Managementul nevralgiei trigeminale în scleroza multiplă

medicație și abordări chirurgicale pentru tratarea celui mai frecvent tip de durere neuropatică la pacienții cu SM.plus, selecția pacientului pentru decompresie microvasculară, radiochirurgie gamma knife.

nevralgia trigeminală (TN) este cel mai frecvent tip de durere facială, cu o incidență la nivel mondial variind de la 12,6 la 100.000 anual la 27 la 100.000 anual.1 TN este de obicei împărțit în două subtipuri:

• clasic: legat de o compresie neurovasculară în cisterna prepontină la zona de intrare a rădăcinii nervoase datorită prezenței unei artere sau vene anormale.
• simptomatic: legat de alte cauze, cum ar fi scleroza multiplă (SM), malformații arteriovenoase, tumori unghiulare cerebelopontine și, rareori, anevrisme, arahnoidită, diabet zaharat, boală inflamatorie odontogenă și caracteristici patologice otolaringologice.1

scleroza multiplă este o boală cronică, demielinizantă a sistemului nervos central (SNC) care apare de obicei între 20 și 40 de ani. Simptomele comune ale SM includ tulburări senzoriale, slăbiciune a extremităților, disfuncție urinară, tulburări vizuale, spasticitate și durere (vezi și dacă canabinoizii pot ajuta cu SM). Durerea tinde să fie cel mai frecvent simptom tratat în rândul pacienților diagnosticați cu MS2 și, în această patologie, au fost raportate diferite tipuri de durere (de exemplu, durere la extremități, durere de deaferentație talamică sau corticală, fenomenul Lhermitte și TN).3

de fapt, nevralgia trigeminală este cea mai frecventă durere neuropatică la pacienții cu SM cu o prevalență cuprinsă între 1,9% și 6,3%. În plus față de durerea episodică pe care o prezintă pacienții cu SM, este adesea raportată o componentă constantă a durerii. S-a demonstrat că, în timp, durerea devine mai atipică, sunt implicate mai multe diviziuni trigeminale și implicarea bilaterală poate apărea la până la 31% dintre pacienți.4 în general, se crede că SM precede debutul TN, dar în mai multe rapoarte, TN este descris ca primul simptom al SM care apare de la 5 la 10 ani înainte de debutul unui alt simptom neurologic.5

mulți factori, cum ar fi demielinizarea în regiunea compresiei nervoase, generarea ectopică a impulsurilor nervoase spontane și conducerea lor efaptică către fibrele adiacente, activarea receptorilor periferici, transmiterea și proiecția informațiilor nociceptive și convergența aferențelor nociceptive asupra neuronilor centrali comuni au fost susținuți să joace un rol în patogeneza TN.1 în TN legat de SM sa sugerat că o creștere a activității celulelor T duce la creșterea activității inflamatorii în plăci, ceea ce le face mai susceptibile la conducerea nervului efaptic.5

cu toate acestea, s – a raportat că la mulți indivizi cu SM, o placă demielinizantă pontină – care ar duce la deteriorarea aferențelor primare care rezultă în TN-și compresia neurovasculară coexistă.6 cu toate acestea, alte rapoarte nu au sugerat nicio relație între leziunile trigeminale și simptomele clinice, în ciuda implicării extinse a întregului complex trigeminal și există mulți pacienți fără dovezi de plăci în creierul mediu pe imagistica prin rezonanță magnetică.4

Managementul medicamentelor

neurologii și terapeuții durerii împărtășesc adesea că TN legat de SM este foarte dificil de tratat. Această provocare se poate datora lipsei înțelegerii comunității medicale și științifice a patogenezei TN legate de SM. Mai mult, nu există studii clinice randomizate proiectate corespunzător pe acești pacienți.

medicamentele antiepileptice sunt considerate de primă linie pentru toate tipurile de durere în scleroza multiplă.7 cu toate acestea, studiile bazate pe utilizarea acestor medicamente – cum ar fi carbamazepina, oxcarbazepina, eslicarbazepina, lamotrigina, gabapentina, pregabalina, topiramatul și misoprostolul – tind să includă doar probe mici de pacienți cu SM.7 s-a raportat că mai mult de 50% dintre persoanele cu TNs prezintă o scădere a eficacității carbamazepinei și oxcarbazepinei în controlul durerii lor. În plus, carbamazepina poate duce la efecte adverse, provocând în special agravarea reversibilă a simptomelor SM.

unele studii au raportat eficacitatea potențială a lamotriginei în monoterapie sau în asociere cu gabapentină sau carbamazepină, topiramat, gabapentină și misoprostol.8 Cu toate acestea, în conformitate cu orientările europene,nu există dovezi suficiente pentru a susține sau a respinge eficacitatea oricărui medicament în tratarea durerii în TN legate de SM, 9 și niciunul dintre medicamente nu a fost raportat ca fiind curativ. Astfel, s-a sugerat ca, la pacienții cu SM, aceste medicamente să fie utilizate numai în perioadele de recidivă și întrerupte dacă intervenția chirurgicală are ca rezultat ameliorarea durerii.5

Managementul chirurgical

managementul chirurgical al nevralgiei trigeminale poate fi recomandat pacienților care fie au eșuat în tratamentul medical, care suferă reacții adverse intolerabile de la medicație, fie au suferit recidive ale simptomelor.9 au fost propuse diferite abordări chirurgicale pentru tratamentul TN rezistent la medicamente. Opțiunile chirurgicale constau în modalități nedistructive și distructive.

decompresia microvasculară (MVD), o modalitate nedistructivă, poate fi efectuată cu scopul de a rezolva conflictul neurovascular dintre un vas anormal și nervul trigeminal. Pe de altă parte, procedurile distructive percutanate, care implică o abordare trans foramen ovale a porțiunii retrogasseriene a nervului trigeminal și radiochirurgia gamma knife (GKRS), vizează deteriorarea rădăcinii nervului trigeminal. MVD este cea mai invazivă opțiune chirurgicală și la pacienții cu TN fără SM are cele mai mari șanse de tratament permanent al durerii.13

procedura prezintă un risc scăzut de pierdere senzorială, dar poate fi asociată cu un risc ridicat de a dezvolta deficite ale nervilor cranieni, accident vascular cerebral și infecție. O revizuire sistematică recentă a literaturii de către autorii acestei lucrări, privind MVD la pacienții cu TN legate de SM, a arătat ameliorarea durerii acute în 71,42% din cazuri și o recurență a durerii în 26% dintre aceștia, cu o urmărire medie de 53,44 luni și 36,52 luni.4

rizotomia percutanată este o altă tehnică chirurgicală care implică distrugerea selectivă a fibrelor nervoase a-delta și a durerii C cu intenția de a păstra fibrele nervoase senzoriale a-alfa și beta. Cele trei tipuri de rizotomie includ:

• compresia mecanică – balon a ganglionului gasserian
• injectarea chimică – glicerol a cisternei trigeminale
• radiofrecvență termică – aplicarea căldurii pentru a deteriora ganglionul nervului trigeminal.

accesul la ganglionul trigeminal pentru aceste tehnici este obținut prin filetarea unei canule prin foramen ovale.Compresia balonului 10,11 oferă o ameliorare imediată a durerii la 80% până la 90% dintre pacienții cu TN legate de MS și timp liber de medicamente variind de la 2 la 3 ani.10,11 rezultate similare au fost raportate pentru rizotomia de glicerol și rizotomia de termocoagulare.5,12 deși mai puțin invazive decât MVD, aceste tehnici percutanate prezintă un risc mai mare de pierdere senzorială trigeminală cu disestezii trigeminale și amorțeală corneană care duc la keratită raportată în unele cazuri.13 cu toate acestea, principalele avantaje ale acestor tehnici sunt ameliorarea imediată a durerii postoperatorii și că acestea pot fi repetate în cazurile de recurență a TN.

GKRS oferă o altă alternativă procedurală pentru candidații chirurgicali săraci sau pentru cei care refuză terapia mai invazivă. Această procedură stereotactică ambulatorie utilizează doze mari (70 GY până la 80 Gy) de fascicule de radiații submilimetrice concentrate în zona de intrare a rădăcinii trigeminale, ceea ce provoacă necroză în timp și astfel scade semnalele de durere. O revizuire sistematică a utilizării sale la pacienții cu SM a demonstrat rezultate mai mici în comparație cu celelalte proceduri.12 deși mai puțin invazive decât celelalte proceduri menționate, un neajuns al GKRS este că ameliorarea durerii nu este realizată imediat după procedură și poate fi întârziată în timp.

strategii clinice

ca și în cazul oricărei tehnici chirurgicale, cele care vizează tratamentul nevralgiei trigeminale au unele avantaje, dar au și unele deficiențe. În plus, există și alte considerente care complică alegerea abordării corecte:

• medicamentele antiepileptice pot fi mai puțin eficiente și au fost asociate cu efecte secundare mai mari la TN legat de SM comparativ cu pacienții fără SM.
• procedurile chirurgicale pot avea rezultate mai puțin satisfăcătoare în TN legat de SM decât în TN fără SM.
• atunci când este necesară o procedură chirurgicală, dacă este mai bine să se efectueze MVD, proceduri percutanate sau GKRS, deoarece prima procedură chirurgicală rămâne o problemă deschisă.

discuție

în opinia autorilor, pacienții cu SM care suferă de TN ar trebui considerați candidați chirurgicali în cazurile de lipsă de control al durerii sau când apar reacții adverse în timpul terapiei medicale. Tratamentul chirurgical trebuie adaptat pacientului. Unele dovezi recente sugerează că, în cazurile unei plăci demielinizante legate de TN detectabile pe imagistica prin rezonanță magnetică, tehnicile percutanate par a fi asociate cu rezultate mai bune.11

un raport separat a demonstrat că pacienții care nu au dovezi RMN de formare a plăcii în apropierea nucleului trigeminal pot prezenta beneficii clinice de la decompresie.14 aceste date par a fi confirmate de o analiză globală a literaturii care a arătat că MVD ar fi mai eficientă la pacienții fără leziuni ale trunchiului cerebral.4

luând în considerare aceste date, la pacienții tineri cu SM care suferă de TN rezistent la medicamente cu funcție neurologică bună și condiții clinice bune, fără dovezi ale unei plăci de demielinizare în trunchiul cerebral, autorii prezintă că este rezonabil să se ofere MVD. La vârstnici și la cei cu dovezi ale unei plăci a trunchiului cerebral, se recomandă o tehnică percutanată. În cazurile de risc chirurgical ridicat sau cu TN refractar după intervenții chirurgicale multiple sau la pacienții care au refuzat abordări mai invazive, GKRS ar trebui considerată o opțiune valabilă.

concluzie

tratamentul TN legat de SM rămâne o provocare din cauza lipsei unei înțelegeri complete a patogenezei complexe la baza debutului TN. De obicei, pacienții cu TN legați de SM devin rezistenți la medicamente devreme sau dezvoltă efecte secundare cu terapia medicală. Fiecare tehnică chirurgicală are propriile avantaje și limite, astfel, abordarea aleasă trebuie adaptată pacientului. O selecție mai bună a pacienților poate îmbunătăți beneficiile clinice ale fiecărei proceduri chirurgicale.

*acest rezumat se bazează pe o analiză publicată recent în literatura de specialitate a datelor reunite de către autori (referința 4). Acest articol a fost publicat online în tandem cu numărul din mai/iunie 2020 al PPM.

1. Montano N, Conforti G, Di Bonaventura R, și colab. Progrese în diagnosticul și tratamentul nevralgiei trigeminale. Ther Clin Risc Manag. 2015;11:289–299.
2. Solaro c, Trabucco e, Messmer Uccelli M. durerea și scleroza multiplă: Fiziopatologie și tratament. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013; 13: 320.
3. Di Stefano G, Maarbjerg s, truini A. nevralgia trigeminală secundară sclerozei multiple: de la tabloul clinic la opțiunile de tratament. J Dureri De Cap Durere. 2019;20:20.
4. Montano n, Rapisarda A, Ioannoni E, Olivi A. decompresia microvasculară la pacienții cu nevralgie trigeminală și scleroză multiplă: rezultatele și analiza posibililor factori de prognostic. Acta Neurol Belg. ePub: 2019; 10. 2020 Aprilie; 120(2):329-334
5. Zakrzewska JM, Wu J, Brathwaite TS. O revizuire sistematică a managementului nevralgiei trigeminale la pacienții cu scleroză multiplă. Neurochirurgul Mondial. 2018;111:291–306.
6. Truini A, Prosperini L, Calistri V, și colab. Un mecanism dual concurent explică nevralgia trigeminală la pacienții cu scleroză multiplă. Neurologie. 2016;86: 2094-2099.
7. Jawahar R, Oh U, Yang S, Lapane KL. O revizuire sistematică a managementului durerii farmacologice în scleroza multiplă. Droguri. 2013;73: 1711-1722.
8. Di Stefano G, Truini A, Crucu G. Opțiuni farmacologice actuale și inovatoare pentru tratarea nevralgiei trigeminale tipice și atipice. Droguri. 2018; 78:1433–1442.
9. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott Jet al. Ghidul Academiei Europene de Neurologie privind nevralgia trigeminală. Eur J Neurol. 2019; 26:831–849.
10. Montano N, Papacci F, Cioni B, și colab. Compresie percutanată cu balon pentru tratamentul nevralgiei trigeminale la pacienții cu scleroză multiplă. Acta Neurochir (Wien). 2012;154:779–783.
11. Montano N, Gaudino S, Giordano C, și colab. Rolul prognostic posibil al rezultatelor imagistice prin rezonanță magnetică la pacienții cu nevralgie trigeminală și scleroză multiplă care au suferit compresie percutanată a balonului: raportul seriei noastre și revizuirea literaturii. Neurochirurgul Mondial. 2019; 125: e575–e581.
12. Montano N, Papacci F, Cioni B, și colab. Care este cel mai bun tratament al nevralgiei trigeminale rezistente la medicamente la pacienții afectați de scleroză multiplă? Clin Neurol Neurochirurg. 2013; 115: 567-572.
13. Tatli m, Satici O, Kanpolat Y, Sindou M. diverse modalități chirurgicale pentru nevralgia trigeminală: studiul literaturii privind rezultatele respective pe termen lung. Acta Neurochir (Wien). 2008;150(3):243–255.Paulo DL, Lopez AM, Jermakowicz WJ și colab. Decompresia microvasculară pentru nevralgia trigeminală la pacienții cu scleroză multiplă: predictori ai succesului tratamentului. Neurochirurgul Mondial. 2020; 136: e165-e170.