Trigeminális Neuralgia kezelése szklerózis multiplexben

gyógyszeres kezelés és sebészeti módszerek a neuropátiás fájdalom leggyakoribb típusának kezelésére MS. Plus-ban szenvedő betegeknél, a betegek kiválasztása mikrovaszkuláris dekompresszióra, gamma kés radiosurgery.

Trigeminus neuralgia (TN) a leggyakoribb típusú arc fájdalom, a világszerte előfordulási kezdve 12.6 / 100.000 évente 27 / 100.000 évente.1 TN általában két altípusra oszlik:

• Classic: a prepontin ciszterna neurovaszkuláris kompressziójához kapcsolódik az ideggyökér belépési zónájában abnormális artéria vagy véna jelenléte miatt.
• tüneti: egyéb okokkal, mint pl. sclerosis multiplex (MS), arteriovenosus malformáció, cerebellopontin szögdaganatok, és ritkán aneurysmák, arachnoiditis, diabetes mellitus, odontogén gyulladásos betegség és otolaryngológiai patológiai jellemzők.1

a sclerosis multiplex a központi idegrendszer (CNS) jellemzően 20 és 40 év közötti krónikus, demielinizáló betegsége. Az SM gyakori tünetei közé tartozik az érzékszervi károsodás, a végtaggyengeség, a húgyúti diszfunkció, a látásromlás, a spaszticitás és a fájdalom (Lásd még, hogy a kannabinoidok segíthetnek-e az SM-ben). A fájdalom általában a leggyakrabban kezelt tünet az MS2-vel diagnosztizált betegek körében, és ebben a patológiában különféle típusú fájdalmakról (pl. végtagfájdalom, talamikus vagy kortikális deafferentációs fájdalom, Lhermitte jelensége és TN) számoltak be.3

valójában a trigeminális neuralgia a leggyakrabban előforduló neuropátiás fájdalom az 1, 9% – tól 6, 3% – ig terjedő prevalenciájú SM betegeknél. Az MS betegek által tapasztalt epizodikus fájdalom mellett gyakran állandó fájdalomkomponensről is beszámolnak. Bebizonyosodott, hogy idővel a fájdalom atipikusabbá válik, több trigeminális divízió vesz részt, a betegek legfeljebb 31% – ánál kétoldalú részvétel fordulhat elő.4 általában úgy gondolják, hogy az MS megelőzi a TN kialakulását, de több jelentésben a TN-t az SM első tüneteként írják le, amely 5-10 évvel egy másik neurológiai tünet megjelenése előtt jelentkezik.5

Számos tényező, mint például a demielinizáció a régióban ideg tömörítés, méhen kívüli generációs spontán idegi impulzusok a ephaptic vezetés, hogy a szomszédos szálak, aktiválás, a perifériás receptorok, átviteli, valamint vetülete fájdalomérző információk, valamint a konvergencia-a fájdalomérző afferents rá közös központi neuronok már javasolta, hogy szerepet játszik a patogenezisében TN.1 az MS-vel kapcsolatos TN-ben azt javasolták, hogy a T-sejtek aktivitásának növekedése fokozott gyulladásos aktivitást eredményez a plakkokban, ami érzékenyebbé teszi őket az efaptikus idegvezetésre.5

mindazonáltal beszámoltak arról, hogy sok SM-ben szenvedő személynél Pontin demielinizáló plakk – amely az elsődleges afferensek károsodásához vezetne, ami TN-t és neurovaszkuláris kompressziót eredményez.6 Mégis, más jelentések javasolt nem közötti kapcsolat trigeminus elváltozások, valamint a klinikai tünetek, annak ellenére, hogy széles körű bevonása az egész trigeminus összetett, sok betegek nem bizonyíték a plakkok a középagyban a mágneses rezonancia.4

gyógyszeres kezelés

neurológusok és fájdalomterapeuták egyaránt gyakran osztják, hogy az MS-vel kapcsolatos TN-t nagyon nehéz kezelni. Ez a kihívás annak tudható be, hogy az orvosi és tudományos közösség nem érti az MS-vel kapcsolatos TN patogenezist. Ezen túlmenően nincsenek megfelelően megtervezett randomizált klinikai vizsgálatok ezeken a betegeken.

az antiepileptikus gyógyszereket első sorban tekintik a sclerosis multiplex minden típusú fájdalmának.7 Mindazonáltal, a vizsgálatok alapján a használata ezeket a gyógyszereket – mint például a karbamazepin, oxkarbazepin, eszlikarbazepin, lamotrigin, gabapentin, pregabalin, topiramát, és misoprostol-általában csak kis minták betegek MS. egy nemrégiben rendszeres felülvizsgálat azt mutatta, hogy még ha néhány mellékhatást jelentettek, az osztály antiepileptikumok hatékony kezelésére MS kapcsolatos fájdalom.7 beszámoltak arról, hogy a TNs-ben szenvedő emberek több mint 50% – ánál csökken a karbamazepin és az oxkarbazepin hatásossága a fájdalom szabályozásában. Ezenkívül a karbamazepin káros hatásokat okozhat, különösen az SM-tünetek reverzibilis romlását okozva.

egyes vizsgálatok a lamotrigin monoterápiában, illetve gabapentin vagy karbamazepin, topiramát, gabapentin és misoprosztol kombinációban történő lehetséges hatásosságáról számoltak be.8 az európai iránymutatások szerint azonban nincs elegendő bizonyíték arra,hogy alátámasszák vagy megcáfolják bármely gyógyszer hatékonyságát az MS-vel összefüggő TN-ben jelentkező fájdalom kezelésében, 9 és egyik gyógyszert sem jelentették gyógyítónak. Ezért azt javasolták, hogy az SM-ben szenvedő betegeknél ezeket a gyógyszereket csak relapszus idején alkalmazzák, és abba kell hagyni, ha a műtét fájdalomcsillapítást eredményez.5

Sebészeti Kezelése

Sebészeti kezelése trigeminus neuralgia lehet tanácsolni, azoknál a betegeknél, akik vagy sikertelen orvosi kezelés, akik szenvednek elviselhetetlen mellékhatások a gyógyszer, vagy szenvedett visszaesés a tünetek.9 különböző sebészeti megközelítést javasoltak a gyógyszerrezisztens TN kezelésére. Sebészeti lehetőségek állnak roncsolásmentes, romboló módozatokat.

microvascularis dekompresszió( MVD), egy nondestruktív modalitás, végezhető azzal a céllal, hogy megoldja a neurovaszkuláris konfliktus között abnormális hajó és a háromosztatú ideg. Másrészt a perkután destruktív eljárások, amelyek transz foramen ovale megközelítést tartalmaznak a trigeminális ideg retrogasseriai részéhez, valamint a gamma kés radiosurgery (GKRS), célja a trigeminális ideggyökér károsodása. Az MVD a leginkább invazív sebészeti lehetőség, az MS nélküli TN-ben szenvedő betegeknél a legjobb esély van a fájdalom állandó kezelésére.13

az eljárásnak alacsony az érzékszervi veszteség kockázata, de nagy a kockázata a koponya ideghiányának, a stroke-nak és a fertőzésnek. A tanulmány szerzői által az MS-vel összefüggő TN-ben szenvedő betegek MVD-jén végzett közelmúltbeli szisztematikus irodalmi áttekintés az esetek 71,42%-ában akut fájdalomcsillapítást, 26% – ában pedig a fájdalom megismétlődését mutatta, átlagosan 53,44 hónap ± 36,52 hónap utánkövetéssel.4

a perkután rhizotomia egy másik műtéti technika, amely magában foglalja az a-delta és C fájdalom idegrostok szelektív megsemmisítését az a-alfa és béta szenzoros idegrostok megőrzése céljából. A rhizotomia három típusa a következő:

• a gasserian ganglion mechanikai – ballon kompressziója
• a háromosztatú ciszterna kémiai – glicerin injekciója
• rádiófrekvenciás hő-hő alkalmazása a trigeminális ideg ganglion károsodásához.

ezekhez a technikákhoz a háromosztatú ganglionhoz való hozzáférést egy kanül befűzésével nyerik a foramen ovale-en keresztül.10,11 a ballon kompresszió azonnali fájdalomcsillapítást kínál az SM-hez kapcsolódó TN betegek 80-90% – ában, valamint a 2-3 éves gyógyszerektől mentes idő.10,11 hasonló eredményről számoltak be a glicerin rizotómiával és a termokoagulációs rizotómiával kapcsolatban.5,12 bár kevésbé invazív, mint az MVD, ezek a perkután technikák nagyobb kockázatot jelentenek a trigeminális szenzoros veszteségre a trigeminális dysesthesiák és a szaruhártya zsibbadása miatt, ami bizonyos esetekben keratitishez vezet.13 ennek ellenére ezeknek a technikáknak a fő előnyei az azonnali műtét utáni fájdalomcsillapítás, valamint a TN megismétlődése esetén megismételhetők.

a GKRS egy másik eljárási alternatívát kínál a rossz sebészeti jelöltek vagy az invazív terápiát elutasítók számára. Ez a sztereotaktikus járóbeteg-eljárás nagy dózisú (70 Gy to80 Gy) submillimeter sugárzási gerendákat használ, amelyek a trigeminális gyökér belépési zónájára összpontosítanak, ami idővel nekrózist okoz, ezáltal csökkenti a fájdalomjeleket. Az MS-ben szenvedő betegek alkalmazásának szisztematikus felülvizsgálata alacsonyabb eredményeket mutatott a többi eljáráshoz képest.12 bár kevésbé invazív, mint a többi ismert eljárás, a GKRS egyik hiányossága az, hogy a fájdalomcsillapítás nem érhető el közvetlenül az eljárás után, és idővel késleltethető.

klinikai stratégiák

mint minden műtéti technika esetében, a trigeminális neuralgia kezelésére irányultaknak vannak előnyei, de vannak hiányosságok is. Ezenkívül vannak más megfontolások is, amelyek megnehezítik a helyes megközelítés kiválasztását:

• antiepileptikum kevésbé hatásos lehet, de összefüggésbe hozták magasabb mellékhatásokat, amelyek az MS-el kapcsolatos TN képest a betegek anélkül, MS.
• Sebészeti eljárások, lehet, hogy nálam kevésbé kielégítő eredményeket MS-kapcsolódó TN, mint a TN nélkül MS.
• Ha egy sebészeti eljárás szükséges, hogy jobb-e az, hogy végre MVD, perkután eljárások, vagy GKRS, mint az első sebészeti eljárás továbbra is nyitott kérdés.

Vita

a szerzők véleménye szerint a TN-ben szenvedő SM-ben szenvedő betegeket sebészeti jelölteknek kell tekinteni fájdalomkontroll hiányában, vagy ha az orvosi kezelés során mellékhatások jelentkeznek. A sebészeti beavatkozást a beteghez kell igazítani. Néhány közelmúltbeli bizonyíték arra utal, hogy a mágneses rezonancia képalkotással kimutatható TN-hez kapcsolódó demielinizáló plakk esetén a perkután technikák jobb eredményekkel járnak.11

egy külön jelentés kimutatta, hogy azok a betegek, akiknél nincs MRI-bizonyíték a plakkképződésre a trigeminális mag közelében, klinikai előnyökkel járhatnak a dekompresszió szempontjából.14 úgy tűnik, hogy ezeket az adatokat megerősíti egy szakirodalmi összevont elemzés, amely kimutatta, hogy az MVD hatékonyabb lenne az agytörzsi elváltozások nélküli betegeknél.4

figyelembe Véve ezeket az adatokat, a fiatal MS szenvedő betegek gyógyszer-rezisztens TN jó neurológiai funkció helyes klinikai körülmények között nem bizonyított, demielinizáció emléktábla a agytörzs, a szerzők jelentenek ésszerű ajánlat MVD. Időseknél és azoknál, akiknél agytörzsi plakk van, perkután technikát kell alkalmazni. Nagy sebészeti kockázat esetén, vagy többszörös műtét után refrakter TN esetén, vagy olyan betegeknél, akik megtagadták az invazív megközelítéseket, a GKRS-t érvényes lehetőségnek kell tekinteni.

következtetés

az MS-vel összefüggő TN kezelése továbbra is kihívást jelent, mivel a komplex patogenezis teljes megértése hiányzik a TN kezdetétől. Általában az MS-vel összefüggő TN-betegek gyógyszerrezisztensekké válnak, vagy az orvosi kezeléssel mellékhatások alakulnak ki. Minden sebészeti technikának megvannak a maga előnyei és korlátai, így a választott megközelítést a beteghez kell igazítani. A betegek jobb kiválasztása javíthatja az egyes sebészeti beavatkozások klinikai előnyeit.

* Ez az összefoglaló a szerzők által összegyűjtött adatok nemrégiben közzétett irodalmi áttekintésén alapul (4.hivatkozás). Ezt a cikket online tették közzé a PPM május/június 2020 kiadásával párhuzamosan.

1. Montano N, Conforti G, Di Bonaventura R, et al. A trigeminális neuralgia diagnózisának és kezelésének fejlődése. A Clin Kockáztatja A Managot. 2015;11:289–299.
2. Solaro C, Trabucco E, Messmer Uccelli M. Pain és sclerosis multiplex: patofiziológia és kezelés. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013; 13: 320.
3. Di Stefano G, Maarbjerg S, Truini A. A szklerózis multiplexben másodlagos trigeminális neuralgia: a klinikai képtől a kezelési lehetőségekig. J Fejfájás Fájdalom. 2019;20:20.
4. Montano N, Rapisarda A, Ioannoni E, Olivi A. mikrovaszkuláris dekompresszió trigeminális neuralgiában és sclerosis multiplexben szenvedő betegeknél: lehetséges prognosztikai tényezők eredményei és elemzése. Acta Neurol Belg. ePub: 2019; 10. 2020 április;120(2):329-334
5. Zakrzewska JM, Wu J, Brathwaite TS. A szklerózis multiplexben szenvedő betegek trigeminális neuralgiájának kezelésének szisztematikus áttekintése. Világ Idegsebész. 2018;111:291–306.
6. Truini A, Prosperini L, Calistri V, et al. A kettős egyidejű mechanizmus magyarázza a trigeminális neuralgiát sclerosis multiplexben szenvedő betegeknél. Neurológia. 2016;86: 2094-2099.
7. Jawahar R, Oh U, Yang S, Lapane KL. A szklerózis multiplex farmakológiai fájdalomkezelésének szisztematikus áttekintése. Drogok. 2013;73: 1711-1722.
8. Di Stefano G, Truini A, Cruccu G. Jelenlegi és innovatív farmakológiai lehetőségek a tipikus és atipikus trigeminális neuralgia kezelésére. Drogok. 2018; 78:1433–1442.
9. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott Jet al. Az Európai Neurológiai Akadémia iránymutatása a trigeminális neuralgiáról. Eur J Neurol. 2019; 26:831–849.
10. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. Perkután léggömb kompresszió a trigeminális neuralgia kezelésére sclerosis multiplexben szenvedő betegeknél. Acta Neurochir (Wien). 2012;154:779–783.
11. Montano N, Gaudino S, Giordano C, et al. A mágneses rezonancia képalkotás lehetséges prognosztikai szerepe trigeminális neuralgiában és sclerosis multiplexben szenvedő betegeknél, akik perkután léggömb kompresszión estek át: a sorozat és a szakirodalom áttekintése. Világ Idegsebész. 2019;125: e575-e581.
12. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. Mi a legjobb kezelés a gyógyszer-rezisztens trigeminális neuralgiára a sclerosis multiplex által érintett betegeknél? Clin Neurol Neurosurg. 2013; 115: 567-572.
13. Tatli M, Satici O, Kanpolat Y, Sindou M. a trigeminális neuralgia különböző sebészeti módozatai: a megfelelő hosszú távú eredmények szakirodalmi vizsgálata. Acta Neurochir (Wien). 2008;150(3):243–255.
14. Paulo DL, Lopez AM, Jermakowicz WJ, et al. Mikrovaszkuláris dekompresszió a trigeminális neuralgiához sclerosis multiplexben szenvedő betegeknél: a kezelés sikerének előrejelzői. Világ Idegsebész. 2020;136: e165-e170.