discussão
os cirurgiões estão muito familiarizados com as consequências potencialmente devastadoras de uma fuga anastomótica. Pacientes classicamente desenvolvem dor abdominal agonizante, taquicardia, febres altas, e um abdômen rígido, muitas vezes acompanhado por instabilidade hemodinâmica. Nestes casos, é geralmente necessário um regresso urgente à sala de cirurgia para lavagem peritoneal e desvio fecal; as estadias prolongadas na unidade de cuidados intensivos e a morte não são raras. A taxa de mortalidade de um vazamento anastomótico na literatura tipicamente está na faixa de 10% a 15%.8-11 além disso, a fuga anastomótica tem sido associada com o aumento da recorrência local e diminuição da sobrevivência após cirurgia do cancro colorectal.12,13
no entanto, um grande número de pacientes finalmente descobriu ter um vazamento anastomótico desenvolver uma apresentação mais insidiosa, muitas vezes com febre baixa, íleo prolongado, ou falha em prosperar.Nestes pacientes, fazer o diagnóstico pode ser muito mais difícil, pois o curso clínico é muitas vezes semelhante a outras complicações infecciosas pós-operatórias. A imagiologia radiológica é geralmente necessária; mesmo assim, o diagnóstico pode ser esquivo ou, pelo menos, incerto.
pensamos que este último grupo de doentes escapa frequentemente à detecção quando são realizadas análises retrospectivas, subestimando assim grosseiramente a verdadeira incidência de fugas anastomóticas após anastomose intestinal. Estes pacientes são muitas vezes liberados do hospital sem o diagnóstico correto no ambiente atual de contenção de custos como seus sintomas não específicos (ou seja, falta de apetite, falta de sucesso) não são suficientes para “justificar” hospitalização continuada (ou seja, “ele vai fazer melhor em casa”). Quarenta e dois por cento dos pacientes desta série com um vazamento foram enviados para casa a partir do hospital; eles podem não ter sido identificados a partir de uma auditoria retrospectiva tradicional, como a maioria dos estudos usam a alta hospitalar como um endpoint do estudo.distinguir um “vazamento anastomótico” de um abcesso pós-operatório, especialmente retrospectivamente, pode ser muito difícil. A menos que seja realizada uma revisão concomitante de doentes classificados como tendo um abcesso pós-operatório, algumas fugas serão omitidas. Em muitos casos na nossa base de dados, pudemos mostrar que um abcesso pós-operatório foi causado por uma pequena fuga anastomótica.embora a literatura esteja repleta de estudos que especificam uma taxa de vazamento anastomótico, raramente é possível saber o que constitui uma “fuga”. Bruce et al realizou uma revisão sistemática de estudos medindo a incidência de vazamentos anastomóticos após cirurgia gastrointestinal; nos 97 estudos revisados, houve um total de 56 definições separadas de vazamento anastomótico.Uma fuga pode ser definida pela necessidade de reabertura, achados clínicos ou critérios radiológicos, tornando as comparações entre estudos difíceis ou impossíveis. Além disso, há tipicamente um “corte” em 30 dias pós-operatório e/ou alta hospitalar para diagnóstico, que não vai conseguir capturar muitas vazamentos, como o nosso estudo claramente mostra.pensamos que a nossa grande base de dados prospectiva, mantida por um enfermeiro independente com revisão concomitante por um painel cirúrgico, fornece uma representação muito mais precisa da verdadeira incidência e apresentação de uma fuga anastomótica. Em comparação com outras séries, provavelmente incluímos um número de pacientes com pequenas vazamentos contidos, que tendem a apresentar-se mais tarde no curso clínico e muitas vezes podem ser tratados sem desvio fecal.16 a nossa baixa taxa de mortalidade (5.7%) provavelmente representa uma representação muito mais elevada de pequenas fugas, embora melhorias nos cuidados críticos possam também ter desempenhado um papel.a varredura CT parece ser muito mais útil do que o enema de contraste no diagnóstico radiológico de uma fuga. Enemas de contraste não conseguiram identificar a fuga 60% do tempo. No entanto, nos 2 casos em que a tomografia computadorizada foi negativa e uma fuga foi suspeita, o enema de contraste diagnosticou com sucesso a fuga sugerindo uma natureza complementar destes testes diagnósticos. Embora os números sejam pequenos, a tomografia computadorizada parece ser o procedimento radiológico de escolha para diagnosticar uma fuga anastomótica após cirurgia intestinal quando os achados clínicos por si só são insuficientes.embora a nossa taxa de vazamento (2,7%) se compare favoravelmente à literatura publicada, ficámos surpreendidos e perturbados com a taxa de vazamento anastomótico mais elevada após a anastomose ileorectal. Embora o número total de pacientes neste subgrupo fosse relativamente pequeno (30), o aumento foi muito significativo. Todos os 7 vazamentos ocorreram em pacientes que tiveram uma anastomose construída com um agrafador circular usando a técnica de dois agrafos; 5 dos pacientes tiveram colectomia subtotal para múltiplas neoplasias síncronas e 2 para a doença de Crohn. A razão para o nosso fraco desempenho neste subgrupo é incerta, embora a colectomia subtotal tenha sido anteriormente associada a um aumento da taxa de vazamento.17 Nós nos perguntamos se o íleo terminal em alguns pacientes pode ser muito estreito e/ou fino emparedado para a colocação atraumática da Bigorna do agrafador circular e planeja mudar nossa técnica anastomótica neste subgrupo.
também ficámos impressionados com a acentuada semelhança nas taxas de fugas entre os outros locais, que variaram entre 0,9% e 3,5%. Taxas de vazamento mais elevadas são tipicamente relatadas para anastomoses pélvicas baixas ou anastomoses para o canal anal.18-23 as taxas de vazamento para a anastomose colorectal e coloanal foram de 2,5% e 0%, respectivamente, nesta série. No entanto, é importante notar que os doentes que tiveram um estoma de desvio proximal foram excluídos da análise nesta série. No entanto, nossos resultados sugerem que uma baixa taxa de vazamento pode ser alcançada em pacientes devidamente selecionados.embora pensemos que a nossa base de dados e metodologia oferecem vantagens importantes em relação a estudos anteriores que analisam uma fuga anastomótica, ainda podemos ter perdido um pequeno número de fugas. Pacientes que desenvolvem uma fuga anastomótica tratados noutra instituição podem ter escapado à nossa detecção. No entanto, a Universidade de Vermont / Fletcher Allen Healthcare é o único hospital terciário que atende uma grande área geográfica; parece improvável que essas complicações foram tratadas em hospitais comunitários periféricos. Além disso, uma vez que nosso banco de dados incluía acompanhamento ambulatorial, tivemos uma oportunidade adicional de capturar complicações tratadas em outras configurações. Outro fator de confusão é a diferenciação entre abscessos pós-operatórios” simples ” e uma fuga anastomótica em casos selecionados. Embora tenhamos tentado utilizar critérios clínicos e radiológicos rigorosos, há alguns casos em que a distinção não pode ser feita com absoluta certeza.