Hintergrund
Eine geburtshilfliche Krankenschwester verbindet einen Beutel mit Schmerzmitteln, die für einen Epiduralkatheter bestimmt sind, mit der intravenösen (IV) Leitung der Mutter, was zu einem tödlichen Herzstillstand führt. Neugeborene auf einer Neugeborenen-Intensivstation erhalten Heparin in voller Dosis anstelle von niedrig dosierten Flushes, was zu drei Todesfällen durch intrakranielle Blutungen führt. Ein älterer Mann erleidet im Krankenhaus einen Herzstillstand, aber wenn das Code Blue-Team eintrifft, kann es keinen potenziell lebensrettenden Schock verabreichen, da die Defibrillatorpads und der Defibrillator selbst nicht physisch verbunden werden können.Beschäftigte Beschäftigte im Gesundheitswesen verlassen sich auf Geräte, um lebensrettende Interventionen durchzuführen, mit der zugrunde liegenden Annahme, dass Technologie die Ergebnisse verbessern wird. Aber wie diese Beispiele zeigen, kann die Interaktion zwischen Arbeitern, der Ausrüstung und ihrer Umgebung tatsächlich das Risiko katastrophaler Fehler erhöhen. Jedes dieser Sicherheitsrisiken wurde letztendlich einem relativ einfachen, aber übersehenen Problem beim Gerätedesign zugeschrieben. Der Beutel mit Epiduralanästhetikum ähnelte in Größe und Form IV-Medikamentenbeuteln, und, entscheidend, Derselbe Katheter konnte auf beide Arten von Beuteln zugreifen. Heparinfläschchen mit voller Dosis und prophylaktischer Dosis erscheinen praktisch identisch, und beide Konzentrationen werden routinemäßig am Point of Care in automatisierten Spendern gelagert. Es gibt mehrere Marken von Defibrillatoren, die sich sowohl im Aussehen als auch in der Funktionalität unterscheiden; ein typisches Krankenhaus kann viele verschiedene Modelle im Gebäude verstreut haben, manchmal sogar auf derselben Einheit.Human Factors Engineering ist die Disziplin, die versucht, diese Probleme zu identifizieren und anzugehen. Es ist die Disziplin, die menschliche Stärken und Grenzen bei der Gestaltung interaktiver Systeme berücksichtigt, die Menschen, Werkzeuge und Technologien sowie Arbeitsumgebungen einbeziehen, um Sicherheit, Effektivität und Benutzerfreundlichkeit zu gewährleisten. Ein Human Factors Engineer untersucht eine bestimmte Aktivität in Bezug auf ihre Komponentenaufgaben und bewertet dann die physischen Anforderungen, Qualifikationsanforderungen, mentale Arbeitsbelastung, Teamdynamik, Aspekte der Arbeitsumgebung (z. B. ausreichende Beleuchtung, begrenzter Lärm oder andere Ablenkungen) und Gerätedesign erforderlich, um die Aufgabe optimal zu erledigen. Im Wesentlichen konzentriert sich Human Factors Engineering darauf, wie Systeme in der Praxis funktionieren, mit realen — und fehlbaren — Menschen an den Steuerungen, und versucht, Systeme zu entwerfen, die die Sicherheit optimieren und das Fehlerrisiko in komplexen Umgebungen minimieren.Human Factors Engineering wird seit langem verwendet, um die Sicherheit in vielen Branchen außerhalb des Gesundheitswesens zu verbessern – es wurde eingesetzt, um Fehler in der Luftfahrt, Automobilen und dem Unfall im Kernkraftwerk Three Mile Island zu analysieren. Seine Anwendung im Gesundheitswesen ist relativ neu; Bahnbrechende Studien zu menschlichen Faktoren in der Anästhesie waren ein wesentlicher Bestandteil der Neugestaltung von Anästhesiegeräten, wodurch das Verletzungs- oder Todesrisiko im Operationssaal erheblich verringert wurde.
Anwendungen des Human Factors Engineering zur Verbesserung der Sicherheit
Die Natur des Human Factors Engineering schließt „One Size fits all“ -Lösungen aus, aber verschiedene Werkzeuge und Techniken werden häufig als Human Factors-Ansätze zur Lösung von Sicherheitsproblemen verwendet.Usability Testing – Human Factors Engineers testen neue Systeme und Geräte unter realen Bedingungen so weit wie möglich, um potenzielle Probleme und unbeabsichtigte Folgen neuer Technologien zu identifizieren. Ein prominentes Beispiel für die klinische Anwendbarkeit von Usability-Tests sind elektronische Krankenakten und Computerized Provider Order Entry (CPOE). In einem kürzlich erschienenen Buch wurde eine schwere Überdosierung von Medikamenten erörtert, die teilweise auf verwirrende Anzeigen im CPOE—System der Einrichtung zurückzuführen war – ein anschauliches Beispiel dafür, wie die Nichtanwendung der technischen Prinzipien der menschlichen Faktoren im Design von Benutzeroberflächen den Patienten möglicherweise schaden kann. Simulierte klinische Szenarien können zur Durchführung von Usability-Tests verwendet werden, wie sie in einer Studie durchgeführt wurden, die zeigte, dass kommerzielle CPOE-Systeme im Allgemeinen keine potenziell unsicheren Bestellungen erkennen.
Usability—Tests sind auch wichtig, um Problemumgehungen zu identifizieren – die konsequente Umgehung von Richtlinien oder Sicherheitsverfahren durch Mitarbeiter an vorderster Front. Problemumgehungen treten häufig aufgrund fehlerhafter oder schlecht entworfener Systeme auf, die die Zeit erhöhen, die die Mitarbeiter zum Ausführen einer Aufgabe benötigen. Infolgedessen arbeiten Mitarbeiter an vorderster Front rund um das System, um die Arbeit effizient zu erledigen. Im obigen geburtshilflichen Beispiel hatte das Krankenhaus ein Strichcodesystem implementiert, um Fehler bei der Medikamentengabe zu vermeiden. Das System scannte IV-Beutel jedoch nicht zuverlässig. Krankenschwestern entwickelten daher einen Workaround für dringende Situationen, bei dem sie die IV-Medikation ohne Scannen des Barcodes verabreichen und erst später manuell dokumentieren würden. Diese Problemumgehung wurde als wesentlicher Faktor für den letztendlich schwerwiegenden Fehler angesehen.
Erzwingen von Funktionen — Ein Aspekt eines Designs, der die Ausführung einer unbeabsichtigten oder unerwünschten Aktion verhindert oder deren Ausführung nur zulässt, wenn zuerst eine andere bestimmte Aktion ausgeführt wird. Automobile sind heute beispielsweise so konstruiert, dass der Fahrer nicht rückwärts schalten kann, ohne vorher den Fuß auf das Bremspedal zu setzen. Das Erzwingen von Funktionen muss kein Gerätedesign beinhalten. Eine der ersten im Gesundheitswesen identifizierten forcierenden Funktionen war die Entfernung von konzentriertem Kalium aus allgemeinen Krankenhausstationen. Diese Maßnahme trägt dazu bei, die unbeabsichtigte Zugabe von konzentriertem Kalium zu intravenösen Lösungen zu verhindern, die von Krankenschwestern auf den Stationen zubereitet werden.Standardisierung – Ein Axiom des Human Factors Engineering ist, dass Geräte und Prozesse wann immer möglich standardisiert werden sollten, um die Zuverlässigkeit zu erhöhen, den Informationsfluss zu verbessern und den Bedarf an Cross-Training zu minimieren. Die Standardisierung von Geräten in klinischen Umgebungen (wie im obigen Defibrillator-Beispiel) ist ein grundlegendes Beispiel, aber standardisierte Prozesse werden zunehmend als Sicherheitsmaßnahmen implementiert. Die zunehmende Verwendung von Checklisten als Mittel, um sicherzustellen, dass Sicherheitsschritte in der richtigen Reihenfolge ausgeführt werden, hat ihre Wurzeln in den technischen Prinzipien von Human Factors.
Resilienzbemühungen – Da unerwartete Ereignisse wahrscheinlich auftreten, muss deren Erkennung und Minderung beachtet werden, bevor sie sich verschlimmern. Anstatt sich auf Fehler und Designbemühungen zu konzentrieren, um sie auszuschließen, nutzen Resilienzansätze die dynamischen Aspekte des Risikomanagements und untersuchen, wie Unternehmen sich an sich ändernde Bedingungen anpassen und sich von Systemanomalien erholen. Aufbauend auf Erkenntnissen von hochzuverlässigen Organisationen, komplexen adaptiven Systemen und einfallsreichen Anbietern am Point of Care wird Resilienz als kritische Systemeigenschaft angesehen, die die Fähigkeit der Organisation widerspiegelt, sich angesichts des anhaltenden Drucks und der Herausforderungen zu erholen, wenn die Sicherheitsmargen dünn geworden sind.
Trotz der obigen Beispiele ist man sich allgemein einig, dass die Prinzipien der menschlichen Faktoren bei der Untersuchung von Sicherheitsproblemen und bei der Entwicklung möglicher Lösungen nicht ausreichend genutzt werden. Die immer länger werdende Liste unbeabsichtigter Folgen von CPOE kann zum Teil als Versagen angesehen werden, solche Systeme unter Berücksichtigung menschlicher Faktoren angemessen zu gestalten.