Bocio nodular tóxico

¿Está seguro de que el paciente tiene nódulos tiroideos tóxicos?

Signos y síntomas

Los signos y síntomas del bocio multinodular tóxico (TMNG) o del adenoma tóxico (TA) dependen de la edad del paciente. En pacientes mayores de 50 años, los hallazgos comunes son nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, insomnio, ansiedad, aumento de la sudoración, pérdida de peso a pesar del aumento del apetito, bocio o desfiguración del cuello, fibrilación auricular, temblor en las extremidades finas, debilidad muscular e intolerancia a un collar apretado. En pacientes mayores de 70 años, las taquiarritmias, la fibrilación auricular y la anorexia son más comunes.

Hallazgos clave de laboratorio

Tirotoxicosis: Supresión sérica de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y niveles séricos elevados de triiodotironina total y libre (T3) y tiroxina libre total (FT4)
Toxicosis T3: Supresión sérica de TSH y niveles séricos elevados de T3
tirotoxicosis subclínica (comúnmente observada en pacientes de edad avanzada con TMNG): Niveles de TSH sérica bajos o suprimidos y niveles normales de T3 total y libre y de T4 total y libre

Imágenes

La ecografía del cuello revelará uno o más nódulos. La gammagrafía confirmará un aumento de la captación de radionúclidos en el nódulo o nódulos concomitante con una disminución de la captación en el tejido tiroideo extranodular circundante.

¿Qué más podría tener el paciente?

El principal diagnóstico diferencial es la enfermedad de Graves. Esto debe diferenciarse del TMNG y el TA por la presencia de oftalmopatía o anticuerpos séricos de bloqueo del receptor tiroideo (TRAb) y antiperoxidasa (TPO) y, en raras ocasiones, mixedema pretibial. La gammagrafía mostrará una captación tiroidea difusa de 123I en la enfermedad de Graves. La asociación de la enfermedad de Graves con nódulos es común en áreas con deficiencia de yodo límite.

Un nódulo caliente en la glándula tiroides de la enfermedad de Graves es una afección poco frecuente denominada síndrome de Lenhart Marino. Los nódulos tiroideos fríos, caracterizados por una disminución de la captación centelligráfica, pueden estar asociados con TMNG o TA, o con menos frecuencia, con la enfermedad de Graves, y pueden ser malignos. El cáncer de tiroides diferenciado que se presenta como un nódulo caliente es muy poco frecuente.

Algunos diagnósticos diferenciales son otras causas menos frecuentes de tirotoxicosis:Tiroiditis subaguda

Tiroiditis indolora

Ciertos medicamentos (amiodarona, interferón alfa, litio)

Struma ovarii

Coriocarcinoma

Durante el primer trimestre del embarazo, el nivel sérico de TSH a menudo se suprime debido a los altos niveles de beta-hCG que se unen al receptor de TSH. La GCH beta estimula la tiroides para sintetizar y secretar un poco más de T4 y T3 necesarios para suministrar al feto la hormona tiroidea durante el primer trimestre.

Pruebas clave de laboratorio y de imagen

Concentraciones séricas bajas/suprimidas de TSH con niveles séricos totales y T3 y T4 libres elevados. Sin embargo, dependiendo de la masa celular autónoma, se puede encontrar toxicosis T3 o tirotoxicosis subclínica.
Presencia de nódulos palpables o ecográficos.
Aumento de la captación de radionúclidos en el(los) nódulo (s) concomitante con una disminución de la captación en el tejido tiroideo extranodular circundante. Los isótopos más utilizados son 99mTc y 123I. Los nódulos se clasifican como «fríos», «funcionales» o «calientes», dependiendo de si muestran disminución, normal o aumento de la captación en la gammagrafía, respectivamente.

Consideraciones especiales:

La excreción urinaria de yodo se puede medir en caso de sospecha de exceso de yodo.

el Ultrasonido es el método de imagen de elección. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) no se realizan de forma rutinaria.

Otras pruebas que pueden resultar útiles para el diagnóstico

evaluación Cardiaca: Ecocardiograma, electrocardiograma y monitoreo Holter pueden ser necesarios, especialmente para pacientes de edad avanzada, debido al riesgo de fibrilación auricular asintomática.

Densitometría ósea: Está indicada si el paciente tiene un largo historial de tirotoxicosis u otros factores de riesgo de osteoporosis, como en mujeres peri y posmenopáusicas.

Análisis molecular para mutaciones de la línea germinal de TSH-R: Una mutación de la línea germinal en el gen que codifica el receptor de TSH puede causar hipertiroidismo no autoinmune esporádico o familiar. Estas pruebas se pueden obtener en pacientes con hipertiroidismo no autoinmune recidivante y/o familiar. Ofrecen la posibilidad de exámenes de detección familiares, diagnóstico preclínico, tratamiento ablativo y asesoramiento genético.

Manejo y tratamiento de la enfermedad

¿Quién debe ser tratado?

Todos los pacientes con tirotoxicosis manifiesta.
Se debe tratar a los pacientes con tirotoxicosis subclínica y un nódulo tiroideo caliente solitario, ya que la mayoría de los nódulos calientes con hipertiroidismo subclínico progresarán a hipertiroidismo manifiesto.

Medicamentos antitiroideos (DTA)

Estos son el tratamiento de primera línea en todos los pacientes con tirotoxicosis manifiesta. Un DTA se puede administrar generalmente en combinación con medicamentos bloqueadores beta (preferiblemente propranolol no selectivo). La dosis inicial es de 30 mg/día de metimazol (MMI) una vez al día o 300 mg/día de propiltiouracilo (PTU) en dosis divididas cada 8 horas. De forma alternativa o adicional, se pueden usar medicamentos bloqueadores beta. Las dosis más altas de DTA se asocian con efectos adversos más frecuentes (3 a 12%).

La terapia con medicamentos antitiroideos a largo plazo normalmente no está indicada, con la excepción de circunstancias especiales en las que los beneficios y riesgos de la terapia de DTA a largo plazo se comparan con el riesgo muy bajo del tratamiento definitivo. Los pacientes de edad avanzada con comorbilidad significativa concomitante pueden ser adecuados para el tratamiento de DTA a largo plazo y, si se realizan, deben monitorizarse cada 3 meses.

Hay dos opciones de tratamiento definitivas disponibles para TMNG y TA: cirugía tiroidea y tratamiento con yodo radioactivo.

Cirugía tiroidea

El alcance de la cirugía tiroidea se determina mediante ecografía preoperatoria e inspección morfológica intraoperatoria. Para los pacientes con TA, la hemitiroidectomía suele ser adecuada. Para los pacientes con TMNG, está indicada la tiroidectomía casi total o total.

Las ventajas de la cirugía (extirpación de todo el tejido nodular, resolución rápida y permanente de la tirotoxicosis y diagnóstico histológico confirmado) deben sopesarse frente al riesgo de anestesia, hospitalización y otros riesgos de la cirugía tiroidea . La incidencia de hipotiroidismo postoperatorio también depende de la extensión de la resección tiroidea. Con bocio grande (> 80 a 100 gramos) y particularmente si hay una sospecha de malignidad, la cirugía de tiroides es el tratamiento de elección.

¿Cómo debo preparar a mi paciente para la cirugía?

Los pacientes deben ser tratados con un DTA (preferiblemente metimazol) para alcanzar el eutiroidismo antes de la cirugía. El metimazol debe interrumpirse en el momento de la cirugía. Los betabloqueantes deben interrumpirse lentamente después de la cirugía.

¿Cuál es el cuidado postoperatorio recomendado?

Se debe medir el calcio sérico para controlar la posible presencia de hipoparatiroidismo y, si es necesario, se puede administrar calcio y calcitriol por vía oral. Por lo general, esto no es necesario después de una hemitiroidectomía.
Evaluar la disfunción del nervio laríngeo del paciente.
El reemplazo de hormona tiroidea debe iniciarse después de tiroidectomías casi totales o totales. En pacientes sometidos a hemitiroidectomía, se debe comprobar la TSH sérica y la T4 libre 8-12 semanas después de la cirugía e iniciar el reemplazo de hormona tiroidea solo si es necesario. En los pacientes a los que se les administre un tratamiento sustitutivo de hormona tiroidea, se deben obtener mediciones séricas de TSH cada pocos meses hasta que se estabilicen y, posteriormente, una o dos veces al año.

Terapia con yodo radioactivo

La terapia 131I se usa ampliamente para el tratamiento de TNMG y TA. Es muy eficaz para erradicar la tirotoxicosis y reducir el tamaño del bocio nodular. Se ha notificado que la tasa de éxito de la terapia con 131I administrada individualmente varía entre el 85-100% en TA y hasta el 90% en TMNG. Se puede prever una reducción media del volumen de tiroides y/o nódulos de ~40%. Las ventajas del yodo radiactivo son su simplicidad y, en muchos países, su aplicabilidad ambulatoria.

Las desventajas incluyen el tiempo para alcanzar el eutiroidismo (de 6 semanas a>3 meses), durante el cual se debe continuar con la terapia con medicamentos antitiroideos y controlar la función tiroidea a intervalos de 3 a 6 semanas, y la alta incidencia de hipotiroidismo después del tratamiento. El tratamiento con yodo radioactivo está contraindicado en el embarazo, y se recomienda la anticoncepción durante al menos 6 meses después de recibir el tratamiento con 131I. Se debe administrar suficiente radiación en una sola dosis. El seguimiento a largo plazo para la monitorización del hipotiroidismo es obligatorio.

¿Cómo preparo a mi paciente para la ablación de 131I?

Se debe considerar el uso de betabloqueantes (para prevenir la taquiarritmia posterior al tratamiento) y metimazol en pacientes mayores de 60 años y en aquellos con enfermedad cardiovascular o hipertiroidismo grave. El bloqueo beta por sí solo puede ser suficiente para pacientes jóvenes y de mediana edad.

¿Cuál es el seguimiento necesario tras la ablación del 131I?

Los niveles de T4, T3 y TSH libres en suero deben comprobarse 1-2 meses después de la terapia con yodo radioactivo. Estos deben repetirse cada 2 meses hasta que se estabilicen, luego anualmente a partir de entonces.

Otros tratamientos

Para algunos pacientes con nódulos tiroideos tóxicos que no son adecuados para cirugía o terapia con yodo radioactivo, hay nuevos enfoques prometedores, procedimientos especiales mínimamente invasivos:

Inyección percutánea de etanol: esta es una técnica relativamente poco común en la que se inyecta etanol estéril al 95% en el nódulo tóxico bajo guía de ultrasonido. Se ha observado una reducción significativa de los nódulos <30 ml antes del tratamiento. Las ventajas incluyen su bajo costo, seguridad durante el embarazo y la rara aparición de hipotiroidismo. Las principales desventajas son la posible necesidad de múltiples inyecciones y posibles efectos secundarios, como hematoma, dolor, fiebre transitoria y disfonía transitoria.

Ablación percutánea con láser: esta es una nueva modalidad de tratamiento realizada bajo guía de ultrasonido en la que los nódulos tóxicos se ablan térmicamente. Una posible infiltración linfocítica puede ocurrir después de la ablación y puede ocurrir un nuevo crecimiento. Es un procedimiento mínimamente invasivo, y se necesitan más estudios antes de que se acepte como tratamiento alternativo.

Ablación térmica por radiofrecuencia percutánea – Esta es también una modalidad de tratamiento realizada bajo guía ecográfica en la que los nódulos tóxicos se ablan térmicamente con un tiempo de exposición variable entre 5 y 7 min, alcanzando una temperatura máxima variable entre 101 y 105°C. Sin embargo, la diferencia entre la ablación térmica por radiofrecuencia y la ablación láser es que la última puede requerir más de una sesión y/o la inserción de múltiples fibras ópticas para tratar nódulos grandes. La eficacia de la ablación térmica por radiofrecuencia parece ser ligeramente superior a la ablación con láser, y los efectos adversos son algo menores.

¿Cómo debo decidir entre las posibles opciones de tratamiento definitivas?

I

Preferido en ancianos; pacientes con comorbilidades significativas; pacientes con cirugía previa o cicatrices en el cuello anterior; pacientes con bocio pequeño; y aquellos con falta de acceso a un cirujano de tiroides de alto volumen
Contraindicado en el embarazo; lactancia; cáncer de tiroides coexistente; pacientes que no pueden cumplir con las pautas de seguridad de radiación; y mujeres que planean un embarazo dentro de los 4-6 meses de tratamiento

Cirugía de tiroides

Preferido en pacientes con signos y síntomas de compresión del cuello anterior; pacientes con nódulos tiroideos coexistentes en los que existe un riesgo de neoplasia maligna; pacientes con hiperparatiroidismo; pacientes con bocio grande (> 80 gramos) o aquellos con extensión retroesternal o subesternal; y pacientes que requieren corrección rápida del estado hipertiroideo.
Contraindicado en pacientes en los que existen importantes riesgos quirúrgicos

¿Cuándo debo cambiar mi opción de tratamiento?

En pacientes con hipertiroidismo grave o refractario, se debe considerar la cirugía tiroidea. En pacientes con hipertiroidismo leve tras la administración de 131I, se puede considerar el uso de metimazol hasta lograr el efecto completo del yodo radiactivo.

La necesidad de terapia adicional con yodo radioactivo es de aproximadamente 20% en pacientes con bocio multinodular tóxico. Sin embargo, el riesgo de hipotiroidismo es del 3% después de 1 año y del 64% después de 24 años, dependiendo de la modalidad de tratamiento y el grado de supresión de TSH en el momento de la administración del yodo radioactivo, particularmente para pacientes menores de 50 años.

¿Cuál es la evidencia?/Referencias

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