어깨 불안정

정의

용어가’어깨 불안정성은’참조하는 데 사용됩을 유지할 수 있는 능력은 상완골에서 glenoid fossa. Glenohumeral 관절 주위의 인대 및 근육 구조는 비 병리학 적 조건 하에서 균형 잡힌 순 관절 반응력을 생성합니다. 관련 구조는 아래에 나열되어 있습니다. 이러한 구조 중 하나의 무결성이 중단되면 외상성 또는 외상성 불안정성을 초래할 수 있습니다. Atraumatic 불안정성은 일반적으로 반복적 인 오버 헤드 운동 또는 선천적 인 관절 특징의 결과입니다. 부상의 외상성 메커니즘은 관절의 완전성 상실이있는 곳에서 솔직한 탈구를 초래할 수 있습니다. 불안정성은 부상의 메커니즘에 관계없이 전향 적으로,사후 적으로 또는 여러 방향으로 발생할 수 있습니다.

일반적인 Categorisations 의 어깨 불안정

외상

외상 후의 불안정을 어깨에 매는 일반적인 상태에서,특히 젊은 환자와 관련된 높은 재발 요금입니다. 이 관절 불안정성의 다른 유형 중에서 외상으로 인한 전방 탈구가 가장 흔한 유형이며 90%이상의 경우에 해당합니다.

손상을 최소화하며

손상을 최소화하며(금-외상)어깨 불안정은 한 하위 분류 체계의 견 공동 불안정성,포괄하는 사람들이 누구를 위해 외상 간주되지 않는 기본 aetiology.

두 가지 주요 형태의 손상을 최소화하며 불안정성:

1. 선천성 불안정성;
   • 이완의 구조에 어깨부터 존재할 수 있습니다.
2. 만성 재발 불안정성
   • 는 glenoid rim 병변으로 인한 어깨 탈구 수술 후 볼 수 있습니다.
   • 시간이 지남에 따라 microtrauma 는 glenohumeral 관절의 불안정성을 초래할 수 있습니다.

임상으로 관련부

견 안정성의 조합에 따라 달라집는 다양한 요인으로 그룹화할 수 있습니다 capsuloligamentary 또는 정적 안정제 및 musculotendinous 또는 동적 안정제:

비디오

정적 안정제

정적 capsuloligamentary 요소로 이러한 것으로 간주된 주요 안정제의 견관절

1. 우수한 견인대(SGHL)-제한을 앞쪽과 열등 번역의 내전 상완골
2. 중간 견인대(MGHL)-한계 전역에서 낮은 중간 범위의 납치
3. 열등한 견인대(IGHL)-가장 긴 견는 인대 및 기본 정적 구속에 대한 전방, 후부와 열등한 번역 때 상완골은 납치 45 넘어 도
4. 관절와 순기가 깊이의 관절와강과 안정성이 증가 최대 50%까지
5. 부정적인 관절 내압 지원 을 극대화 합동 모

의 감수 메커니즘의 어깨 관절 조사되었을 발견과 밀접한 관련이 있는 것으로의 응답에 동적인 근육의 안정제. 다양한 조직학 연구에서는 해부학적 표본의 존재를 확인 성의 신경 종말이(루피 미립자 및 Pacini)및 그들의 유통에서 어깨 capsuloligamentary 복잡합니다. Cuellarsuggests 는 어깨 불안정성으로 인해 수 있습니다상 및/또는 오류의 정적 capsulo-ligamentary 안정화 요소를 지원하는 민감한 성의 끝나,이 변화의 수동적인 안정 요소의 원인 방해 또는 배달 지연의 고유의 신호를 일으키는 지연 및/또는 오류를 조정의 해당 근육에 응답합니다. 따라서 동적 안정화 메커니즘이 변경되고 관절 합체의 손실이 촉진됩니다.

동적 안정제

지원과 함께 잡고 상완골에서 glenoid fossa 이동하는 동안.

1. 1 차

• 회전근 개 근육(supraspinatus,infraspinatus,teres minor,subscapularis)
• 이두근의 긴 머리
• 삼각근

2. 2 차

• Teres major
• Latissimus dorsi
• Pectoralis major

3. Rotator Cuff 간격

이 간격은 삼각형 모양의 지역에서 찾을 어깨와 국경은 아래와 같습니다. 큰 회전 장치 간격을 허용 증가 앞쪽 상완골 번역의 부족으로 인해 구조를 지원하는 공동 캡슐은 전에.

• 우수한 국경:앞쪽 여백의 supraspinatus
• 부 테두리:견갑
• 에이펙스:가로 상완골 인대
• 기본:오구정

Potential Structures Involved in Individuals with Shoulder Instability

Anterior	Posterior	Multidirectional
SGHL,MGHL, Anterior IGHL	SGHL, Posterior IGHL	Dysfunction of dynamic stabilisers
Anterior capsule	Posterior capsule	Joint capsule in 2 or more directions. Inferior capsule is primarily affected.
Coracohumeral ligament	Coracohumeral ligament	All structures involved in anterior or posterior instability can be affected
Superior anterior labrum
Long head of biceps
Subscapularis

Epidemiology

98% of primary dislocations occur anteriorly. The rate of recurrence is most common in younger populations (see figure 1B3). 선천적 인 불안정성의 발생률은 알려져 있지 않습니다.

메커니즘의 부상

외상

가장 일반적인 견 탈구로 발생한 전방,일반적으로 결과의 스포츠 사고 또는 폭포,특히 경우 상지에 90°납치와 외부 회전입니다.

후방 전위는 발작,충격 및 낙상에서 가장 흔하게 발생합니다.

Atraumatic

만성 재발 성

상완골이 납치되고 확장 된 반복적 인 극단적 인 외부 회전으로 인한(즉,피칭 동작). 불안정성은 전방 및 열등한 정적 구속의 점진적인 약화로 인해 발생할 수 있습니다. 상완골 머리는 짧아 진 구조에서 멀어지는 경향이 있습니다. 예를 들면:후방 어깨 캡슐 견고 함은 상완골 머리가 전방으로 이동하게하여 모든 전방 구조의 완전성을 상실하게됩니다. 일반적으로 관련된 운동에 참여 같은 체조,야구,소프트볼,테니스,수영,그리고 웨이트 트레이닝입니다.

일반적인 수반되는 특징 또는 원인:

• 뱅 병변
• HillSachs 병변
• 때리고 병변(Superior Labrum 전 후부)
• HAGL 병변(상완골의 적출의 견인대)
• ALPSA 병변(전 Labroligamentous Periosteal 소매 박)
• 이완동의 캡슐

선천성 불안정

선천성 불안정할 수 있는 결과:

• 좌심 형성 부전 관절와
• 줄이는 전후방의 직경 관절와
• 증가 뒷굽의 관절와
• 증가한 금액의 구성 콜라겐과 엘라스틴
• 뼈 이상

임상 프레젠테이션

가능한 징후와 증상의 만성/재발하는 불안정

앞쪽에 불안정

• 클릭
• 통
• 불평 죽은 사람의 팔을 던지고
• 고통을 뒤로
• 가능한 견 봉하 또는 내부 충돌을 표지판
• 할 수 있습니다 환자에 긍정적인 이해 테스트, 이전 테스트,그리고/또는 전 릴리스 테스트
• 증가 공동 부속품 동작에 특히 앞쪽 방향으로

후 불안정

• 가능한 견 봉하 또는 내부 충돌
• 견 내부 회전 적자(조롱) 존재할 수 있
• 통
• 클릭
• 증가 공동 부속품 동작에 특히 뒤쪽 방향

Multidirectional 불안정

• Antero 열등 해이 가장 일반적으로 선물 글로벌 어깨통,수 없을 정확히 파악하는 특정 위치
• 수도가 긍정적인 고 랑인,불안감은/전 테스트 전 릴리스 테스트
• 보조 회전근 충격으로 볼 수 있습니다 microtraumatic 이벤트 발생에 참여하는 동안 스포츠과 같은 체조, 수영과 무게 훈련
• 증가 공동 부속 모션에서 여러 비행기

차 진단

• Rotator Cuff Tear
• 견 봉하 충돌
• 내부 충돌
• 경추 기계 통증(참조하여 어깨)
• 팔뚝 병증
• 순 병리학
• 이완 때문에 선천성 원인(ie:엘러스-Danlos 증후군)

험

주관적인 역사

있는 역사상과 함께 또는없이 이전의 전위

도의 역사부터 lax 에는 관절(고려 팔꿈치,무릎,엄지손가락 하이퍼 확장; 사이톤 규모를 평가하는 과운동)

일상 생활의 활동이 될 수 있을 완료하기 어려운

글로벌통 주위에 어깨

는 물리적 검사

화면을 경추고 흉추

께 촉진

• 긴 머리의 팔뚝,supraspinatus 건,AC 동,SC 관절,척추,1 브 다른 지역 근육

자세

• 비대칭
• 을 보려고 견갑골
• 위축

Active ROM

• 견 굴곡,확장,납치,rotation-내부& 외장,scaption
• 찾아 걱정이 동작

수동 ROM

• 있는 고통을,
• 있을 수 있습 강성
• 다시 불안이 존재

근 길이 테스트

• 상 승모근,levator 견,부등변 삼각형,latissimus dorsi, 낮은 승모근,흘리는 작은,큰 가슴

저항성 시험

기능 테스트

• 손을 뒤 목
• 손을 견갑골
• 손의 반대편에 견갑골

관절 부속품 동작 테스트

• 이동성을 증가에서 의 방향으로 불안정성(앞,뒤,multidirectional)

견갑골/흉부 Motion

걱

특별 테스트

• 가능하게 고랑을 등록하십시오, 염려/이전/이나 앞쪽에 출시험에 따라 의심 형태의 불안정성

특별 테스트

도발적인 테스트 및 이완 시험을 확인하기 위하여 이용될 수 있는 가설의 어깨 불안정성:

Psychometric Properties of Special Tests

Test	Sensitivity	Specificity	+ LR	-LR
Sulcus		0.93	2.43	0.89
Anterior Release Test	0.92	0.89	8.36	0.09
Apprehension	0.53	0.99	53	0.47
Relocation	0.46	0.54	1	1

이완 시험

부하 변화 시험

Application

환자들과 다시 견갑골이 테이블에 하지만 caput 무료입니다. Caput 상완골을 glenoid 에 적재 한 다음 caput 을 전방 및 후방 방향으로 번역합니다.

결론:

이 테스트는 glenoid 에 caput 상완골의 번역 양을 평가하는 것을 목표로합니다. 시험 등급을 매기는 데는 많은 메토드가 있지만 가장 일반적인 것은 호킨스 등급입니다. 이 방법은 임상 적 근거가 있기 때문에 가장 좋은 방법으로 간주됩니다. Hawkins 나누어 운동에서 네 등급:학년 0=더 작은 이동;학년 1=은 상완골의 머리가 상승에 관절와 림;2 등급=때 caput 상완골 수 있는 탈구 그러나 재배치하는 자발적으로;3 등급=때 머리를하지 않는 이전 후에 압력이다.

임상 결론:

Tzannes 및 Murell 있다는 결론을 내렸다 이 테스트는 전적으로 신뢰할 수 있는(p<0,0001)과 LR>80 에 대한 불안정하게 만듭니다.

서랍 시험

신청: 환자는 앙와위에 위치합니다. 검사관은 환자의 상완을 잡고 오른손으로 상완골 앞쪽 머리를 그리면서 왼손으로 환자의 견갑골을 잡습니다. 어깨를 다른 자세로 잡을 수 있습니다.

결론:

테스트는 느슨 함에 대해 더 많이 알려줍니다. 이 검사는 엄지 손가락이 코라코이드를 지나서 미끄러지는 것을 느꼈을 때 긍정적입니다.

임상 결론:

Tzannes 및 Murell 있다는 결론을 내렸다 이 테스트는 여전히 평가하는 그 유효성과 안정성.

Sulcus Sign

신청:

환자의 팔꿈치는 뽑아 inferiorly 하는 동안 환자 편

Conclusion:

이동 테스트는 우수한 인대 견. 이 검사는 acromion 과 caput 상완골 사이에 2cm 이상의 sulcus 가있을 때 양성입니다.

임상 결론:

Tzannes 및 Murell 또한 평가가 이 테스트로는 완전히 신뢰할 수 있는(p<0,0001). 나카가와 등은 0.93 의 특이성을보고한다.

도발적인 시험

전방 방출 시험

응용:

에서 이 테스트,심사관이 적용됩 뒤쪽 방향 힘을 상완골에,환자에서 납치와 외부 회전입니다.이 검사는 압력을 완화 할 때 통증이나 불안의 경우 양성입니다.

임상 결론:

에서의 빛의 결과 Tzannes 및 Murell(p<0,0001)및 이안 et al 우리는 결론을 내릴 수 있습니다 그것은 신뢰할 수 있는 테스트를 위한 감지기의 불안정한 어깨. Gross et al 은 0.92 의 민감도와 0 의 특이성을보고합니다.89,이 테스트는 부정적인 결과로 어깨 불안정성을 배제하는 데 유용합니다.

불안감은/확 테스트

Application

의 불안감 테스트가 적용되는 때는 환자가 거짓말과 함께 앉아 어깨에 중립적인 위치(90°납치). 심사관이 보유하고 환자의 손목 중 하나로 손을 다른 손으로 그는 전방으로 향하는 힘은 상완골에 머리.

결론:

glenohumeral 전방 불안정성의 징후는 통증,아 탈구 또는 명확한 방어의 느낌입니다. 는 경우에는 재배치 테스트에 적용 후 즉시 불안감을 테스트하는 경우 이런 테스트 결과를 부정적인 것보다,우리는 결정할 수 있는 앞쪽에 불안정하게 만듭니다.

임상 적 최종선:

Levy 등의 결과에 근거하여. ;이안 외. (감도=53&특이성=99),Tzannes 및 Murell(p=0,0004 통 및/또는 불안감과 LR8-100 에 대한 불안정은 앞쪽)및 마르크스 et al.,우리는 불안정성을 감지하거나 배제하기에 충분한 임상 적 증거가 없다고 결론 내릴 수있다. Lo 등은 0.99 의 특이성을보고한다.

전 테스트

Application

환자에서의 시작 위치를 불 테스트와 검사관에 지금이 적용됩 뒤쪽 방향 힘을 상완골의 머리입니다.

결론:

이 검사 결과가 음성 일 때,glenohumeral 전방 불안정성이 있습니다.

임상 결론:

Ian 등의 기사. (민감도=45&특이성=54)은 재배치 테스트가 임상 적으로 분명하지 않다는 것을 나타냅니다. 그러나 Tzannes 와 Murell 의 다른 기사(p=0,0003 통증 및/또는 불안)및 Liu et al. 반대로 증거를 제공하십시오. Lo et al 은이 시험에서 열악한 정신 측정 특성을보고합니다.

결과 조치

장애인의 어깨에 팔을,한편으로는(DASH)

빠른 대

Visual 아날로그 스케일

진단 특정 설문지

• 웨스턴 온타리오의 어깨에 인덱스가 불안정성
• 옥스퍼드 어깨 불안정성 설문지
• 멜버른 불안정 어깨 규모

의료 Management

의료 management 것입니다 경첩에 구체적인 환자의 프레젠테이션을 포함한 메커니즘의 부상,심각도,참을성 있는 목표,etc. 어떤 경우에는,특히 외상성 메커니즘을 가진 사람들은 관절의 안정성을 회복하기 위해 외과 적 개입이 보증 될 수 있습니다.
유형의 수술 절차에 대한 외상 견 dislocations

1. 열 캡슐 변화
2. 관절 열 capsulorraphy

Physical Therapy Management

Non-operative 물리 치료 관리 변화에서 케이스 해 상황과 각 환자의 치료해야 한 개인을 대상들이 특정 목표입니다. 물리적 치료 관리는 크게 손상 기반 및 응답을 기반으로 작은 높은 수준의 증거를 결정에 도움을 만들기 그러나 일반적으로 포함:

• Education 재발을 방지하기 위하여
• 자세 re-교육
• 모터 제어 훈련의 특정 근육을하는 동안 기능적 활동(회전근 근육,견갑골 안정제)
• 강화에 삼각형,회전근 근육을하고 견갑골 안정제
• 스트레칭에서 특정한 후 어깨 구조 흘리고 작은 다른 근육으로 유연성 장애

설명서 치료를 타겟팅 장애인의 이동성에서 견관,부상 증상이 포함 될 수 있습,흉쇄 관절과 cervico-흉부 척추(LoE4)

운동 요법

에서 하나 검사 리스트 검사는 참가자를 약속했 Watson 다 방향 불안정성이 재활 프로그램에 초점을 맞춘을 되찾는 안정성과 제어의 근육에 작용하는 견관절 및 scapulothoracic 관절과 점차적으로 진행은 어깨로 기능적인 위치하고 있습니다.프로그램이있는 게시된 세부에서 조언되었고 모니터링하여 저자는(L.W.)하고 필요한 참가자들은 재활주일에 한 번씩 12 주이다.

결과의 모든 근육 강도 테스트를 평가 현재 연구에서 시연 중요한 개선 사항에 따라과 표준을 의미 differencecs 을 보여주는 중간 큰 효과. (로에:4).

두 연구는 Bankart 와 reverse Bankart 후 운동 요법을 기술했다.

하나의 studie 환자에서 2 개의 생분해 성 앵커 봉합사(artroscopic Bankart)로 수술 하였다. 수술 후 환자들은 3 주 동안 어깨 이모빌라이저를 착용했습니다. 슬링에서의 아이소 메트릭 운동은 수술 후 1 일에 시작되었습니다. 운동 운동의 증가 범위는 수술 후 2 주 동안 처방되었습니다. 어깨 이모빌라이저를 제거하고,앙와위 자세에서의 능동적 인 굴곡 운동과 수동적 인 외부 회전 운동을 수술 후 3 주에 시작했다. 회전근 개 운동은 수술 후 4 주에 고무 밴드를 사용하여 시작되었으며,수술 후 6 주에 일상 생활의 무제한 활동이 허용되었습니다. 상지 근육 훈련은 2 개월에<2kg 덤벨을 사용하여 허용되었고,3 개월에 팔 굽혀 펴기가 허용되었습니다. 비접촉 스포츠는 2 개월에서 3 개월에 허용되었고,접촉 스포츠와 오버 헤드 던지기는 6 개월에 허용되었습니다.

Arthroscopic Bankart repair 는 어깨 관절 주위의 근육에 덜 침습적이며 봉합사 앵커 기술을 사용하여 충분한 안정성을 얻을 수 있습니다. 현재의 연구에서 관절 경의 뱅크 아트 수리 후 수술 후 재활 프로그램 중에 유리한 진전이 얻어졌다. 관절 경의 Bankart 수리 후 어깨 회전 근력은 수술 전 수준으로 회복 6 외부 회전에 대한 개월 4.내부 회전을위한 5 개월. 기 때문에 전위의 견관절 동안 발생한 외부 회전,불안한 느낌을 만들 것 외부 근육 강도 손실이다. 또한,하근 근육을 통해 전달 되었에 의해 관절 수술 중;다른 한편으로,견갑 근육었 손상되지 않습니다. 이것들은 외부 회전에 대한 근력이 내부 회전에 대한 것보다 나중에 회복 된 이유를 설명 할 것입니다. (LOE4)

후방 어깨 불안정성은 치수로 더 나눌 수 있습니다: 로 단방향으로(후방),양방향으로(posteroinferior),그리고 multidirectionally(후방,보다 낮은,그리고 앞쪽에). 양방향 및 다 방향 불안정성은 단방향 불안정성보다 훨씬 일반적입니다. 역 Bankart 병변과 같은 특정 pathoanatomic 병변은 종종 외상으로 인한 후방 불안정성 환자에서 관찰됩니다. 다 방향 불안정성은 선동적인 외상성 사건을 가질 수 있지만,기존의 글로벌 캡슐 성 느슨 함으로 인한 것입니다. Glenohumeral 불안정성은 불안정성의 원인,정도 및 방향이 다양한 다각적 인 장애입니다. 보수적 인 물리 치료 관리가 치료의 기본 옵션으로 권장됩니다. 6 개월 과정 후에 보수 치료가 실패한 경우 수술을 고려할 수 있습니다. 첫 달 동안,어깨는 후방 캡슐과 안 테베 르트 자체를 이완시키기 위해 상대적 외부 또는 중립 회전으로 유지되어야합니다. 사이 첫 번째와 두 번째 달의 postsurgery,수동 및 능동 지원 범위의 운동을 시작할 수 있습에서 보호되는 유행하는 동안 여전히 제한 끝 범위의 운동에 위치 극대로 스트레스 뒤 캡슐입니다. 슬링 사용은 약 6 주 동안 중단 될 수 있습니다.

2 개월에서 5 개월 사이에,강화는 회전근 개 및 잠망골 근육에 대한 등척성으로 시작될 수 있습니다. 풀 모션은 2 개월에서 3 개월 사이에 이루어져야합니다. 사이 달 5,8,환자에 시작할 수 있습 점진적으로 돌아 스포츠 이전,활동,그리고 업무에서 하지만 통제되는 조건. 전체 반환에 의존한 전체 기능적인 범위의 운동,고통 또는 부드러움,좋은 힘,그리고 만족스러운 임상 시험입니다.. (LOE1A)

포스트-Op 물리 치료 Management

에 따라 달라집니다:

• 외과 절차
• 외과 의사의 프로토콜
• 메커니즘의 부상
• 부수적인 부상
• 조직의 품질
• 장애가 주목에서 평가

임상 Bottom Line

어깨 불안정성 있는 외상이나 손상을 최소화하며 원인입니다. 1 차 어깨 탈구 후 높은 재발률이 있으며,이는<20 세 개인에서 가장 큽니다. 재활은 수술의 유형과 수술이 수행되는 외과 의사의 선호도를 고려하여 각 개별 환자의 사례를 기반으로해야합니다.

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