vita
a sebészek túlságosan ismerik az anasztomotikus szivárgás potenciálisan pusztító következményeit. A betegek klasszikusan fájdalmas hasi fájdalmat, tachycardiát, magas lázat, merev hasat fejlesztenek ki, gyakran hemodinamikai instabilitással. Ezekben az esetekben általában sürgős visszatérésre van szükség a műtőbe a peritoneális kimosódás és a széklet elterelése céljából; az intenzív osztályon való tartós tartózkodás és a halál nem ritka. Az anasztomotikus szivárgás halálozási aránya a szakirodalomban általában a 10-15% – os tartományban van.8-11 ezenkívül az anasztomotikus szivárgás fokozott helyi kiújulással és a colorectalis rákműtét utáni túlélés csökkenésével járt.12,13
azonban a betegek nagy száma végül kiderült, hogy anasztomotikus szivárgás alakul ki egy alattomos bemutatása, gyakran alacsony fokú láz, elhúzódó ileus, vagy nem boldogulni.14 ezekben a betegekben a diagnózis felállítása sokkal nehezebb lehet, mivel a klinikai folyamat gyakran hasonlít más posztoperatív fertőző szövődményekhez. Radiológiai képalkotásra általában szükség van; még akkor is, a diagnózis megfoghatatlan vagy legalábbis bizonytalan lehet.
úgy gondoljuk, hogy ez utóbbi betegcsoport gyakran elkerüli a kimutatást retrospektív elemzések elvégzésekor, ezáltal nagymértékben alábecsülve az anasztomotikus szivárgás valódi előfordulását a bél anasztomózis után. Ezek a betegek gyakran a kórházból, anélkül, hogy a megfelelő diagnózis a jelen környezetben a költség elhatárolás, mint a nem-specifikus tünetek (ie, rossz étvágy, elégtelensége) nem elég, hogy “igazolja” folyamatos kórházi (azaz, hogy “jobb otthon”). Ebben a sorozatban szivárgó betegek negyvenkét százalékát hazaküldték a kórházból; lehet, hogy nem azonosították őket egy hagyományos retrospektív ellenőrzésből, mivel a legtöbb tanulmány a kórházi mentesítést tanulmány végpontjaként használja.
az “anasztomotikus szivárgás” megkülönböztetése a posztoperatív tályogtól, különösen retrospektív módon, nagyon nehéz lehet. Hacsak a posztoperatív tályognak minősülő betegek egyidejű felülvizsgálatát nem végzik el, néhány szivárgás hiányozni fog. Sok esetben adatbázisunkban meg tudtuk mutatni, hogy a posztoperatív tályogot egy kis anasztomotikus szivárgás okozta.
bár a szakirodalom tele van olyan tanulmányokkal, amelyek meghatározzák az anasztomotikus szivárgás mértékét, ritkán lehet tudni, hogy mi minősül “szivárgásnak”.”Bruce et al rendszeres felülvizsgálatot végzett az anasztomotikus szivárgások előfordulásának mérésére a gyomor-bélrendszeri műtét után; az áttekintett 97 vizsgálatban az anasztomotikus szivárgás összesen 56 különálló definíciója volt.15 a szivárgást az újbóli vizsgálat, a klinikai eredmények vagy a radiológiai kritériumok szükségessége határozhatja meg, ami megnehezíti vagy lehetetlenné teszi a vizsgálatok közötti összehasonlítást. Továbbá, általában 30 nappal a műtét után “levágják” a diagnózist és/vagy a kórházi mentesítést, ami nem fog sok szivárgást elfogni, amint azt a tanulmányunk világosan mutatja.
azt gondoljuk, hogy a nagy leendő adatbázis által fenntartott független, szakképzett nővér egyidejű felülvizsgálat által sebészeti panel, amely sokkal pontosabb, ábrázolása a valódi gyakoriságát, valamint bemutatása anastomotic szivárgás. A többi sorozathoz képest valószínűleg számos olyan beteget vontunk be, akiknek kis szivárgása van, amelyek hajlamosak később megjelenni a klinikai folyamatban, és gyakran székletelterelés nélkül kezelhetők.16 alacsony halálozási arányunk (5.7%) valószínűleg a kis szivárgások sokkal nagyobb reprezentációját képviseli, bár a kritikus ellátás javulása is szerepet játszhatott.
a CT-vizsgálat sokkal hasznosabbnak tűnik, mint a kontraszt beöntés a szivárgás radiológiai diagnózisában. Kontraszt beöntés nem sikerült azonosítani a szivárgás 60% az idő. Azonban abban a 2 esetben, amikor a CT-vizsgálat negatív volt, és szivárgást gyanítottak, a kontraszt beöntés sikeresen diagnosztizálta a szivárgást, ami arra utal, hogy ezek a diagnosztikai tesztek ingyenes jellegűek. Bár a számok kicsiek, a CT-vizsgálat úgy tűnik, hogy a választott radiológiai eljárás az anasztomotikus szivárgás diagnosztizálására a bélműtét után, amikor a klinikai eredmények önmagukban nem elegendőek.
bár a szivárgási arányunk (2,7%) kedvezően hasonlít a közzétett szakirodalomhoz, meglepődtünk és zavartunk az ileorectalis anasztomózis után feltűnően magasabb anasztomotikus szivárgás miatt. Annak ellenére, hogy a betegek száma ebben az alcsoportban viszonylag kicsi volt (30), a növekedés nagyon jelentős volt. Mind a 7 szivárgás történt a betegek, akik egy anasztomózis épített egy kör alakú tűzőgép segítségével a dupla tűzés technika; 5 beteg volt részösszeg colectomia több szinkron daganatok, valamint a 2. a crohn-betegség. A gyenge teljesítményünk oka ebben az alcsoportban bizonytalan, bár a részösszeg colectomia korábban a megnövekedett szivárgási arányhoz kapcsolódott.17 azon tűnődünk, hogy egyes betegeknél a terminális ileum túl keskeny és / vagy vékony falú lehet-e a kör alakú tűzőgép üllőjének atraumatikus elhelyezéséhez, és tervezi-e megváltoztatni anasztomotikus technikánkat ebben az alcsoportban.
minket is lenyűgözött a szivárgási arányok jelentős hasonlósága a többi helyszínen, amelyek 0, 9% – tól 3, 5% – ig terjedtek. A nagyobb szivárgási arányokat általában alacsony medencei anasztomózisok vagy anasztomózisok esetén jelentik az anális csatornába.18-23 ebben a sorozatban a colorectalis és a coloanal anastomosis szivárgási aránya 2,5%, illetve 0% volt. Fontos azonban megjegyezni, hogy a proximális eltérítő sztómával rendelkező betegeket kizárták az elemzésből ebben a sorozatban. Ennek ellenére eredményeink azt sugallják, hogy a megfelelően kiválasztott betegeknél alacsony szivárgási sebesség érhető el.
bár úgy gondoljuk, hogy adatbázisunk és módszertanunk fontos előnyöket kínál az anasztomotikus szivárgást vizsgáló korábbi tanulmányokhoz képest, még mindig kis számú szivárgást hagyhattunk ki. Azok a betegek, akik egy másik intézményben kezelt anasztomotikus szivárgást fejlesztenek ki, elkerülhették az észlelésünket. A Vermonti Egyetem / Fletcher Allen Healthcare azonban az egyetlen tercier care kórház, amely nagy földrajzi területet szolgál fel; valószínűtlennek tűnik, hogy ezeket a szövődményeket külső közösségi kórházakban kezelték. Továbbá, mivel adatbázisunk magában foglalta a járóbeteg-nyomon követést, további lehetőségünk volt arra, hogy más beállításokban kezelt szövődményeket rögzítsünk. Egy másik zavaró tényező az “egyszerű” posztoperatív tályogok és az anasztomotikus szivárgás megkülönböztetése bizonyos esetekben. Bár megpróbáltunk szigorú klinikai és radiológiai kritériumokat alkalmazni, vannak olyan esetek, amikor a különbséget nem lehet teljes bizonyossággal megtenni.