あなたは、患者が毒性甲状腺結節を持っていることを確認していますか？毒性多結節性甲状腺腫（TMNG）または毒性腺腫（TA）の徴候および症状は、患者の年齢に依存する。
徴候および症状
毒性多結節性甲状腺腫（TMNG） 50歳以上の患者では、一般的な所見は、緊張、熱不耐性、動悸、不眠症、不安、発汗の増加、食欲の増加にもかかわらず体重減少、甲状腺腫または首の外観不良、心房細動、細い四肢の振戦、筋肉の衰弱、およびタイトな襟の不耐性である。 70歳以上の患者では、頻脈性不整脈、心房細動、および食欲不振がより一般的である。
主要な検査所見
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甲状腺中毒症：血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）を抑制し、血清総および遊離トリヨードサイロニン（T3）および総遊離チロキシン（FT4）tmng）: 低または抑制された血清TSHおよび正常な総および遊離T3および総および遊離T4レベル
イメージング
首超音波は、一つ以上の結節を明 シンチグラフィーは、周囲の結節外甲状腺組織における取り込みの減少に伴う結節における放射性核種の取り込みの増加を確認する。
患者は他に何を持つことができますか？
主な鑑別診断はバセドウ病である。 これは、眼症または血清甲状腺受容体遮断抗体（TRAb）および抗ペルオキシダーゼ（TPO）抗体の存在によってTMNGおよびTAと区別されるべきであり、まれに前胸粘液水腫 シンチグラフィーでは、バセドウ病における123Iのびまん性甲状腺取り込みが示される。 バセドウ病と結節との関連は、境界性ヨウ素欠乏症の領域で一般的である。
バセドウ病甲状腺の熱い結節は、マリン-レンハート症候群と呼ばれるまれな状態です。 シンチグラフィーの取り込みの減少を特徴とする冷たい甲状腺結節は、TMNGまたはTA、またはより少ない頻度で、バセドウ病と関連しており、悪性であり得 熱結節として提示する分化型甲状腺癌は非常にまれである。
いくつかの鑑別診断は、甲状腺中毒症の他の、より頻度の低い原因である:
橋本甲状腺炎
亜急性甲状腺炎
無痛性甲状腺炎
特定の薬（アミオダロン、インターフェロン-アルファ、リチウム）
ストルマ卵巣
絨毛癌
妊娠の最初の学期の間に、血清TSHレベルは、多くの場合、TSH受容体に結合する高いβ-hCGレベルのために抑制される。 ベータhCGは甲状腺剤を最初の学期の間に甲状腺ホルモンを胎児に供給するのに必要なわずかにより多くのT4およびT3を総合し、分泌するように
主要な実験室および画像検査
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血清TSH濃度が低く/抑制され、血清合計および遊離T3およびT4レベルが上昇した。 しかし、自律細胞塊に依存して、T3毒物症または無症状性甲状腺中毒症が見出され得る。
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触診可能な結節または超音波結節の存在。
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結節における放射性核種の取り込みが増加し、周囲の甲状腺結節外組織における取り込みが減少した。 最も一般的に使用される同位体は99mTcと123Iです。 結節は、それぞれ、シンチグラフィー上の取り込みの減少、正常、または増加を示すかどうかに応じて、”冷たい”、”機能”、または”熱い”のいずれかに分類される。
特別な考慮事項：
ヨウ素過剰が疑われる場合には、尿中ヨウ素排泄を測定することができる。超音波は、選択のイメージング方法です。
超音波は、選択の方法です。
コンピュータ断層撮影（CT）および磁気共鳴画像法（MRI）は日常的に行われていない。
診断的に有用であることが証明されるその他の検査
心臓評価: 無症候性心房細動のリスクのために、特に高齢の患者には、心エコー図、心電図、およびホルターモニタリングが必要な場合があります。
骨密度測定：これは、患者が甲状腺中毒症の長い病歴または閉経前後の女性のような骨粗鬆症の他の危険因子を有する場合に示される。
生殖細胞系TSH-R変異の分子解析：TSH受容体をコードする遺伝子の生殖細胞系変異は、散発性または家族性非自己免疫性甲状腺機能亢進症を引き起こ これらの検査は、再発および/または家族性非自己免疫性甲状腺機能亢進症の患者で得ることができる。 それらは家族のスクリーニング、前臨床診断、ablative処置および遺伝の勧めることのための可能性を提供する。
病気の管理と治療
誰が治療すべきですか？
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明白な甲状腺中毒症のすべての患者。
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無症候性甲状腺中毒症および孤立性の熱い甲状腺結節を有する患者は、無症候性甲状腺機能亢進症を有するほとんどの熱い結節があからさまな甲状腺機能亢進症に進行するので、治療すべきである。
抗甲状腺薬（ATDs）
これらは、明白な甲状腺中毒症を有するすべての患者における第一選択治療である。 ATDは、通常、β遮断薬（好ましくは非選択的プロプラノロール）と組み合わせて与えることができる。 最初の適量は8時間毎に分けられた線量としてmethimazole(MMI)の30のmg/dayまたはpropylthiouracil(PTU)の300のmg/day一日一度です。 代替的または追加的に、β遮断薬を使用することができる。 ATDsのより高い適量はより頻繁な悪影響と関連付けられます（3%から12%）。
長期抗甲状腺薬療法は、長期ATD療法の利益とリスクが決定的な治療の非常に低いリスクと比較される特別な状況を除いて、通常は示されていない。 併存する有意な併存疾患を有する高齢患者は、長期ATD療法に適しており、実施される場合は3ヶ月ごとに監視する必要があります。甲状腺手術と放射性ヨウ素治療：TMNGとTAのために利用可能な2つの決定的な治療オプションがあります。
甲状腺手術
甲状腺手術の程度は、術前の超音波検査および術中の形態学的検査によって決定される。 TAの患者のために、hemithyroidectomyは通常十分です。 TMNG患者の場合、甲状腺全摘術または甲状腺全摘術が適応される。
手術の利点（すべての結節組織の除去、甲状腺中毒症の迅速かつ恒久的な解決、および組織学的診断の確認）は、麻酔、入院、および甲状腺手術の他のリ 術後甲状腺機能低下症の発生率は、甲状腺切除の程度にも依存する。 大きな甲状腺腫（>80-100グラム）で、特に悪性腫瘍の疑いがある場合、甲状腺手術が選択された治療法です。どのように私は手術のために私の患者を準備する必要がありますか？
患者は、手術前に甲状腺機能亢進症を達成するためにATD（好ましくはメチマゾール）で治療する必要があります。 Methimazoleは外科の時に中断されるべきです。 Β遮断薬は、手術後にゆっくりと中止する必要があります。
推奨される術後ケアは何ですか？潜在的な副甲状腺機能低下症を監視するために血清カルシウムを測定し、必要に応じて経口カルシウムおよびカルシトリオールとの置換を与えるこ これは、通常、半甲状腺切除後には必要ありません。
喉頭神経機能不全の患者を評価する。甲状腺ホルモン補充は、ほぼ全または全甲状腺切除後に開始されるべきである。
甲状腺ホルモン補充は、ほぼ全甲状腺切除後に開始されるべきである。
半甲状腺切除術を受けた患者では、血清TSHおよび遊離T4は、手術および甲状腺ホルモン補充が必要な場合にのみ開始された8-12週間後にチェックさ 甲状腺ホルモン補充を開始した患者では、血清TSH測定は、安定するまで数ヶ月ごとに取得し、その後は年に一度か二度取得する必要があります。131i療法はTNMGおよびTAの処置のために広く利用されています。 甲状腺中毒症を根絶し、結節性甲状腺腫のサイズを縮小することは非常に効果的である。 それぞれ投薬された131I療法の成功率はTAの85-100%とTMNGの90%までの間で及ぶために報告されました。 平均甲状腺および/または結節の体積減少は〜40％が予想され得る。 放射性ヨウ素の利点は、そのシンプルさと、多くの国では、その外来ベースの適用性です。
欠点には、甲状腺機能低下症を達成する時間（6週間から>3ヶ月）が含まれ、その間に抗甲状腺薬療法を継続し、甲状腺機能を3-6週間間隔で監視しなければならず、治療後の甲状腺機能低下症の発生率が高い。 放射性ヨウ素治療は妊娠中は禁忌であり、131i治療を受けてから少なくとも6ヶ月間は避妊が提唱されている。 十分な放射線は単回投与で投与されるべきである。 甲状腺機能低下症のモニタリングのための長期的なフォローアップは必須です。
どのように私は131Iアブレーションのために私の患者を準備するのですか？
β遮断薬（治療後の頻脈性不整脈を予防するため）およびメチマゾールの使用は、60歳以上の患者および心血管疾患または重度の甲状腺機能亢進症 Β遮断自体は、若年および中年の患者にとって十分であり得る。
131Iアブレーション後に必要なフォローアップは何ですか？
無血清T4、T3、およびTSHレベルは、放射性ヨウ素療法の1-2ヶ月後にチェックする必要があります。 これらは安定するまで2ヶ月ごとに繰り返され、その後毎年繰り返されるべきである。
その他の治療
手術や放射性ヨウ素療法に適していない有毒な甲状腺結節を有する一部の患者のために、新しい有望なアプローチ、specialy低侵襲 治療前の結節<30mlで有意な減少が見られている。 利点には、低コスト、妊娠中の安全性、および甲状腺機能低下症のまれな発生が含まれる。 主な欠点は、複数の注射の潜在的な必要性および血腫、痛み、一過性の発熱、および一時的な発声障害を含む潜在的な副作用である。
経皮レーザー切除–これは有毒な小節が熱的に切除される超音波の指導の下でされる新しい処置の様相です。 可能性のあるリンパ球浸潤は、切除後に起こり、再増殖が起こり得る。 それは最小限に侵略的なプロシージャであり、代わりとなる処置として受け入れられる前により多くの調査は必要です。
Percutaneous無線周波数の熱切除-これはまた有毒な小節が101と105°C.間の最高温度の変数に達する5そして7分間の露光時間の変数と熱的に切除される超 但し、無線周波数の熱切除とレーザーの切除間の相違は最後が大きい小節を扱うために多数の視覚繊維の複数の会議や挿入を要求するかもしれない 高周波熱アブレーションの有効性はレーザアブレーションよりわずかに優れており，副作用はやや少ないと思われる。可能性のある決定的な治療選択肢の間でどのように決定すればよいですか？
I
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高齢者に好まれる;有意な併存疾患を有する患者;前頸部に前手術または瘢痕化を有する患者; 治療の4-6ヶ月以内に妊娠を計画している女性
甲状腺手術
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前頸部圧迫の徴候および症状を有する患者に好ましい;悪性腫瘍のリスク;副甲状腺機能亢進症の患者; 大きな甲状腺腫（>80グラム）または胸骨後または胸骨下の拡張を有する患者;および甲状腺機能亢進状態の迅速な矯正を必要とする患者。
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外科的リスクが高い患者には禁忌
治療の選択を切り替える必要があるのはいつですか？
重度または難治性甲状腺機能亢進症の患者では、甲状腺手術を考慮する必要があります。 131I管理に続く穏やかな甲状腺機能亢進症の患者では、methimazoleの使用は放射性ヨウ素の完全な効果が達成されるまで考慮されるかもしれません。
追加の放射性ヨウ素療法の必要性は、毒性の多結節性甲状腺腫の患者では約20％である。 しかし、甲状腺機能低下症のリスクは、特に50歳未満の患者のために、放射性ヨウ素投与時のTSH抑制の治療モダリティおよび程度に応じて、1年後に3％、24年後に64％である。証拠は何ですか？
/参考文献
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