Contexte
Une infirmière obstétricale connecte un sac de médicaments contre la douleur destiné à un cathéter épidural à la ligne intraveineuse (IV) de la mère, entraînant un arrêt cardiaque fatal. Les nouveau-nés dans une unité de soins intensifs néonatals reçoivent de l’héparine à dose complète au lieu de bouffées de chaleur à faible dose, entraînant trois décès par saignement intracrânien. Un homme âgé fait un arrêt cardiaque pendant son hospitalisation, mais lorsque l’équipe code blue arrive, elle est incapable d’administrer un choc potentiellement vital car les coussinets du défibrillateur et le défibrillateur lui-même ne peuvent pas être connectés physiquement.
Les travailleurs de la santé occupés comptent sur l’équipement pour effectuer des interventions vitales, avec l’hypothèse sous-jacente que la technologie améliorera les résultats. Mais comme l’illustrent ces exemples, l’interaction entre les travailleurs, l’équipement et leur environnement peut en fait augmenter le risque d’erreurs désastreuses. Chacun de ces risques pour la sécurité a finalement été attribué à un problème relativement simple, mais négligé, de conception de l’équipement. Le sac d’anesthésique épidural était de taille et de forme similaires aux sacs de médicaments intraveineux et, surtout, le même cathéter pouvait accéder aux deux types de sacs. Les flacons d’héparine à dose complète et à dose prophylactique semblent pratiquement identiques, et les deux concentrations sont régulièrement stockées dans des distributeurs automatisés au point de service. Il existe plusieurs marques de défibrillateurs qui diffèrent par leur apparence physique et leur fonctionnalité; un hôpital typique peut avoir de nombreux modèles différents dispersés autour du bâtiment, parfois même sur la même unité.
L’ingénierie des facteurs humains est la discipline qui tente d’identifier et de résoudre ces problèmes. C’est la discipline qui prend en compte les forces et les limites humaines dans la conception de systèmes interactifs qui impliquent des personnes, des outils et des technologies et des environnements de travail pour assurer la sécurité, l’efficacité et la facilité d’utilisation. Un ingénieur en facteurs humains examine une activité particulière en termes de tâches composantes, puis évalue les exigences physiques, les exigences de compétences, la charge de travail mentale, la dynamique de l’équipe, les aspects de l’environnement de travail (par exemple, un éclairage adéquat, un bruit limité ou d’autres distractions) et la conception des appareils nécessaires pour accomplir la tâche de manière optimale. En substance, l’ingénierie des facteurs humains se concentre sur le fonctionnement des systèmes dans la pratique réelle, avec des êtres humains réels — et faillibles — aux commandes, et tente de concevoir des systèmes qui optimisent la sécurité et minimisent le risque d’erreur dans des environnements complexes.
L’ingénierie des facteurs humains a longtemps été utilisée pour améliorer la sécurité dans de nombreuses industries en dehors des soins de santé — elle a été utilisée pour analyser les erreurs dans l’aviation, les automobiles et l’accident de la centrale nucléaire de Three Mile Island. Son application aux soins de santé est relativement récente; des études pionnières sur les facteurs humains en anesthésie ont fait partie intégrante de la refonte de l’équipement d’anesthésie, réduisant considérablement le risque de blessure ou de décès en salle d’opération.
Applications de l’ingénierie des facteurs humains à l’amélioration de la sécurité
La nature même de l’ingénierie des facteurs humains exclut des solutions « uniques », mais plusieurs outils et techniques sont couramment utilisés comme approches des facteurs humains pour résoudre les problèmes de sécurité.
Tests d’utilisabilité – Facteurs humains Les ingénieurs testent autant que possible de nouveaux systèmes et équipements dans des conditions réelles, afin d’identifier les problèmes potentiels et les conséquences involontaires des nouvelles technologies. Un exemple frappant de l’applicabilité clinique des tests d’utilisabilité concerne les dossiers médicaux électroniques et la saisie informatisée des ordres des fournisseurs (CPOE). Un livre récent a discuté d’une surdose de médicaments grave qui s’est produite en partie en raison d’affichages confus dans le système CPOE de l’établissement — un exemple frappant de la façon dont le fait de ne pas utiliser les principes d’ingénierie des facteurs humains dans la conception de l’interface utilisateur peut potentiellement nuire aux patients. Des scénarios cliniques simulés peuvent être utilisés pour effectuer des tests d’utilisabilité, comme cela a été fait dans une étude qui a démontré que les systèmes CPOE commerciaux ne détectaient généralement pas les commandes potentiellement dangereuses.
Les tests d’utilisabilité sont également essentiels pour identifier des solutions de contournement — le contournement cohérent des politiques ou des procédures de sécurité par les travailleurs de première ligne. Des solutions de contournement surviennent fréquemment en raison de systèmes défectueux ou mal conçus qui augmentent en fait le temps nécessaire aux travailleurs pour accomplir une tâche. En conséquence, le personnel de première ligne travaille autour du système afin d’effectuer le travail efficacement. Dans l’exemple obstétrical ci-dessus, l’hôpital avait mis en place un système de codes à barres conçu pour prévenir les erreurs d’administration des médicaments. Cependant, le système n’a pas analysé de manière fiable les poches intraveineuses. Les infirmières ont donc élaboré une solution de contournement pour les situations urgentes, en vertu de laquelle elles administreraient le médicament par voie intraveineuse sans scanner le code à barres et ne consigneraient manuellement son administration que plus tard. Cette solution de contournement a été considérée comme un contributeur important à l’erreur finalement fatale.
Fonctions de forçage – Aspect d’une conception qui empêche l’exécution d’une action non intentionnelle ou indésirable ou ne permet son exécution que si une autre action spécifique est effectuée en premier. Par exemple, les automobiles sont maintenant conçues de manière à ce que le conducteur ne puisse pas passer en marche arrière sans avoir d’abord mis le pied sur la pédale de frein. Les fonctions de forçage n’impliquent pas nécessairement la conception de l’appareil. L’une des premières fonctions de forçage identifiées dans les soins de santé a été l’élimination du potassium concentré des services hospitaliers généraux. Cette action aide à prévenir l’ajout par inadvertance de potassium concentré aux solutions intraveineuses préparées par les infirmières dans les services, une erreur qui a produit un nombre faible mais constant de décès depuis de nombreuses années.
Normalisation – Un axiome de l’ingénierie des facteurs humains est que l’équipement et les processus doivent être normalisés dans la mesure du possible, afin d’accroître la fiabilité, d’améliorer le flux d’informations et de minimiser les besoins de formation croisée. La normalisation des équipements dans tous les contextes cliniques (comme dans l’exemple de défibrillateur ci-dessus) est un exemple de base, mais des processus standardisés sont de plus en plus mis en œuvre en tant que mesures de sécurité. L’utilisation croissante des listes de contrôle pour s’assurer que les étapes de sécurité sont exécutées dans le bon ordre trouve ses racines dans les principes de l’ingénierie des facteurs humains.
Efforts de résilience – Étant donné que des événements inattendus sont susceptibles de se produire, une attention doit être accordée à leur détection et à leur atténuation avant qu’ils ne s’aggravent. Plutôt que de se concentrer sur les erreurs et les efforts de conception pour les empêcher, les approches de résilience exploitent les aspects dynamiques de la gestion des risques, explorant comment les organisations anticipent et s’adaptent aux conditions changeantes et se remettent des anomalies du système. S’appuyant sur les connaissances des organisations à haute fiabilité, des systèmes adaptatifs complexes et des fournisseurs ingénieux sur le lieu de soins, la résilience est considérée comme une propriété essentielle du système, reflétant la capacité de l’organisation à rebondir face aux pressions et aux défis continus lorsque les marges de sécurité sont devenues minces.
Malgré les exemples ci-dessus, il est généralement admis que les principes des facteurs humains sont sous-utilisés dans l’examen des problèmes de sécurité et dans la conception de solutions potentielles. La liste toujours plus longue des conséquences imprévues de la CPOE peut, en partie, être considérée comme un échec à concevoir de tels systèmes de manière appropriée en tenant compte des facteurs humains.