Bakgrunn
en obstetrisk sykepleier kobler en pose med smertestillende medisiner beregnet på et epiduralkateter til mors intravenøse (IV) linje, noe som resulterer i dødelig hjertestans. Nyfødte i en neonatal intensivavdeling får full dose heparin i stedet for lavdose spyler, noe som fører til tre dødsfall fra intrakranial blødning. En eldre mann opplever hjertestans mens han er innlagt på sykehus, men når det kodeblå laget kommer, kan de ikke administrere et potensielt livreddende sjokk fordi defibrillatorputer og defibrillatoren selv ikke kan være fysisk tilkoblet.Opptatt helsepersonell er avhengige av utstyr for å utføre livreddende tiltak, med den underliggende antakelsen om at teknologien vil forbedre resultatene. Men som disse eksemplene illustrerer, kan samspillet mellom arbeidere, utstyret og deres miljø faktisk øke risikoen for katastrofale feil. Hver av disse sikkerhetsfarene ble til slutt tilskrevet et relativt enkelt, men oversett problem med utstyrsdesign. Posen med epiduralbedøvelse var lik I størrelse og form TIL IV-medisinposer, og det samme kateteret kunne få tilgang til begge typer poser. Hetteglass med full dose og profylaktisk dose heparin ser nesten like ut, og begge konsentrasjonene lagres rutinemessig i automatiserte dispensere ved behandlingsstedet. Flere merker av defibrillatorer finnes som varierer i fysisk utseende samt funksjonalitet; et typisk sykehus kan ha mange forskjellige modeller spredt rundt bygningen, noen ganger til og med på samme enhet.Human factors engineering er disiplinen som forsøker å identifisere og løse disse problemene. Det er disiplinen som tar hensyn til menneskelige styrker og begrensninger i utformingen av interaktive systemer som involverer mennesker, verktøy og teknologi og arbeidsmiljøer for å sikre sikkerhet, effektivitet og brukervennlighet. En human factors ingeniør undersøker en bestemt aktivitet når det gjelder komponentoppgaver, og vurderer deretter de fysiske kravene, ferdighetskravene, mental arbeidsbelastning, lagdynamikk, aspekter av arbeidsmiljøet (f.eks. tilstrekkelig belysning, begrenset støy eller andre distraksjoner) og enhetsdesign som kreves for å fullføre oppgaven optimalt. I hovedsak fokuserer human factors engineering på hvordan systemer fungerer i praksis, med ekte og feilbare mennesker på kontrollene, og forsøker å designe systemer som optimaliserer sikkerheten og minimerer risikoen for feil i komplekse miljøer.Human factors engineering har lenge vært brukt til å forbedre sikkerheten i mange bransjer utenfor helsevesenet—Det har vært ansatt for å analysere feil i luftfart, biler og Three Mile Island kjernekraftverk ulykke. Dens anvendelse på helsevesenet er relativt ny; banebrytende studier av menneskelige faktorer i anestesi var integrert i redesignet av anestesiutstyr, noe som reduserte risikoen for skade eller død i operasjonen betydelig.
Anvendelser Av Human Factors Engineering Å Forbedre Sikkerheten
selve innholdet av human factors engineering utelukker» one size fits all » løsninger, men flere verktøy og teknikker er ofte brukt som menneskelige faktorer tilnærminger til å ta opp sikkerhetsproblemer.Usability testing-Human factors ingeniører teste nye systemer og utstyr under reelle forhold så mye som mulig, for å identifisere potensielle problemer og utilsiktede konsekvenser av ny teknologi. Et fremtredende eksempel på klinisk anvendelighet av brukbarhetstesting innebærer elektroniske medisinske journaler og datastyrt leverandørordreoppføring (CPOE). En nylig bok diskuterte en alvorlig medisinoverdose som delvis skjedde på grunn av forvirrende skjermer i institusjonens CPOE—system-et levende eksempel på hvordan manglende bruk av human factors engineering prinsipper i brukergrensesnittdesign kan potensielt skade pasienter. Simulerte kliniske scenarier kan brukes til å utføre brukbarhetstesting, som ble utført i en studie som viste at kommersielle CPOE-systemer generelt ikke oppdaget potensielt usikre ordrer.Brukbarhetstesting er også viktig for å identifisere løsninger—konsekvent omgåelse av retningslinjer eller sikkerhetsprosedyrer av frontlinjearbeidere. Løsninger oppstår ofte på grunn av feil eller dårlig utformede systemer som faktisk øker tiden som er nødvendig for arbeidstakere å fullføre en oppgave. Som et resultat arbeider frontlinjepersonell rundt systemet for å få arbeidet gjort effektivt. I det obstetriske eksemplet ovenfor hadde sykehuset implementert et strekkodesystem designet for å forhindre medisinadministrasjonsfeil. Systemet skannet imidlertid ikke PÅLITELIG IV-poser. Sykepleiere utviklet derfor en løsning for akutte situasjoner, hvor DE ville administrere IV-medisinen uten å skanne strekkoden, og bare senere manuelt dokumentere administrasjonen. Denne løsningen ble ansett for å være en betydelig bidragsyter til den til slutt fatale feilen.Tvinge funksjoner-et aspekt av et design som forhindrer en utilsiktet eller uønsket handling fra å bli utført eller tillater ytelsen bare hvis en annen spesifikk handling utføres først. For eksempel er biler nå utformet slik at føreren ikke kan skifte i revers uten først å sette sin fot på bremsepedalen. Tvinge funksjoner trenger ikke involvere enhet design. En av de første tvangsfunksjonene som ble identifisert i helsevesenet var fjerning av konsentrert kalium fra sykehusavdelinger. Denne handlingen bidrar til å forhindre utilsiktet tilsetning av konsentrert kalium til intravenøse løsninger utarbeidet av sykepleiere på avdelingene, en feil som har produsert små, men konsistente antall dødsfall i mange år.Standardisering-et aksiom av human factors engineering er at utstyr og prosesser skal standardiseres når det er mulig, for å øke påliteligheten, forbedre informasjonsflyten og minimere treningsbehov. Standardisering av utstyr på tvers av kliniske innstillinger (som i defibrillatoreksemplet ovenfor) er et grunnleggende eksempel, men standardiserte prosesser blir i økende grad implementert som sikkerhetstiltak. Den økende bruken av sjekklister som et middel til å sikre at sikkerhetstrinn utføres i riktig rekkefølge har sine røtter i human factors engineering prinsipper.
Resiliency innsats-Gitt at uventede hendelser er sannsynlig å skje, oppmerksomhet må gis til deres påvisning og reduksjon før de forverres. Snarere enn å fokusere på feil og design innsats for å utelukke det, fleksibilitet tilnærminger tappe inn i dynamiske aspekter av risikostyring, utforske hvordan organisasjoner forutse og tilpasse seg endrede forhold og gjenopprette fra system anomalier. Basert på innsikt fra organisasjoner med høy pålitelighet, komplekse adaptive systemer og ressurssterke leverandører når det gjelder omsorg, blir resilience sett på som en kritisk systemegenskap, noe som gjenspeiler organisasjonens evne til å sprette tilbake i møte med vedvarende press og utfordringer når sikkerhetsmarginene har blitt tynne.
Til tross for eksemplene ovenfor er det generelt enighet om at human factors-prinsippene er underutnyttet ved undersøkelse av sikkerhetsproblemer og ved utforming av potensielle løsninger. Den stadig forlengende listen over utilsiktede konsekvenser AV CPOE kan delvis betraktes som en manglende evne til å utforme slike systemer med menneskelige faktorer i tankene.