Olkapään epävakaus

määritelmä

termiä ”olkapään epävakaus” käytetään viittaamaan siihen, että olkaluun pää ei pysty ylläpitämään glenoidifossassa. Glenohumeraalisen nivelen ympärillä olevat ligamentti-ja lihasrakenteet luovat ei-patologisissa olosuhteissa tasapainoisen nivelreaktiovoiman. Asiaankuuluvat rakenteet on lueteltu alla. Jos näiden rakenteiden eheys häiriintyy, se voi johtaa atraumaattiseen tai traumaattiseen epävakauteen. Atraumaattinen epävakaus johtuu yleensä toistuvista yläpuolisista liikkeistä tai synnynnäisistä nivelominaisuuksista. Traumaattinen mekanismeja vamman voi johtaa suoraan sijoiltaan, jos on menetys yhteinen eheys. Epävakautta voi esiintyä anteriorly, posteriorly, tai useisiin suuntiin riippumatta mekanismi vahingon.

Yleiset luokittelut olkapään epävakaudesta

traumaattinen

olkapään traumaattinen epävakaus on yleinen vaiva, johon liittyy etenkin nuorilla potilailla korkea uusiutumisaste. Tämän yhteisen epävakauden eri tyyppien joukossa trauman aiheuttama etummainen sijoiltaanmeno on yleisin tyyppi, joka vastaa yli 90%: a tapauksista.

atraumaattinen

atraumaattinen (ei-traumaattinen) olkapään epävakaus on glenohumeraalisen nivelen epävakauden alaluokka, johon kuuluvat ne, joiden traumaa ei pidetä ensisijaisena etiologiana.

kaksi atraumaattisen epävakauden päätyyppiä:

1. synnynnäiset epävakaudet;
   • olkapään rakenteiden löystyminen, joka voi esiintyä syntymästä lähtien.
2. kroonisia toistuvia heilahduksia
   • saattaa esiintyä leikkauksen jälkeen olkapään sijoiltaanmenon vuoksi, joka johtuu rimaleesioista.
   • ajan myötä mikrotrauma voi aiheuttaa glenohumeraalisen nivelen epävakautta.

kliinisesti merkityksellinen anatomia

Glenohumeraalinen stabiilisuus riippuu useiden eri tekijöiden yhdistelmästä, jotka voidaan ryhmitellä kapsuloligamentaarisiin tai staattisiin stabiloijiin ja lihaksiin liittyviin tai dynaamisiin stabiloijiin:

Video

staattiset kapsuloligamenttielementit

staattiset kapsuloligamenttielementit, koska niitä pidetään glenohumeraalisen nivelen pääasiallisina stabiloijina

1. Superior glenohumeral ligament (sghl) – limits anterior and inferior translation of adducted olkaluu
2. Medial glenohumeral ligament (MGHL) – limits anterior translation in lower and middle range of abduction
3. Inferior glenohumeral ligament (IGHL) – longest glenohumeral ligament and primary staattinen restraint against anterior, posterior and inferior translation when olkaluu on kaapattu yli 45 astetta
4. glenoid labrum – lisää glenoidin ontelon syvyyttä ja lisää stabiilisuutta jopa 50%
5. negatiivinen nivelpaine-auttaa nivelkongruenssin maksimointi

olkanivelen proprioseptiomekanismeja on tutkittu ja niiden on todettu liittyvän läheisesti dynaamisten lihasstabilaattoreiden vasteeseen. Anatomisilla näytteillä tehdyt histologiset tutkimukset ovat vahvistaneet afferenttien hermopäätteiden (Ruffini-solusolut ja Pacini) esiintymisen ja niiden jakautumisen olkapään kapsuloligamentaarisessa kompleksissa. Cuellarsuggests että Olkapää epävakaus voi johtua vamman ja/tai epäonnistuminen staattinen capsulo-ligamentary stabilointi elementtejä, jotka tukevat herkkä afferent päättyy, tämä muutos passiivisen stabilointi elementtejä aiheuttaa häiriöitä tai viivästyminen proprioseptiivisen signaalin aiheuttaa viiveen ja / tai koordinointivirheen vastaavan lihasvasteen. Dynaamista stabilointimekanismia muutetaan siten ja nivelkongruenssin häviäminen helpottuu.

dynaamiset stabilisaattorit

avustavat olkaluun pään pitämisessä glenoidifossassa liikkeen aikana

1. Primaariset

• Kiertäjäkalvosinlihakset (supraspinatus,infrapinatus, teres minor, subscapularis)
• pitkä hauislihas

2. Toissijainen

• Teres-duuri
• Latissimus dorsi
• Pectoralis-duuri

3. Kiertäjäkalvosimen väli

tämä väli on olkapäässä oleva kolmionmuotoinen alue, jonka reunukset on merkitty alla. Suuri kääntöväli mahdollistaa lisääntyneen etummaisen olkaluun kääntämisen, koska nivelkapselia tukevia rakenteita ei ole riittävästi.

• Supraspinatuksen etulohko
• Inferior border: subscapularis
• Apex: transverse olkalihaside
• Base: coracoid process

Potential Structures Involved in Individuals with Shoulder Instability

Anterior	Posterior	Multidirectional
SGHL,MGHL, Anterior IGHL	SGHL, Posterior IGHL	Dysfunction of dynamic stabilisers
Anterior capsule	Posterior capsule	Joint capsule in 2 or more directions. Inferior capsule is primarily affected.
Coracohumeral ligament	Coracohumeral ligament	All structures involved in anterior or posterior instability can be affected
Superior anterior labrum
Long head of biceps
Subscapularis

Epidemiology

98% of primary dislocations occur anteriorly. The rate of recurrence is most common in younger populations (see figure 1B3). Synnynnäisen epävakauden esiintyvyyttä ei tunneta.

Vammamekanismi

traumaattinen

yleisin glenohumeraalinen sijoiltaanmeno tapahtuu epäsäännöllisesti, yleensä urheilu-onnettomuuksien tai kaatumisten seurauksena, erityisesti silloin, kun yläraaja on 90°: n kaappauksessa ja ulkoisessa kiertymisessä.

posterioriset sijoiltaanmenot johtuvat yleisimmin kouristuskohtauksista, shokista ja kaatumisista.

atraumaattinen

krooninen toistuva

, joka johtuu toistuvasta äärimmäisestä ulkoisesta kiertymisestä olkaluun ollessa siepattuna ja pidennettynä (ts.pitching motion). Epävakaus voi johtua etummaisten ja huonompien staattisten rajoitusten asteittaisesta heikkenemisestä. Olkaluun pää pyrkii siirtymään pois lyhennetyistä rakenteista. Esimerkiksi: posterior shoulder capsular tiiviys aiheuttaa olkaluun pää siirtää anteriorly, jolloin eheys kaikki anterior rakenteet. Liittyy yleisesti osallistumiseen urheilulajeihin, kuten voimisteluun, baseballiin, softballiin, tennikseen, uintiin ja painoharjoitteluun.

Yleiset samanaikaiset piirteet tai syyt:

• Bankart-leesio
• Mäkileesio
• SLAP-leesio (Superior Labrum Anterior Posterior)
• HAGL-leesio (Olkalihaslihasten nivelsiteiden Avaulsio)
• ALPSA-leesio (anteriorinen Labroligamentous Periosteaaliholkin Ululsio)
• nivelkapselin Laxity

synnynnäinen epävakaus

synnynnäinen epävakaus voi olla seurausta:

• hypoplastinen glenoidi
• Glenoidin anterior-posteriorisen halkaisijan pieneneminen
• lisääntynyt glenoidin retroversio
• lisääntynyt kollageenin ja elastiinin määrä ja koostumus

kliininen esiintyminen

kroonisen/toistuvan epävakauden mahdolliset merkit ja oireet

anteriorinen epävakaus

• Naksuminen
• kipu
• valittaa kuolleesta käsivarresta heittämällä
• kipu posteriorisesti
• mahdolliset subakromiset tai sisäiset jännitysmerkit
• potilaalla voi olla positiivinen kiinniottotesti, relocation test, and/or anterior relocation test
• lisääntynyt nivelen lisäliike erityisesti anteriorisessa suunnassa

posteriorinen epävakaus

• mahdollinen subakrominen tai sisäinen impingenssi
• Glenohumeraalinen sisäinen kiertoliike (GIRD) voi esiintyä
• kipu

Napsahtaminen

• lisääntynyt nivelen lisäliike erityisesti takapuolessa

monisuuntaista epävakautta

• Antero-inferior laxity esiintyy yleisimmin maailmanlaajuisena olkapääkipuna, ei voida osoittaa tiettyyn paikkaan
• Voi olla positiivinen sulcus-merkki, kiinniotto – /uudelleensijoitustesti, anterioriset vapautumistestit
• sekundaariset kiertäjäkalvosimen kiinniottotestit voidaan havaita mikrotraumaattisilla tapahtumilla, jotka ovat aiheutuneet urheiluun, kuten voimisteluun, uintiin ja painoharjoitteluun osallistumisessa
• lisääntynyt nivelliikunta useassa tasossa

erotusdiagnoosi

kiertäjäkalvosimen repeämä

sisäinen törmäys

kaularangan mekaaninen kipu (viittaa olkapäähän)

hauiksen tendinopatia

labraalinen patologia

löysyys synnynnäisten syiden (ts. Ehlers-Danlosin syndrooman) vuoksi

tutkimus

Subjektiivinen historia

saattaa olla aiemmin ollut trauma, johon liittyy tai ei liity aikaisempaa sijoiltaanmenoa

saattaa olla aikaisemmin ollut löystyneitä niveliä (harkitse kyynärpään, polven, peukalon hyperjännitystä; käytä Beighton – asteikkoa hypermobiliteetin arvioimiseen)

päivittäisen elämän toimintaa voi olla vaikea suorittaa

yleinen kipu olkapään ympärillä

lääkärintarkastus

kaularangan ja rintarangan näyttö

tarkkailu/tunnustelu

• pitkä hauispää, supraspinatus jänne, AC-nivel, SC-nivel, selkäranka, 1. kylkiluu, muut alueelliset lihakset

ryhti

ul>

epäsymmetria

lapaluun taipuminen

surkastuminen

aktiivinen rom

• Glenohumeraalinen fleksio, laajennus, abduktio, adduktio, rotaatio-sisäinen & ulkoinen, lapaluu
• etsi levottomuutta

passiivinen ROM

• voi olla kipua,
• voi olla jäykkyyttä
• taas, kiinniotto esiintyy

lihasten Pituustestaus

• Ylempi trapezius, levator scapulae, scalenes, latissimus dorsi, alempi trapezius, pectoralis minor, pectoralis major

resistiivinen testaus

toiminnallinen testaus

• käsi posterioriselle kaulalle
• käsi lapaluuhun

nivel-lisäliiketesti

• lisääntynyt liikkuvuus epästabiilisuuden suunta (anteriorinen, posteriorinen, monisuuntainen)

lapaluun/rintakehän liike

Proprioception

erikoiskokeet

mahdollisesti sulcus-merkki, kiinniotto/uudelleensijoittuminen ja/tai anteriorinen vapautumiskoe epästabiilisuuden epäillystä muodosta riippuen

erikoiskokeita

provokatiivisia testejä ja laikuttaisuustutkimuksia voidaan käyttää vahvistamaan oletus olkapään epästabiilisuudesta:

Psychometric Properties of Special Tests

Test	Sensitivity	Specificity	+ LR	-LR
Sulcus		0.93	2.43	0.89
Anterior Release Test	0.92	0.89	8.36	0.09
Apprehension	0.53	0.99	53	0.47
Relocation	0.46	0.54	1	1

Laxity Test

Load and Shift Test

Application:

potilas makaa selällään lapaluu pöydällä, mutta kaput vapaana. Lataa caput olkaluu glenoidiin ja käännä caput etu-ja takasuuntaan.

johtopäätös:

testin tarkoituksena on arvioida, kuinka paljon kaput olkaluun translaatio on glenoidissa. On olemassa monia metodeja arvostella testi, mutta yleisin on Hawkins luokitus. Tätä menetelmää pidetään parhaana, koska sillä on kliininen perusta. Hawkins jakoi liikkeen neljään luokkaan: luokka 0 = vähän tai ei lainkaan liikettä; luokka 1 = olkaluun pää nousee jalkaluun reunalle; luokka 2 = kun olkaluu voi mennä sijoiltaan mutta siirtyä itsestään; luokka 3 = Kun pää ei siirry paineen jälkeen.

kliininen pohja:

tzannes ja Murell ovat päätelleet, että tämä testi on täysin luotettava (p<0,0001) ja LR > 80 epävakauden varalta.

Laatikkotesti

hakemus:

potilas on selällään. Tarkastaja pitää potilaan lapaluuta vasemmalla kädellään samalla kun hän tarttuu potilaan olkavarteen ja piirtää oikealla kädellään olkaluun etupään. Voit pitää olkapäätä eri asennossa.

johtopäätös:

testi kertoo enemmän löysyydestä. Testi on positiivinen, kun peukalon tuntui liukuvan coracoidin ohi.

kliininen pohja:

Tzannes ja Murell ovat tulleet siihen tulokseen, että tämän testin pätevyyttä ja luotettavuutta on vielä arvioitava.

Sulcus Sign

Application:

potilaan kyynärpää vedetään alemmas, kun potilas on rentoutunut

johtopäätös:

tämä toimenpide testaa ylivertaisen glenohumeraalisen nivelsiteen. Testi on positiivinen, kun akromionin ja kaput olkaluun välissä on yli 2 cm: n sulcus.

kliininen alaraja:

tzannes ja Murell arvioivat myös tämän testin täysin luotettavaksi (p<0,0001). Nakagawa ja muut raportoivat spesifisyyden olevan 0,93.

provokatiiviset testit

anteriorinen Vapautumistesti

sovellus:

tässä testissä tarkastaja kohdistaa posteriorisesti kohdistetun voiman olkaluun päähän, jolloin potilas on sieppauksessa ja ulkoisessa pyörimisliikkeessä.

johtopäätös:

testi on positiivinen, jos painetta lievitettäessä ilmenee kipua tai kiinnijäämistä.

kliininen alaraja:

Tzannesin ja Murellin (p<0,0001) ja Ianin ym.tulosten perusteella voidaan päätellä, että kyseessä on luotettava testi epävakaan olkapään havaitsemiseksi. Gross et al-raportin herkkyys on 0,92 ja spesifisyys 0.89, mikä tekee tästä testistä hyödyllisen olkapään epävakauden poissulkemiseksi negatiivisella tuloksella.

kiinniotto/Augmentaatiotesti

hakeminen:

kiinniottotesti tehdään, kun potilas makaa tai istuu olkapää neutraalissa asennossa (90° kaappaus). Tutkija pitää toisella kädellä potilaan ranteesta kiinni ja toisella kädellä hän kohdistaa olkaluun kohdistuvaa voimaa.

johtopäätös:

merkkejä glenohumeraalisesta anteriorisesta epävakaudesta ovat: kipu, subluksaation tunne tai selvä puolustus. Jos uudelleensijoitustestiä sovelletaan lähes välittömästi kiinniottotestin jälkeen ja jos tämä uudelleensijoitustesti on negatiivinen, voimme päätellä, että anteriorinen epävakaus on olemassa.

kliininen alaraja:

Levy et al-tutkimuksen tulosten perusteella. ; Ian et al. (herkkyys = 53 & spesifisyys = 99), Tzannes ja Murell (P= 0,0004 kipu ja / tai pelko ja LR 8-100 anteriorisen epävakauden vuoksi) ja Marx et al. voimme päätellä, ettei ole riittävästi kliinisiä todisteita epävakauden havaitsemiseksi tai poissulkemiseksi. Lo ja al raportoivat spesifisyyden olevan 0,99.

Uudelleensijoitustesti

hakemus:

potilas on kiinniottotestin aloitusasennossa ja tarkastaja kohdistaa nyt jälkikäteen kohdistetun voiman olkaluun päähän.

johtopäätös:

kun tämä testitulos on negatiivinen, esiintyy glenohumeraalista anteriorista epävakautta.

Clinical Bottom Line:

the article by Ian et al. (herkkyys = 45 & spesifisyys = 54) mukaan uudelleensijoitustesti ei ole kliinisesti ilmeinen. Kuitenkin muita artikkeleita tzannes ja Murell (p= 0,0003 kipu ja / tai pelko)ja Liu et al. todistakaa päinvastaista. Lo ja al raportoivat huonoista psykometrisistä ominaisuuksista tässä testissä.

tuloslaskelmat

olkapään, käsivarren ja käden (DASH) vammaisuus

visuaalinen Analogiasteikko

Diagnoosikohtaiset kyselylomakkeet

• Länsi-Ontarion olkapään Epävakausindeksi
• Oxford Shoulder Epävakauskysely

lääketieteellinen johtaminen

lääketieteellinen johtaminen riippuu potilaan esitystapa, mukaan lukien vamman mekanismi, vakavuus, potilaan tavoitteet jne. Joissakin tapauksissa, erityisesti ne, joilla on traumaattinen mekanismi, kirurginen toimenpide voi olla perusteltua palauttaa nivelten vakautta.
traumaattisten glenohumeraalisten sijoiltaanmenojen kirurgiset toimenpiteet

1. avoin kapselisiirtymä
2. artroskooppinen lämpökapsulorrafia