DISCUSSION
Les chirurgiens connaissent trop bien les conséquences potentiellement dévastatrices d’une fuite anastomotique. Les patients développent classiquement des douleurs abdominales angoissantes, une tachycardie, des fièvres élevées et un abdomen rigide, souvent accompagné d’une instabilité hémodynamique. Dans ces cas, un retour urgent en salle d’opération pour un lavage péritonéal et une dérivation fécale est généralement nécessaire; des séjours prolongés dans l’unité de soins intensifs et la mort ne sont pas rares. Le taux de mortalité pour une fuite anastomotique dans la littérature est généralement de l’ordre de 10% à 15%.8-11 De plus, une fuite anastomotique a été associée à une récidive locale accrue et à une diminution de la survie après une chirurgie du cancer colorectal.12,13
Cependant, un grand nombre de patients ayant finalement une fuite anastomotique développent une présentation plus insidieuse, souvent avec une fièvre de bas grade, un iléus prolongé ou une incapacité à prospérer.14 Chez ces patients, le diagnostic peut être beaucoup plus difficile car l’évolution clinique est souvent similaire à d’autres complications infectieuses postopératoires. L’imagerie radiologique est généralement nécessaire; même dans ce cas, le diagnostic peut être insaisissable ou du moins incertain.
Nous pensons que ce dernier groupe de patients échappe souvent à la détection lors d’analyses rétrospectives, sous-estimant ainsi grossièrement l’incidence réelle des fuites anastomotiques après anastomose intestinale. Ces patients sortent souvent de l’hôpital sans diagnostic correct dans l’environnement actuel de maîtrise des coûts, car leurs symptômes non spécifiques (manque d’appétit, incapacité à prospérer) ne suffisent pas à « justifier” la poursuite de l’hospitalisation (c’est-à-dire « il fera mieux à la maison”). Quarante-deux pour cent des patients de cette série présentant une fuite avaient été renvoyés de l’hôpital; ils n’ont peut-être pas été identifiés à partir d’un audit rétrospectif traditionnel, car la plupart des études utilisent la sortie de l’hôpital comme critère d’évaluation.
Distinguer une ”fuite anastomotique » d’un abcès postopératoire, surtout rétrospectivement, peut être très difficile. À moins d’un examen concomitant des patients classés comme ayant un abcès postopératoire, certaines fuites seront manquées. Dans de nombreux cas dans notre base de données, nous avons pu montrer qu’un abcès postopératoire était causé par une petite fuite anastomotique.
Bien que la littérature regorge d’études spécifiant un taux de fuite anastomotique, il est rarement possible de savoir ce qui constitue une « fuite. »Bruce et al ont effectué une revue systématique des études mesurant l’incidence des fuites anastomotiques après une chirurgie gastro-intestinale; dans les 97 études examinées, il y avait un total de 56 définitions distinctes de fuites anastomotiques.15 Une fuite peut être définie par la nécessité d’une réopération, des résultats cliniques ou des critères radiologiques, ce qui rend les comparaisons entre les études difficiles ou impossibles. De plus, il y a généralement une « coupure” à 30 jours après l’opération et / ou la sortie de l’hôpital pour le diagnostic, ce qui ne permettra pas de capturer de nombreuses fuites, comme le montre clairement notre étude.
Nous pensons que notre vaste base de données prospectives, tenue à jour par une infirmière praticienne indépendante avec un examen concomitant par un panel chirurgical, fournit une représentation beaucoup plus précise de l’incidence réelle et de la présentation d’une fuite anastomotique. Par rapport à d’autres séries, nous avons probablement inclus un certain nombre de patients présentant de petites fuites contenues, qui ont tendance à se présenter plus tard dans l’évolution clinique et peuvent souvent être traitées sans dérivation fécale.16 Notre faible taux de mortalité (5.7%) représente probablement une représentation beaucoup plus élevée des petites fuites, bien que des améliorations dans les soins intensifs puissent également avoir joué un rôle.
La tomodensitométrie semble être beaucoup plus utile que le lavement de contraste dans le diagnostic radiologique d’une fuite. Les lavements de contraste n’ont pas permis d’identifier la fuite 60% du temps. Cependant, dans les 2 cas où le scanner était négatif et où une fuite était suspectée, le lavement de contraste a réussi à diagnostiquer la fuite, suggérant un caractère complémentaire de ces tests diagnostiques. Bien que les chiffres soient faibles, la tomodensitométrie semble être la procédure radiologique de choix pour diagnostiquer une fuite anastomotique après une chirurgie intestinale lorsque les résultats cliniques seuls sont insuffisants.
Bien que notre taux de fuite (2,7%) se compare favorablement à la littérature publiée, nous avons été surpris et perturbés par le taux de fuite anastomotique étonnamment plus élevé après une anastomose iléorectale. Même si le nombre total de patients dans ce sous-groupe était relativement faible (30), l’augmentation était très significative. Les 7 fuites se sont produites chez des patients qui avaient une anastomose construite avec une agrafeuse circulaire en utilisant la technique à double agrafage; 5 des patients ont subi une colectomie sous-totale pour des néoplasmes synchrones multiples et 2 pour la maladie de Crohn. La raison de notre mauvaise performance dans ce sous-groupe est incertaine, bien que la colectomie sous-totale ait déjà été associée à un taux de fuite accru.17 Nous nous demandons si l’iléon terminal chez certains patients peut être trop étroit et / ou à paroi mince pour le placement atraumatique de l’enclume de l’agrafeuse circulaire et prévoyons de changer notre technique anastomotique dans ce sous-groupe.
Nous avons également été impressionnés par la similitude marquée des taux de fuite entre les autres sites, qui variaient de 0,9% à 3,5%. Des taux de fuite plus élevés sont généralement rapportés pour de faibles anastomoses pelviennes ou des anastomoses au canal anal.18-23 Les taux de fuite pour l’anastomose colorectale et coloanale étaient de 2,5 % et 0 %, respectivement, dans cette série. Cependant, il est important de noter que les patients atteints d’une stomie déviante proximale ont été exclus de l’analyse dans cette série. Néanmoins, nos résultats suggèrent qu’un faible taux de fuite peut être atteint chez des patients correctement sélectionnés.
Bien que nous pensions que notre base de données et notre méthodologie offrent des avantages importants par rapport aux études précédentes portant sur une fuite anastomotique, nous aurions tout de même pu manquer un petit nombre de fuites. Les patients qui développent une fuite anastomotique traités dans un autre établissement peuvent avoir échappé à notre détection. Cependant, l’Université du Vermont / Fletcher Allen Healthcare est le seul hôpital de soins tertiaires desservant une grande zone géographique; il semble peu probable que ces complications aient été traitées dans des hôpitaux communautaires périphériques. De plus, comme notre base de données comprenait un suivi ambulatoire, nous avions une occasion supplémentaire de saisir les complications traitées dans d’autres contextes. Un autre facteur de confusion est la différenciation entre les abcès postopératoires « simples » et une fuite anastomotique dans certains cas. Bien que nous ayons essayé d’utiliser des critères cliniques et radiologiques rigoureux, il existe certains cas dans lesquels la distinction ne peut être faite avec une certitude absolue.