Antecedentes
Una enfermera obstétrica conecta una bolsa de analgésicos destinada a un catéter epidural a la línea intravenosa (IV) de la madre, lo que resulta en un paro cardíaco mortal. Los recién nacidos en una unidad de cuidados intensivos neonatales reciben dosis completas de heparina en lugar de descargas de dosis bajas, lo que lleva a tres muertes por sangrado intracraneal. Un anciano experimenta un paro cardíaco mientras está hospitalizado, pero cuando llega el equipo de código azul, no puede administrarle un choque que podría salvar vidas porque las almohadillas del desfibrilador y el desfibrilador en sí no pueden conectarse físicamente.
Los ocupados trabajadores de la salud confían en el equipo para llevar a cabo intervenciones que salvan vidas, con la suposición subyacente de que la tecnología mejorará los resultados. Pero como ilustran estos ejemplos, la interacción entre los trabajadores, el equipo y su entorno en realidad puede aumentar el riesgo de errores desastrosos. En última instancia, cada uno de estos riesgos de seguridad se atribuyó a un problema relativamente simple, pero pasado por alto, con el diseño del equipo. La bolsa de anestésico epidural era similar en tamaño y forma a las bolsas de medicamentos intravenosos y, de manera crucial, el mismo catéter podía acceder a ambos tipos de bolsas. Los viales de heparina de dosis completa y de dosis profilácticas parecen prácticamente idénticos, y ambas concentraciones se almacenan de forma rutinaria en dispensadores automáticos en el punto de atención. Existen múltiples marcas de desfibriladores que difieren en apariencia física y funcionalidad; un hospital típico puede tener muchos modelos diferentes repartidos por el edificio, a veces incluso en la misma unidad.
La ingeniería de factores humanos es la disciplina que intenta identificar y abordar estos problemas. Es la disciplina que tiene en cuenta las fortalezas y limitaciones humanas en el diseño de sistemas interactivos que involucran a personas, herramientas y tecnología, y entornos de trabajo para garantizar la seguridad, la eficacia y la facilidad de uso. Un ingeniero de factores humanos examina una actividad en particular en términos de sus tareas componentes, y luego evalúa las demandas físicas, las demandas de habilidades, la carga de trabajo mental, la dinámica del equipo, los aspectos del entorno de trabajo (por ejemplo, iluminación adecuada, ruido limitado u otras distracciones) y el diseño del dispositivo necesario para completar la tarea de manera óptima. En esencia, la ingeniería de factores humanos se centra en cómo funcionan los sistemas en la práctica real, con seres humanos reales y falibles en los controles, e intenta diseñar sistemas que optimicen la seguridad y minimicen el riesgo de error en entornos complejos.
La ingeniería de factores humanos se ha utilizado durante mucho tiempo para mejorar la seguridad en muchas industrias fuera del cuidado de la salud, se ha empleado para analizar errores en la aviación, los automóviles y el accidente de la planta de energía nuclear de Three Mile Island. Su aplicación al cuidado de la salud es relativamente reciente; los estudios pioneros de los factores humanos en la anestesia fueron parte integral del rediseño del equipo de anestesia, reduciendo significativamente el riesgo de lesiones o muerte en el quirófano.
Aplicaciones de la Ingeniería de Factores Humanos para Mejorar la seguridad
La naturaleza misma de la ingeniería de factores humanos excluye soluciones de «talla única», pero se utilizan comúnmente varias herramientas y técnicas como enfoques de factores humanos para abordar los problemas de seguridad.
Pruebas de usabilidad-Los ingenieros de factores humanos prueban nuevos sistemas y equipos en condiciones reales tanto como sea posible, con el fin de identificar problemas potenciales y consecuencias no deseadas de la nueva tecnología. Un ejemplo prominente de la aplicabilidad clínica de las pruebas de usabilidad implica registros médicos electrónicos y computarizados proveedor de entrada de datos (CPOE). Un libro reciente discutió una sobredosis grave de medicamentos que ocurrió en parte debido a pantallas confusas en el sistema CPOE de la institución, un ejemplo vívido de cómo no usar los principios de ingeniería de factores humanos en el diseño de la interfaz de usuario puede dañar potencialmente a los pacientes. Se pueden utilizar escenarios clínicos simulados para realizar pruebas de usabilidad, como se realizó en un estudio que demostró que los sistemas CPOE comerciales generalmente no detectaron pedidos potencialmente inseguros.
Las pruebas de usabilidad también son esenciales para identificar soluciones alternativas: el hecho de que los trabajadores de primera línea eludan sistemáticamente las políticas o los procedimientos de seguridad. Las soluciones alternativas surgen con frecuencia debido a sistemas defectuosos o mal diseñados que en realidad aumentan el tiempo necesario para que los trabajadores completen una tarea. Como resultado, el personal de primera línea trabaja alrededor del sistema para realizar el trabajo de manera eficiente. En el ejemplo obstétrico anterior, el hospital había implementado un sistema de códigos de barras diseñado para evitar errores de administración de medicamentos. Sin embargo, el sistema no escaneó de manera confiable las bolsas intravenosas. Por lo tanto, las enfermeras desarrollaron una solución alternativa para situaciones urgentes, mediante la cual administrarían el medicamento intravenoso sin escanear el código de barras, y solo posteriormente documentarían manualmente su administración. Se consideró que esta solución alternativa era un contribuyente sustancial al error fatal en última instancia.
Funciones de forzamiento: Un aspecto de un diseño que evita que se realice una acción no deseada o indeseable o permite su desempeño solo si se realiza primero otra acción específica. Por ejemplo, los automóviles ahora están diseñados para que el conductor no pueda dar marcha atrás sin pisar primero el pedal del freno. Las funciones de forzamiento no tienen por qué implicar el diseño del dispositivo. Una de las primeras funciones de forzamiento identificadas en la atención de la salud fue la eliminación de potasio concentrado de las salas de los hospitales generales. Esta acción ayuda a prevenir la adición inadvertida de potasio concentrado a las soluciones intravenosas preparadas por los enfermeros en las salas, un error que ha producido números pequeños pero consistentes de muertes durante muchos años.
Estandarización – Un axioma de la ingeniería de factores humanos es que los equipos y procesos deben estandarizarse siempre que sea posible, con el fin de aumentar la confiabilidad, mejorar el flujo de información y minimizar las necesidades de capacitación cruzada. La estandarización de equipos en todos los entornos clínicos (como en el ejemplo del desfibrilador anterior) es un ejemplo básico, pero los procesos estandarizados se están implementando cada vez más como medidas de seguridad. El uso cada vez mayor de listas de verificación como medio para garantizar que los pasos de seguridad se realicen en el orden correcto tiene sus raíces en los principios de ingeniería de factores humanos.
Esfuerzos de resiliencia: Dado que es probable que ocurran eventos inesperados, se debe prestar atención a su detección y mitigación antes de que empeoren. En lugar de centrarse en los errores y los esfuerzos de diseño para evitar la ti, los enfoques de resiliencia aprovechan los aspectos dinámicos de la gestión de riesgos, explorando cómo las organizaciones se anticipan y se adaptan a las condiciones cambiantes y se recuperan de las anomalías del sistema. Basándose en los conocimientos de organizaciones de alta confiabilidad, sistemas adaptativos complejos y proveedores ingeniosos en el punto de atención, la resiliencia se considera una propiedad crítica del sistema, que refleja la capacidad de la organización para recuperarse frente a presiones y desafíos continuos cuando los márgenes de seguridad se han reducido.
A pesar de los ejemplos anteriores, en general se acepta que los principios de los factores humanos se utilizan insuficientemente en el examen de los problemas de seguridad y en el diseño de posibles soluciones. La lista cada vez más extensa de consecuencias no deseadas del CPOE puede considerarse, en parte, como un fracaso en el diseño adecuado de dichos sistemas teniendo en cuenta los factores humanos.