medicação e abordagens cirúrgicas para o tratamento do tipo mais comum de dor neuropática em doentes com esclerose múltipla, selecção de doentes para descompressão microvascular, radiocirurgia da faca gama.
nevralgia Trigeminal (TN) é o tipo mais frequente de dor facial, com uma incidência mundial variando de 12,6 por 100.000 anualmente a 27 por 100.000 anualmente.1 TN é normalmente dividida em dois subtipos:
- Classic: relacionado com uma compressão neurovascular na cisterna pré-frontal na zona de entrada da raiz nervosa devido à presença de uma artéria ou veia anormais.
- sintomático: relacionado com outras causas tais como esclerose múltipla (em), malformação arteriovenosa, tumores do ângulo da cerebelopontina e, raramente, aneurismas, aracnoidite, diabetes mellitus, doença inflamatória odontogénica e características patológicas otolaringológicas.1
a esclerose múltipla é uma doença crónica desmielinizante do sistema nervoso central (SNC) que ocorre tipicamente entre os 20 e os 40 anos de idade. Os sintomas comuns da EM incluem disfunção sensorial, fraqueza das extremidades, disfunção urinária, disfunção visual, espasticidade e dor (ver também se os canabinóides podem ajudar com a em). A dor tende a ser o sintoma mais comumente tratado entre os pacientes diagnosticados com MS2 e, nesta patologia, vários tipos de dor (p.ex., dor de extremidade, dor talâmica ou cortical deaferentação, fenômeno de Lhermitte, e TN) têm sido relatados.3
de facto, a nevralgia trigeminal é a dor neuropática mais frequente em doentes com EM com uma prevalência que varia entre 1, 9% e 6, 3%. Para além da dor episódica que os doentes em sentem, é frequentemente notificado um componente de dor constante. Tem sido evidenciado que com o tempo a dor se torna mais atípica, mais divisões trigeminais estão envolvidas e envolvimento bilateral pode ocorrer em até 31% dos pacientes.Geralmente acredita-se que a em precede o início da TN, mas em vários relatórios, A TN é descrita como o primeiro sintoma de em ocorrendo de 5 a 10 anos antes do início de outro sintoma neurológico.5
Muitos fatores, tais como desmielinização na região de compressão do nervo, ectópica geração espontânea de impulsos nervosos e de suas ephaptic condução adjacentes de fibras, a ativação de receptores periféricos, de transmissão e de difusão da informação nociceptiva, e a convergência de nociceptiva aferências em comum central, os neurônios têm sido defendidas para desempenhar um papel na patogênese da TN.1 no TN relacionado com MS tem sido sugerido que um aumento na atividade das células T leva ao aumento da atividade inflamatória nas placas, o que as torna mais suscetíveis à condução nervosa efáptica.5
no entanto, tem sido relatado que em muitos indivíduos com esclerose múltipla, uma placa desmielinizante Pontina – o que levaria à lesão dos afetos primários resultando em compressão TN – e neurovascular coexistem.No entanto, outros relatórios sugerem que não há relação entre lesões trigeminais e sintomas clínicos, apesar do envolvimento extenso de todo o complexo trigeminal, e há muitos pacientes sem evidência de placas no mesencéfalo em imagiologia por ressonância magnética.4
tratamento da medicação
neurologistas e terapeutas da dor partilham frequentemente que a TN relacionada com a EM é muito difícil de tratar. Este Desafio pode ser devido à falta de compreensão da comunidade médica e científica da patogênese relacionada com MS. Além disso, não existem ensaios clínicos aleatorizados devidamente concebidos para estes doentes.os medicamentos antiepilépticos são considerados de primeira linha para todos os tipos de dor na esclerose múltipla.7 no Entanto, os estudos com base no uso destas drogas, tais como a carbamazepina, oxcarbazepina, eslicarbazepine, lamotrigina, gabapentina, pregabalina, topiramato, e misoprostol – tendem a incluir apenas pequenas amostras de pacientes com MS. UMA revisão sistemática recente mostrou que, mesmo se alguns efeitos colaterais são relatados, a classe de drogas antiepilépticas é eficaz para tratar do MS relacionadas com a dor.Foi relatado que mais de 50% das pessoas com TNs apresentam um declínio na eficácia da carbamazepina e oxcarbazepina no controlo da sua dor. Além disso, a carbamazepina pode resultar em efeitos adversos, causando particularmente o agravamento reversível dos sintomas da em.alguns estudos relataram a potencial eficácia da lamotrigina em monoterapia ou em associação com gabapentina ou carbamazepina, topiramato, gabapentina e misoprostol.8 No entanto, de acordo com as orientações europeias,não há evidência suficiente para apoiar ou refutar a eficácia de qualquer medicação no tratamento da dor em MS-relacionados TN, 9 e nenhum dos medicamentos foram relatados como curativos. Assim, tem sido sugerido que, em pacientes com esclerose múltipla, estes medicamentos sejam usados apenas durante períodos de recaída e descontinuados se a cirurgia resultar em alívio da dor.5
Gestão cirúrgica
gestão cirúrgica da nevralgia trigeminal pode ser aconselhada para doentes que tenham falhado no tratamento médico, que sofram efeitos secundários intoleráveis devido à medicação, ou que tenham sofrido uma recaída dos sintomas.9 várias abordagens cirúrgicas foram propostas para o tratamento de TN resistente a medicamentos. As opções cirúrgicas consistem em modalidades não destrutivas e destrutivas.
descompressão Microvascular (MVD), uma modalidade não destrutiva, pode ser realizada com o objetivo de resolver o conflito neurovascular entre um vaso anormal e o nervo trigeminal. Por outro lado, os procedimentos destrutivos percutâneos, envolvendo uma abordagem trans foramen oval para a porção retrogasseriana do nervo trigeminal e radiosurgeria gamma knife (GKRS), visam danificar a raiz do nervo trigeminal. MVD é a opção cirúrgica mais invasiva e em pacientes sem MS tem a melhor chance de um tratamento permanente da dor.13
o procedimento tem um baixo risco de perda sensorial, mas pode ser associado a um alto risco de desenvolvimento de déficits nervosos cranianos, acidente vascular cerebral e infecção. Uma revisão sistemática recente da literatura feita pelos autores deste artigo, sobre MVD em pacientes com DTN relacionados com MS, mostrou alívio da dor aguda em 71,42% dos casos e uma recorrência da dor em 26% deles, com um seguimento médio de 53,44 meses ± 36,52 meses.4
rizotomia percutânea é outra técnica cirúrgica que envolve a destruição seletiva das fibras nervosas da dor a-delta e C com a intenção de preservar as fibras nervosas a-alfa e beta sensorial. Os três tipos de rizotomia incluem:
- compressão mecânica – balão do gasseriano ganglion
- injeção química – glicerol da cisterna trigeminal
- aplicação térmica de radiofrequência de calor para danificar o gânglio do nervo trigeminal.
o acesso ao gânglio trigeminal para estas técnicas é obtido por roscar uma cânula através do Foramen ovale.A compressão de balão 10, 11 oferece alívio imediato da dor em 80% a 90% dos pacientes com NT relacionados com MS e tempo livre de medicamentos que variam de 2 a 3 anos.10, 11 resultados similares foram relatados para a rizotomia glicerol e a rizotomia de termocoagulação.5,12 embora menos invasivas do que a MVD, estas técnicas percutâneas apresentam um risco mais elevado de perda sensorial trigeminal com disestesias trigeminais e entorpecimento da córnea conduzindo a queratite relatada em alguns casos.13 No entanto, as principais vantagens destas técnicas são o alívio imediato da dor pós-operatória e que podem ser repetidas em casos de recorrência de TN.GKRS oferece outra alternativa processual para candidatos cirúrgicos pobres ou aqueles que recusam uma terapia mais invasiva. Este procedimento estereotáxico em ambulatório utiliza doses elevadas (70 Gy a 80 Gy) de feixes de radiação submilimétrica focados na zona de entrada da raiz trigeminal, o que causa necrose ao longo do tempo e, portanto, diminui os sinais de dor. Uma revisão sistemática da sua utilização em doentes com em demonstrou resultados inferiores em comparação com os outros procedimentos.Embora menos invasivo do que os outros procedimentos observados, uma falha do GKRS é que o alívio da dor não é alcançado imediatamente após o procedimento e pode ser atrasado ao longo do tempo.estratégias clínicas como qualquer técnica cirúrgica, as que visam o tratamento da nevralgia trigeminal têm algumas vantagens, mas também têm algumas deficiências. Além disso, há outras considerações que complicam a escolha da abordagem correcta:
- drogas Antiepilépticas podem ser menos eficazes e têm sido associados com o aumento de efeitos colaterais no MS-relacionados TN em comparação com pacientes sem MS.
- procedimentos Cirúrgicos podem levar a resultados menos satisfatórios no MS-relacionados TN que em TN sem MS.
- Quando um procedimento cirúrgico é necessário, se é melhor realizar MVD, percutânea de procedimentos, ou GKRS como primeiro procedimento cirúrgico permanece uma questão aberta.
discussão
na opinião dos autores, os doentes com em que sofrem de TN devem ser considerados candidatos cirúrgicos em casos de falta de controlo da dor ou quando ocorrem efeitos secundários durante a terapêutica médica. O tratamento cirúrgico deve ser adaptado ao paciente. Algumas evidências recentes sugerem que em casos de uma placa desmielinizante relacionada com TN detectável em imagiologia por ressonância magnética, as técnicas percutâneas parecem estar associadas a melhores resultados.Um relatório separado demonstrou que os doentes que não têm evidência de IRM de formação de placas perto do núcleo trigeminal podem ter benefícios clínicos da descompressão.Estes dados parecem ser confirmados por uma análise conjunta da literatura que mostrou que MVD seria mais eficiente em doentes sem lesões cerebrais.4
tendo em conta estes dados, em doentes com em jovens que sofrem de TN resistente ao fármaco com boa função neurológica e boas condições clínicas sem evidência de uma placa de desmielinização no tronco cerebral, os autores consideram razoável oferecer MVD. Nos idosos e nos doentes com evidência de placa no tronco cerebral, recomenda-se a utilização de uma técnica percutânea. Em casos de alto risco cirúrgico, ou com TN refratário após múltiplas cirurgias, ou em pacientes que recusaram abordagens mais invasivas, GKRS deve ser considerada uma opção válida.
conclusão
o tratamento da NT relacionada com a em continua a ser um desafio devido à falta de uma compreensão completa da patogénese complexa na base do início da NT. Normalmente, os doentes com NT relacionados com a em tornam-se logo resistentes ao fármaco ou desenvolvem efeitos secundários com a terapêutica médica. Cada técnica cirúrgica tem suas próprias vantagens e limites, portanto, a abordagem escolhida deve ser adaptada ao paciente. Uma melhor seleção de pacientes pode melhorar os benefícios clínicos de cada procedimento cirúrgico.
*Este resumo baseia-se numa revisão bibliográfica recentemente publicada dos dados agrupados pelos autores (referência 4). Este artigo foi publicado online em conjunto com a edição de maio/junho de 2020 do PPM.Montano N, Conforti G, Di Bonaventura R, et al. Avanços no diagnóstico e tratamento da nevralgia trigeminal. O Clin Risk Manag. 2015;11:289–299.Solaro C, Trabucco e, Messmer Uccelli M. Pain e esclerose múltipla: fisiopatologia e tratamento. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013; 13: 320.Di Stefano G, Maarbjerg s, Truini A. nevralgia Trigeminal secundária à esclerose múltipla: do quadro clínico às opções de tratamento. Dor De Cabeça. 2019;20:20.Montano N, Rapisarda a, Ioannoni E, Olivi A. descompressão Microvascular em doentes com nevralgia trigeminal e esclerose múltipla: resultados e análise de possíveis factores de prognóstico. Acta Neurol Belg. ePub: 2019; 10. 2020 Abr; 120 (2):329-334
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