肩の不安定性

オリジナルエディタ-テンプル大学の証拠に基づく実践プロジェクトの一環として、Johanna GuimとKatherine Burdeauxトップ貢献者-Katherine Burdeaux、Rachael Lowe、Naomi O’Reilly、Johnathan FahrnerとKim JacksonMedia：例。ogg

定義

用語”肩の不安定性”は、関節窩の上腕骨頭を維持することができないことを指すために使用されます。 Glenohumeral接合箇所のまわりのligamentousおよび筋肉構造は、非病理学の条件の下で、釣り合った純接合箇所の反力を作成します。関連する構造は以下のとおりです。これらの構造のいずれかの完全性が破壊されると、非外傷性または外傷性の不安定性につながる可能性があります。 Atraumatic不安定性は反復的な頭上式の動きか生来の共同特徴に一般に起因する。傷害の外傷性のメカニズムは接合箇所の完全性の損失がある率直な転位で起因するかもしれません。不安定性は、傷害のメカニズムに関係なく、前方、後方、または複数の方向に発生する可能性があります。

肩の不安定性の一般的な分類

外傷性

肩の外傷性不安定性は、特に若い患者では、高い再発率この関節不安定性の異なるタイプの中で、外傷による前方脱臼が最も一般的なタイプであり、症例の90％以上に対応する。

Atraumatic

Atraumatic（非外傷性）肩の不安定性は、外傷が主要な病因とはみなされない人のためのものを包含する、glenohumeral関節不安定性の亜分類である。

非外傷性不安定性の2つの主なタイプ：

先天性不安定性。

生まれてから存在する可能性のある肩の構造の弛緩。

先天性不安定性。

先天性不安定性。
- 生まれてから存在する可能性のある肩の構造の弛緩。
慢性再発性不安定性
- 関節リウマチの病変による肩脱臼の手術後に見られることがあります。
- 時間の経過とともに、微小外傷は膝関節の不安定性につながる可能性があります。

臨床的に関連する解剖学

Glenohumeral安定性は、capsuloligamentaryまたは静的安定剤と筋腱または動的安定剤にグルー:

ビデオ

静的安定剤

静的なcapsuloligamentary要素、これらはglenohumeral関節の主な安定剤であると考えられているように

上glenohumeral靭帯（SGHL）-内転上腕骨の前および下の翻訳を制限します
内側glenohumeral靭帯（MGHL）-外転の下および中域における前方翻訳を制限します
下glenohumeral靭帯（IGHL）-最長glenohumeral靭帯と上腕骨が45度を超えて外転されたときの前、後および下の翻訳に対するプライマリ静的拘束
Glenoid labrum-glenoidキャビティの深さを増加させ、50%まで安定性を高めます
否定的なintra-articular圧力-援助関節一致を最大化する

肩関節の固有受容機構を調査し、動的筋肉安定剤の応答と密接に関連していることが判明している。解剖学的標本における様々な組織学的研究は、求心性神経終末（Ruffini小体およびPacini）の存在および肩capsuloligamentary複合体におけるそれらの分布を確認した。 Cuellar肩の不安定性が敏感な求心性の終りを支えている静的なcapsulo ligamentary安定の要素の傷害または失敗が原因である場合もあることを提案します受動の安定の要素のこの変化は対応する筋肉応答の調整の遅れや誤りを引き起こす固有受容性信号の配達の妨害か遅れを引き起こします。このように動的安定化機構を変更し，関節合同性の損失を促進した。

ダイナミックスタビライザー

運動中に関節窩に上腕骨頭を保持するのを助ける

1。プライマリ

回旋腱板筋肉（棘上、棘下、小棘下、肩甲骨下）
上腕二頭筋の長い頭
三角筋

2。 /Li>

この間隔は、肩に見られる三角形の領域であり、境界線は以下に記載されています。大きい回転子間隔は共同カプセルを前方に支える構造の欠乏による高められた前方の上腕骨の頭部翻訳を可能にする。

上の境界：棘上の前縁
下の境界：肩甲骨下
頂点：横上腕靭帯
ベース：コラコイドプロセス

RCI。png

Potential Structures Involved in Individuals with Shoulder Instability
Anterior	Posterior	Multidirectional
SGHL,MGHL, Anterior IGHL	SGHL, Posterior IGHL	Dysfunction of dynamic stabilisers
Anterior capsule	Posterior capsule	Joint capsule in 2 or more directions. Inferior capsule is primarily affected.
Coracohumeral ligament	Coracohumeral ligament	All structures involved in anterior or posterior instability can be affected
Superior anterior labrum
Long head of biceps
Subscapularis

Epidemiology

98% of primary dislocations occur anteriorly. The rate of recurrence is most common in younger populations (see figure 1B3). 先天性不安定性の発生率は不明である。

ヘイズから適応した図

傷害のメカニズム

外傷性

最も一般的なglenohumeral脱臼は、通常、スポーツ事故や転倒の結果として、特に上肢が90°外転

後転位は、最も一般的に発作、ショックおよび転倒に起因する。

非外傷性

慢性再発性

上腕骨が外転して拡張された反復的な極端な外部回転によって引き起こされる（すなわち、上腕骨が外転して拡張された）。ピッチングモーション）。不安定性は前方および劣った静的な拘束の漸進的な弱まることによって引き起こされるかもしれません。上腕骨頭は、短縮された構造から離れる傾向があります。例えば:後部の肩のcapsular堅さによりすべての前方の構造の完全性の損失に終って上腕骨の頭部は前方に、移ります。体操、野球、ソフトボール、テニス、水泳、ウェイトトレーニングなどのスポーツへの参加に一般的に関連付けられています。

共通の付随する特徴または原因:

Bankart病変
HillSachs病変
スラップ病変（上Labrum前部後部）
HAGL病変（Glenohumeral靭帯の上腕剥離）
ALPSA病変（前Labroligamentous骨膜スリーブ剥離）
関節包の弛緩

先天性不安定性

先天性不安定性不安定性は、次の結果である可能性があります:

低形成性glenoid
glenoidの前後径を減少させる
glenoidの逆行性を増加させる
コラーゲンおよびエラスチンの量および組成を増加させる
骨異常

臨床提示

慢性/再発性不安定性の可能性のある徴候および症状

前不安定性

クリック
痛み
投げて死んだ腕に文句を言う
痛み後に
可能性のある肩下または内部衝突の兆候
患者は肯定的な不安テストを持っている可能性, リロケーションテスト、および/または前方リリーステスト
特に前方方向に関節付属運動を増加

後部不安定性

可能な肩下または内部衝突
Glenohumeral内部回転欠損（GIRD）が存在する可能性があります
痛み
クリック
特に後方方向に関節付属運動を増加させました

多方向不安定性

前劣った弛緩は、最も一般的にグローバルな肩の痛みを提示し、特定の場所に特定することはできません
正の溝の兆候、不安/再配置テスト、前リリーステストを持っている可能性があります
二次回旋腱板衝突は、体操、水泳やウェイトトレーニングなどのスポーツli>
腰椎の機械的な痛み（肩を参照する）
上腕二頭筋腱症
labral病理
弛緩先天性の原因（すなわち：Ehlers-Danlos症候群）のために

検査

主観的な歴史

以前の脱臼の有無にかかわらず外傷の歴史を持つことができます

;

日常生活の活動を完了することは困難である可能性があります

肩の周りのグローバルな痛み

身体検査

スクリーン頚椎と胸椎

観察/触診

上腕二頭筋、棘上腱、AC関節、SC関節、背骨、第1肋骨、他の地域の筋肉の長い頭

姿勢p

肩甲骨の翼
萎縮

アクティブrom

glenohumeral屈曲、伸展、外転、内転、回転-内部& 外部、scaption
不安な行動を探してください

パッシブROM

痛みを持っている可能性があり、
剛性を持っている可能性があります
再び、不安が存在します

筋肉の長さのテスト

上部僧帽筋、挙上肩甲骨、scalenes、latissimus背筋、下部僧帽筋、小胸筋、大胸筋

抵抗テスト

機能テスト

後頸部への手
肩甲骨への手
反対肩甲骨への手

関節アクセサリーモーションテスト

不安定性の方向（前方、後方、多方向）

肩甲骨/胸部運動

固有受容

特別なテスト

おそらく溝の兆候、不安/再配置および/または不安定性の疑いのある形に応じて前放出テスト

特別なテスト

挑発的なテストおよび弛緩検査は、肩の不安定性の仮説を確認するために使用することができる。:

Psychometric Properties of Special Tests
Test	Sensitivity	Specificity	+ LR	-LR
Sulcus		0.93	2.43	0.89
Anterior Release Test	0.92	0.89	8.36	0.09
Apprehension	0.53	0.99	53	0.47
Relocation	0.46	0.54	1	1

弛緩テスト

負荷およびシフトテスト

アプリケーション：

患者はテーブルの上に肩甲骨肩甲骨の上腕骨にglenoidに荷を積み、次に前方および後部の方向の肩甲骨を翻訳して下さい。結論：

テストは、関節リウマチ上の上腕骨頭の翻訳の量を評価することを目的としています。

結論：

テストは、関節リウマチ上の上腕骨頭の翻訳の量を評価することを目的としています。テストを等級別にする多くのmethodesがありますが、共通の1つは等級別にするHawkinsです。この方法は臨床的根拠があるため、最良の方法であると考えられています。 Hawkinsは4つの等級に動きを分けた:等級0=動きに少し;等級1=肩の頭部はglenoid縁に上がる;等級2=肩の上腕骨が脱臼することができるが、自発的に移るとき;等級3=頭部が圧力の後で再配置しないとき。臨床ボトムライン：

TzannesとMurellは、このテストは完全に信頼性があると結論付けています（p<0,0001）とLR>80不安定性。

引き出しテスト

アプリケーション:

患者は仰臥位にある。検査者は患者の肩甲骨を左手で保持し、患者の上腕をつかみ、上腕前頭を右手で引く。肩を別の位置に保持することができます。

結論：

テストはあなたに弛緩についての詳細を伝えます。

結論：

テストはあなたに弛緩についての詳細を伝えまテストは親指がcoracoidを過ぎて滑るために感じられたときに肯定的です。臨床ボトムライン：

TzannesとMurellは、このテストはまだその妥当性と信頼性について評価されるべきであると結論づけています。

臨床ボトムライン：

TzannesとMurellは、H4>

アプリケーション

アプリケーション:

患者の肘は、患者がリラックスしている間に劣って引っ張られます

結論：

この操縦は、上のglenohumeral靭帯をテストします。肩峰と上腕骨頭の間に2cm以上の溝がある場合、試験は陽性である。TzannesとMurellもこのテストを完全に信頼できるものと評価します（p<0,0001）。中川らは0.93の特異性を報告している。

挑発的なテスト

前リリーステスト

アプリケーション:

このテストでは、審査官は、患者が外転および外部回転している状態で、上腕頭に後方に向けられた力を適用する。結論：

テストは、圧力を緩和するときの痛みや不安の場合に陽性です。

テストは、痛みや不安の場合に陽性です。

臨床ボトムライン：

TzannesとMurell（p<0,0001）とIanらの結果に照らして、不安定な肩の検出のための信頼できるテストであると結 Grossらは感度0.92、特異度0を報告している。89、このテストは、負の結果と肩の不安定性を除外するために有用なものにします。

不安/増強テスト

アプリケーション：

不安テストは、患者が横たわっているか、中立位置（90°外転）に肩に座っているときに適用されています。審査官は片手で患者の手首を保持し、もう一方の手で上腕骨頭に前方に向けられた力を加える。

結論：

膝関節前部不安定性の徴候は、痛み、亜脱臼感、または明確な防御である。不安テストの直後に再配置テストが適用されており、この再配置テストの結果が陰性である場合、前方不安定性があると判断することができます。臨床ボトムライン：

Levyらの結果に基づいています。

;Ian et al. 特異性＝９９）、ＴｚａｎｎｅｓおよびＭｕｒｅｌｌ（ｐ＝０，０００４疼痛および／または不安、および前方不安定性についてのＬＲ８−１００）、およびＭａｒｘｅｔａｌ．我々は、不安定性を検出または排除するのに十分な臨床的証拠がないと結論付けることができる。 Loらは0.99の特異性を報告している。

再配置テスト

アプリケーション：

患者は不安テストの開始位置にあり、審査官は上腕頭に後方に向けられた力を適用します。結論：

このテスト結果が陰性である場合、glenohumeral前方不安定性があります。

結論：

このテスト結果が陰性である場合、glenohumeral前方不安定性があります。臨床ボトムライン：

イアンらによる記事。（感度=45&特異性=54）は、再配置テストは臨床的に明らかではないと述べています。しかしながら、ＴｚａｎｎｅｓおよびＭｕｒｅｌｌによる他の記事（ｐ＝０，０００３ｐａｉｎおよび／またはａｐｒｅｈｅｎｓｉｏｎ）およびＬｉｕｅｔａｌ．反対の証拠を提供する。 Loらは、このテストで悪い心理測定特性を報告しています。

アウトカム対策

肩、腕、手の障害（ダッシュ）

クイックダッシュ

ビジュアルアナログスケール

診断特定のアンケート

ウェスタンオンタリオ肩不安定性指数
オックスフォード肩不安定性アンケート
メルボルン不安定性肩スケール

医療管理

医療管理は、傷害、重大度、忍耐強い目的、等のメカニズムを含む忍耐強い提示。場合によっては、特に外傷性のメカニズムを有するものでは、関節の安定性を回復するために外科的介入が保証されることがある。
外傷性glenohumeral転位のための外科的処置の種類

オープンカプセルシフト
関節鏡視下熱カプセル造影

理学療法管理

非手術-ケースごとの状況と各患者のケアは、特定の目標を目標とするように個別化する必要があります。理学療法管理は、意思決定を支援するための高レベルの証拠がほとんどないため、主に障害ベースで応答主導ですが、一般的には次のものが含まれま:

再発を防ぐための教育
姿勢の再教育
機能活動中の特定の筋肉の運動制御トレーニング（回旋筋、肩甲骨安定剤）
特に三角筋、回旋筋および肩甲骨安定剤
特定の後部肩構造、大胸筋および小胸筋および柔軟性障害を有する他の筋肉のストレッチ

glenohumeral、肩鎖骨、胸鎖骨の接合箇所およびcervico胸部 spine(Loe4)

運動療法

あるstudieでは、参加者は、glenohumeral関節および肩甲骨関節に作用する筋肉の安定性と制御を取り戻し、徐々に肩を機能的な位置と活動に進行させることに焦点を当てたWatson multi directional unstability rehabilitation programを実施した。詳細に公開されているプログラムは、著者（L.W.）によって助言され、監視され、参加者は12週間毎週一度リハビリに出席する必要がありました。

現在の研究で評価されたすべての筋力試験の結果は、フォローアップで有意な改善を示し、標準平均差は中等度から大きな効果を示した。（ロエ：4）。

二つの研究は、Bankartと逆Bankart後の運動療法を説明しました。

一つのstudie患者では、二つの生分解性アンカー縫合（artoscopic Bankart）で手術した。手術後、患者は3週間肩イモビライザーを着用した。スリングにおける等尺性運動は、術後1日で開始された。運動練習の範囲を増やすことは、手術後2週間のために処方されました。肩イモビライザーを除去し、仰臥位での能動的屈曲運動と受動的外部回転運動を術後3週間で開始した。回旋腱板運動は、術後4週間でゴムバンドを使用して開始され、日常生活の無制限の活動は、術後6週間で許可されました。上肢筋トレーニングは、<2kgダンベルを使用して2ヶ月で許可され、腕立て伏せは3ヶ月で許可されました。非接触スポーツは2-3ヶ月で許可され、接触スポーツとオーバーヘッド投げは6ヶ月で許可された。

関節鏡視下のBankart修復は、肩関節周囲の筋肉への侵襲性が低く、縫合アンカー技術を用いて十分な安定性を得ることができる。本研究では，関節鏡下Ｂａｎｋａｒｔ修復後の術後リハビリテーションプログラム中に良好な進歩が得られた。関節鏡視下Bankart修復後の肩の回転筋力は、外部回転のための6ヶ月と4によって術前のレベルに回復しました。内部回転のための5か月。外回転中に膝関節の転位が発生したため，不安感は外部筋力低下を引き起こす。さらに，ひ底筋は手術中に関節鏡で通過したが，肩甲骨下筋は損傷しなかった。これらは、なぜ外部回転の筋力が内部回転の筋力よりも後に回復したのかを説明するだろう。（LOE4）

後肩の不安定性は、さらに次元的に分割することができます: 一方向（後方）、双方向（後方）、および多方向（後方、下、および前方）。双方向および多方向の不安定性は、単方向の不安定性よりもはるかに一般的です。逆バンクアート病変のような特定の病理学的病変は、外傷によって引き起こされる後部不安定性を有する患者でしばしば観察される。多方向不安定性は、刺激的な外傷性事象を有する可能性があるが、それは既存の世界的な被膜の弛緩によるものである。 Glenohumeral不安定性は、不安定性の原因、程度、および方向を変化させる多面的な障害である。保守的な物理療法管理は処置のための第一次選択として推薦されます。保守的な処置が6か月のコースの後で不成功なら、外科は考慮されるかもしれません。最初の月のために、肩は相対的で外的なか中立回転で後部のカプセルおよびantevert自体を緩めるために保たれるべきです。第一および第二の月のpostsurgeryの間で、動きの受動および活動的な助けられた範囲は保護された方法でまだ最大限に後嚢に重点を置く位置の動きの端範囲を制限している間始めることができる。吊り鎖の使用はおよそ6週中断されるかもしれません。

2ヶ月から5ヶ月の間に、腱板と肩甲骨の筋肉のアイソメトリクスから強化を開始することができます。完全な動きは2そして3か月の間に達成されるべきです。 5月から8月の間に、患者は以前のスポーツ、活動、および職務に徐々に復帰するが、制御された条件の下で開始することができる。完全なリターンは動きの完全な機能範囲によって、苦痛または柔軟性、よい強さおよび満足な臨床検査決まりません。. (LOE1A)

手術後の理学療法管理

に依存します。

外科手術
外科医のプロトコル
傷害のメカニズム
付随する傷害
組織の質
評価で指摘された障害

臨床ボトムライン

肩の不安定性は、外傷性または非外傷性の原因を有する可能性があります。一次肩脱臼後に高い再発率があり、これは20歳の個人で最大である<。リハビリテーションは、手術の種類と手術が行われる外科医の好みを考慮して、個々の患者のケースに基づいている必要があります。

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定義

肩の不安定性の一般的な分類