Achtergrond
een verloskundige verbindt een zak met pijnmedicatie bestemd voor een epidurale katheter met de intraveneuze (IV) lijn van de moeder, wat resulteert in een fatale hartstilstand. Pasgeborenen op een neonatale intensive care-afdeling krijgen een volledige dosis heparine in plaats van een lage dosis flushes, wat leidt tot drie sterfgevallen door intracraniële bloedingen. Een oudere man ervaart een hartstilstand terwijl hij in het ziekenhuis ligt, maar wanneer het team van code blue arriveert, kunnen ze geen potentieel levensreddende schok toedienen omdat de defibrillatorpads en de defibrillator zelf niet fysiek verbonden kunnen worden.drukke gezondheidswerkers vertrouwen op apparatuur om levensreddende interventies uit te voeren, met de onderliggende aanname dat technologie de resultaten zal verbeteren. Maar zoals deze voorbeelden illustreren, kan de interactie tussen werknemers, de apparatuur en hun omgeving het risico op rampzalige fouten vergroten. Elk van deze veiligheidsrisico ‘ s werd uiteindelijk toegeschreven aan een relatief eenvoudig, maar over het hoofd gezien probleem met het ontwerp van apparatuur. De zak van epiduraal verdovingsmiddel was gelijkaardig in grootte en vorm aan IV medicijnzakken, en, cruciaal, kon de zelfde katheter beide soorten zakken openen. Volledige dosis en profylactische dosis heparine flacons lijken vrijwel identiek, en beide concentraties worden routinematig opgeslagen in automatische dispensers op het punt van zorg. Er bestaan meerdere merken defibrillators die verschillen in fysiek uiterlijk en functionaliteit; een typisch ziekenhuis kan veel verschillende modellen verspreid over het gebouw, soms zelfs op dezelfde eenheid.
Human factors engineering is de discipline die probeert deze problemen te identificeren en aan te pakken. Het is de discipline die rekening houdt met menselijke krachten en beperkingen in het ontwerp van interactieve systemen waarbij mensen, gereedschappen en technologie en werkomgevingen betrokken zijn om veiligheid, effectiviteit en gebruiksgemak te garanderen. Een human factors engineer onderzoekt een bepaalde activiteit in termen van de component taken, en beoordeelt vervolgens de fysieke eisen, vaardigheden, mentale werkbelasting, teamdynamiek, aspecten van de werkomgeving (bijvoorbeeld voldoende verlichting, beperkt geluid, of andere afleiding), en het ontwerp van het apparaat dat nodig is om de taak optimaal te voltooien. In essentie richt human factors engineering zich op hoe systemen in de praktijk werken, met echte—en feilbare—mensen aan de controles, en probeert systemen te ontwerpen die de veiligheid optimaliseren en het risico op fouten in complexe omgevingen minimaliseren.Human factors engineering is lange tijd gebruikt om de veiligheid te verbeteren in vele industrieën buiten de gezondheidszorg—het is gebruikt om fouten te analyseren in de luchtvaart, auto ‘ s, en de Three Mile Island kerncentrale ongeval. Zijn toepassing op gezondheidszorg is vrij recent; de baanbrekende studies van menselijke factoren in anesthesie waren integraal aan het herontwerp van anesthesiemateriaal, beduidend verminderend het risico van verwonding of dood in de werkende ruimte.
toepassingen van Human Factors Engineering om de veiligheid te verbeteren
de aard van human factors engineering sluit “one size fits all” – oplossingen uit, maar verschillende instrumenten en technieken worden vaak gebruikt als human factors-benaderingen om veiligheidskwesties aan te pakken.Usability testing-Human factors engineers testen nieuwe systemen en apparatuur zoveel mogelijk onder reële omstandigheden, om potentiële problemen en onbedoelde gevolgen van nieuwe technologie te identificeren. Een prominent voorbeeld van de klinische toepasbaarheid van usability testen omvat elektronische medische dossiers en geautomatiseerde provider order entry (CPOE). Een recent boek besprak een ernstige overdosis medicatie die deels optrad als gevolg van verwarrende displays in het CPOE—systeem van de instelling-een levendig voorbeeld van hoe het niet gebruiken van Human factors engineering principes in het ontwerp van de gebruikersinterface mogelijk patiënten kan schaden. Gesimuleerde klinische scenario ‘ s kunnen worden gebruikt om usability testing uit te voeren, zoals werd uitgevoerd in een studie die aantoonde dat commerciële CPOE-systemen over het algemeen geen potentieel onveilige orders detecteerden.het testen van de bruikbaarheid is ook essentieel voor het identificeren van oplossingen—het consequent omzeilen van beleid of veiligheidsprocedures door werknemers in de frontlinie. Workarounds ontstaan vaak als gevolg van gebrekkige of slecht ontworpen systemen die daadwerkelijk de tijd die nodig is voor werknemers om een taak te voltooien verhogen. Het resultaat is dat frontliniepersoneel rond het systeem werkt om efficiënt te kunnen werken. In het bovenstaande verloskundige voorbeeld had het ziekenhuis een streepjescodesysteem ingevoerd om fouten bij het toedienen van medicatie te voorkomen. Echter, het systeem niet betrouwbaar scannen IV zakken. Verpleegkundigen ontwikkelden daarom een tijdelijke oplossing voor dringende situaties, waarbij ze de IV medicatie zouden toedienen zonder de streepjescode te scannen, en pas later handmatig de toediening zouden documenteren. Deze oplossing werd geacht een aanzienlijke bijdrage te leveren aan de uiteindelijk fatale fout.
Forceerfuncties: een aspect van een ontwerp dat voorkomt dat een onbedoelde of ongewenste actie wordt uitgevoerd of dat de uitvoering ervan alleen toestaat als eerst een andere specifieke actie wordt uitgevoerd. Zo zijn auto ‘ s nu zo ontworpen dat de bestuurder niet in achteruit kan schakelen zonder eerst zijn of haar voet op het rempedaal te zetten. Forceerfuncties hoeven geen apparaatontwerp te omvatten. Een van de eerste dwangfuncties in de gezondheidszorg was het verwijderen van geconcentreerd kalium uit algemene ziekenhuisafdelingen. Deze actie helpt voorkomen dat onbedoelde toevoeging van geconcentreerd kalium aan intraveneuze oplossingen bereid door verpleegkundigen op de afdelingen, een fout die kleine maar consistente aantallen sterfgevallen voor vele jaren heeft veroorzaakt.
standaardisatie-een axioma van human factors engineering is dat apparatuur en processen zoveel mogelijk gestandaardiseerd dienen te worden om de betrouwbaarheid te verhogen, de informatiestroom te verbeteren en de behoeften aan opleiding over de hele linie tot een minimum te beperken. Het standaardiseren van apparatuur in klinische omgevingen (zoals in het defibrillator voorbeeld hierboven) is een basisvoorbeeld, maar gestandaardiseerde processen worden steeds vaker geïmplementeerd als veiligheidsmaatregelen. Het toenemend gebruik van checklists als middel om ervoor te zorgen dat veiligheidsstappen in de juiste volgorde worden uitgevoerd, heeft zijn wortels in human factors engineering principes.
Veerkrachtinspanningen-gezien het feit dat onverwachte gebeurtenissen waarschijnlijk zullen optreden, moet aandacht worden besteed aan de detectie en mitigatie ervan voordat ze verergeren. In plaats van zich te richten op fouten en ontwerpinspanningen om dit te voorkomen, maken veerkrachtbenaderingen gebruik van de dynamische aspecten van risicobeheer, waarbij wordt onderzocht hoe organisaties anticiperen op en zich aanpassen aan veranderende omstandigheden en herstellen van systeemafwijkingen. Voortbouwend op inzichten van organisaties met een hoge betrouwbaarheid, complexe adaptieve systemen en vindingrijke zorgverleners, wordt veerkracht gezien als een kritische systeemeigenschap, die het vermogen van de organisatie weerspiegelt om terug te stuiteren tegen aanhoudende druk en uitdagingen wanneer de veiligheidsmarges dun zijn geworden.
ondanks de bovenstaande voorbeelden is men het er algemeen over eens dat de principes van menselijke factoren onvoldoende worden gebruikt bij het onderzoek van veiligheidsproblemen en bij het ontwerpen van mogelijke oplossingen. De steeds langer wordende lijst van onbedoelde gevolgen van CPOE kan gedeeltelijk worden gezien als een gebrek aan een adequaat ontwerp van dergelijke systemen met menselijke factoren in het achterhoofd.