifică o rată de scurgere anastomotică, rareori este posibil să știm ce constituie o „scurgere.”Bruce și colab au efectuat o revizuire sistematică a studiilor care măsoară incidența scurgerilor anastomotice după intervenția chirurgicală gastrointestinală; în cele 97 de studii revizuite, au existat un total de 56 de definiții separate ale scurgerii anastomotice.15 o scurgere poate fi definită prin necesitatea reoperării, a constatărilor clinice sau a criteriilor radiologice, făcând comparațiile între studii dificile sau imposibile. Mai mult, există de obicei o” întrerupere ” la 30 de zile postoperator și/sau externare în spital pentru diagnostic, care nu va reuși să surprindă multe scurgeri, așa cum arată clar studiul nostru.
credem că baza noastră de date prospectivă mare, menținută de un medic asistent independent, cu o revizuire concomitentă de către un panou chirurgical, oferă o reprezentare mult mai exactă a incidenței reale și prezentarea unei scurgeri anastomotice. În comparație cu alte serii, am inclus probabil un număr de pacienți cu scurgeri mici conținute, care tind să se prezinte mai târziu în cursul clinic și pot fi adesea tratați fără deviere fecală.16 rata noastră scăzută a mortalității (5.7%) reprezintă probabil o reprezentare mult mai mare a scurgerilor mici, deși îmbunătățirile în îngrijirea critică ar fi putut, de asemenea, să joace un rol.
scanarea CT pare a fi mult mai utilă decât clisma de contrast în diagnosticul radiologic al unei scurgeri. Clismele de Contrast nu au reușit să identifice scurgerea 60% din timp. Cu toate acestea, în cele 2 cazuri în care scanarea CT a fost negativă și a fost suspectată o scurgere, clisma de contrast a diagnosticat cu succes scurgerea sugerând o natură complementară a acestor teste de diagnostic. Deși numerele sunt mici, scanarea CT pare a fi procedura radiologică de alegere pentru a diagnostica o scurgere anastomotică după intervenția chirurgicală intestinală atunci când constatările clinice sunt insuficiente.
deși rata noastră de scurgere (2,7%) se compară favorabil cu literatura publicată, am fost surprinși și deranjați de rata izbitor de mare de scurgere anastomotică după anastomoza ileorectală. Chiar dacă numărul total de pacienți din acest subgrup a fost relativ mic (30), creșterea a fost foarte semnificativă. Toate cele 7 scurgeri au apărut la pacienții care au avut o anastomoză construită cu un capsator circular folosind tehnica cu capsare dublă; 5 dintre pacienți au avut colectomie subtotală pentru neoplasme multiple sincrone și 2 pentru boala Crohn. Motivul performanței noastre slabe în acest subgrup este incert, deși colectomia subtotală a fost asociată anterior cu o rată crescută de scurgere.17 ne întrebăm dacă ileonul terminal la unii pacienți poate fi prea îngust și/sau cu pereți subțiri pentru plasarea atraumatică a nicovalei capsatorului circular și intenționăm să schimbăm tehnica anastomotică în acest subgrup.
am fost, de asemenea, impresionați de similitudinea marcată a ratelor de scurgere între celelalte locații, care au variat de la 0,9% la 3,5%. Rate mai mari de scurgere sunt de obicei raportate pentru anastomoze pelvine scăzute sau anastomoze la canalul anal.18-23 ratele de scurgere pentru anastomoza colorectală și coloanală au fost de 2,5% și, respectiv, 0% în această serie. Cu toate acestea, este important de menționat că pacienții care au avut o stomă de deviere proximală au fost excluși din analiză în această serie. Cu toate acestea, rezultatele noastre sugerează că se poate obține o rată scăzută de scurgere la pacienții selectați corespunzător.deși credem că baza noastră de date și metodologia oferă avantaje importante față de studiile anterioare privind o scurgere anastomotică, totuși am fi putut pierde un număr mic de scurgeri. Pacienții care dezvoltă o scurgere anastomotică tratați la o altă instituție ar fi putut scăpa de detectarea noastră. Cu toate acestea, Universitatea din Vermont/Fletcher Allen Healthcare este singurul spital de îngrijire terțiară care deservește o zonă geografică extinsă; pare puțin probabil ca aceste complicații să fi fost tratate la spitalele comunitare periferice. Mai mult, deoarece baza noastră de date a inclus urmărirea în ambulatoriu, am avut o oportunitate suplimentară de a surprinde complicațiile tratate în alte setări. Un alt factor de confuzie este diferențierea între abcesele postoperatorii „simple” și o scurgere anastomotică în cazurile selectate. Deși am încercat să folosim Criterii clinice și radiologice riguroase, există unele cazuri în care distincția nu poate fi făcută cu certitudine absolută.