Toxický nodulární struma

jste si jisti, že pacient má toxické uzliny štítné žlázy?

příznaky

známky a příznaky toxické polynodózní strumu (TMNG) nebo toxický adenom (TA) závisí na věku pacienta. U pacientů nad 50 let, společné závěry jsou nervozitu, nesnášenlivost tepla, bušení srdce, nespavost, úzkost, zvýšené pocení, úbytek na váze i přes zvýšenou chuť k jídlu, struma nebo znetvoření krku, fibrilace síní, jemný třes končetin, svalová slabost a intolerance těsný límec. U pacientů starších 70 let jsou častější tachyarytmie, fibrilace síní a anorexie.

Klíčové laboratorní nálezy

Tyreotoxikóza: Potlačené sérum štítné žlázy stimulující hormon (TSH) a zvýšené sérové koncentrace celkového a volného trijodtyroninu (T3) a celkem volný tyroxin (FT4) v séru
T3 toxikózy: Potlačené sérového TSH a zvýšené hladiny T3
Subklinické tyreotoxikózy (běžně pozorovány u starších pacientů s TMNG): Nízké nebo potlačené sérové TSH a normální celkové a volné T3 a celkové a volné hladiny T4

zobrazování

ultrazvuk krku odhalí jeden nebo více uzlů. Scintigrafie potvrdí zvýšené vychytávání radionuklidů v uzlu(uzlinách) současně se sníženým vychytáváním v okolní extranodulární tkáni štítné žlázy.

co jiného by pacient mohl mít?

hlavní diferenciální diagnózou je Gravesova choroba. To by mělo být odlišeno od TMNG a TA přítomností orbitopatie nebo sérum štítné žlázy receptor blokující protilátky (TRAb) a anti-peroxidáza (TPO), protilátky, a jen zřídka, pretibial myxedém. Scintigrafie ukáže difúzní vychytávání štítné žlázy 123I u Gravesovy choroby. Asociace Gravesovy choroby s uzly je běžná v oblastech s hraničním nedostatkem jódu.

horký uzlík u Gravesovy choroby štítná žláza je vzácný stav nazývaný Marine-Lenhartův syndrom. Zima štítné žlázy uzliny, vyznačující se tím snížil scintigrafické příjmu, může být spojena s TMNG nebo TA, nebo méně často, Graves‘ nemoc, a může být zhoubné. Diferencovaná rakovina štítné žlázy prezentující se jako horký uzlík je velmi vzácná.

některé diferenciální diagnózy jsou jiné, méně časté příčiny tyreotoxikózy:

hashimotova tyreoiditida

Subakutní tyreoiditida

Bezbolestný zánět štítné žlázy

Některé léky (amiodaron, interferon-α, lithium)

Struma ovarii

Choriokarcinom

v Průběhu prvního trimestru těhotenství, sérové hladiny TSH je často potlačena v důsledku vysoké beta-hCG úrovně, vazba na TSH receptor. Beta-hCG stimuluje štítnou žlázu k syntéze a vylučování o něco více T4 a T3 nezbytných k zásobování plodu hormonem štítné žlázy během prvního trimestru.

Klíčové laboratorní a zobrazovací testy

nízké / potlačené sérové koncentrace TSH se zvýšenými hladinami celkového séra a volných hladin T3 a T4. V závislosti na autonomní buněčné hmotě však lze nalézt toxikózu T3 nebo subklinickou tyreotoxikózu.
přítomnost hmatného nebo sonografického uzlu(uzlů).
zvýšené vychytávání radionuklidů v uzlinách současně se sníženým vychytáváním v okolní extranodulární tkáni štítné žlázy. Nejčastěji používané izotopy jsou 99mTc a 123I. Uzly jsou klasifikovány jako „studené“, „funkční“ nebo „horké“ v závislosti na tom, zda vykazují sníženou, normální nebo zvýšenou absorpci scintigrafie.

zvláštní úvahy:

v případě podezření na nadbytek jódu lze měřit vylučování jódu močí.

ultrazvuk je zobrazovací metoda volby. Počítačová tomografie (CT) a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) nejsou rutinně prováděny.

další testy, které mohou být diagnosticky užitečné

srdeční vyšetření: Echokardiogram, elektrokardiogram a holterovo monitorování může být nezbytné, zejména u starších pacientů, kvůli riziku asymptomatické fibrilace síní.

kostní denzitometrie: to je indikováno, pokud má pacient dlouhou anamnézu tyreotoxikózy nebo jiných rizikových faktorů osteoporózy, například u peri-a postmenopauzálních žen.

Molekulární analýzy pro zárodečné linie TSH-R mutace: germline mutace v genu kódující TSH receptoru mohou způsobit sporadické nebo familiární nonautoimmune hypertyreóza. Tyto testy lze získat u pacientů s relabující a / nebo familiární neautoimunitní hypertyreózou. Nabízejí možnost rodinného screeningu, preklinické diagnostiky, ablativní léčby a genetického poradenství.

léčba a léčba onemocnění

kdo by měl být léčen?

všichni pacienti se zjevnou tyreotoxikózou.
Pacienti s subklinické tyreotoxikózy a osamělý horké štítné žlázy uzlík by měly být považovány, jako většina horké uzly s subklinické hypertyreózy bude postupovat k zjevné hypertyreóza.

antithyroidní léky (ATDs)

Jedná se o léčbu první linie u všech pacientů se zjevnou tyreotoxikózou. ATD může být podáván obvykle v kombinaci s beta-blokujícími léky(nejlépe neselektivní propranolol). Počáteční dávka je 30 mg/den methimazole (MMI) jednou denně nebo 300 mg/den, propylthiouracil (PTU) jako rozdělených dávkách každých 8 hodin. Alternativně nebo dodatečně lze použít beta-blokující léky. Vyšší dávky atd jsou spojeny s častějšími nežádoucími účinky (3% až 12%).

dlouhodobá antithyroidní léčba obvykle není indikována, s výjimkou zvláštních okolností, kdy jsou přínosy a rizika dlouhodobé léčby ATD zváženy proti velmi nízkému riziku definitivní léčby. Starší pacienti se souběžnou významnou komorbiditou mohou být vhodní pro dlouhodobou léčbu ATD, a pokud jsou prováděni, měli by být sledováni každé 3 měsíce.

pro TMNG a TA jsou k dispozici dvě možnosti definitivní léčby: operace štítné žlázy a léčba radioaktivním jódem.

operace štítné žlázy

rozsah operace štítné žlázy je určen předoperačním ultrazvukem a intraoperační morfologickou kontrolou. U pacientů s TA je hemithyroidektomie obvykle adekvátní. U pacientů s TMNG je indikována téměř celková nebo celková tyreoidektomie.

výhody operaci (odstranění všech nodulární tkáni, rychlému a trvalému řešení tyreotoxikózy, a potvrdil, histologická diagnóza) by měl být zvážen oproti riziku anestezie, hospitalizace a další rizika operaci štítné žlázy . Výskyt pooperační hypotyreózy závisí také na rozsahu resekce štítné žlázy. U velkých strumů (>80 až 100 gramů) a zejména v případě podezření na malignitu je operace štítné žlázy léčbou volby.

Jak mám připravit svého pacienta na operaci?

pacienti by měli být před operací léčeni ATD (nejlépe methimazolem), aby se dosáhlo euthyroidismu. Methimazol by měl být vysazen v době operace. Betablokátory by měly být po operaci pomalu vysazeny.

jaká je doporučená pooperační péče?

hladina kalcia v Séru by měla být měřena na monitoru pro potenciální hypoparatyreóza, a náhradní ústní vápníku a kalcitriol může být poskytnuta v případě potřeby. To obvykle není nutné po hemithyroidektomii.
vyhodnoťte pacienta na dysfunkci laryngeálního nervu.
náhrada hormonů štítné žlázy by měla být zahájena po téměř úplných nebo celkových tyreoidektomiích. U pacientů, kteří podstoupí hemithyroidektomii, je třeba zkontrolovat sérový TSH a volný T4 8-12 týdnů po operaci a zahájit substituci hormonů štítné žlázy pouze v případě potřeby. U pacientů, kteří jsou spuštěny na náhrada hormonů štítné žlázy, TSH v séru měření by měla být získána každých pár měsíců, dokud stabilní, pak jednou nebo dvakrát ročně poté.

terapie radioaktivním jódem

131I terapie je široce používána k léčbě TNMG a TA. Je vysoce účinné eradikovat tyreotoxikózu a snížit velikost nodulární strumy. Bylo hlášeno, že úspěšnost individuálně dávkované terapie 131I se pohybuje mezi 85-100% v TA a až 90% v TMNG. Lze očekávat průměrné snížení objemu štítné žlázy a/nebo uzlíků o ~40%. Výhodou radiojódu je jeho jednoduchost a v mnoha zemích jeho ambulantní použitelnost.

nevýhodou je čas k dosažení euthyroidism (6 týdnů do >3 měsíce), během které čas antityreoidální terapie léky, musí být i nadále a funkce štítné žlázy sledovat v 3-6 týdenních intervalech, a vysoký výskyt hypotyreózy po léčbě. Radiojódu léčba je kontraindikována v těhotenství a antikoncepce je obhajoval nejméně 6 měsíců po obdržení aplikován 131i terapie. Dostatečné záření by mělo být podáváno v jedné dávce. Dlouhodobé sledování sledování hypotyreózy je povinné.

Jak mohu připravit svého pacienta na ablaci 131I?

použití beta-blokátorů (k prevenci tachyarytmie po léčbě) a methimazolu by mělo být zváženo u pacientů starších 60 let a u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním nebo těžkou hypertyreózou. Beta-blokáda sama o sobě může být dostatečná pro pacienty mladého a středního věku.

jaké je nezbytné sledování po ablaci 131I?

hladiny T4, T3 a TSH v séru by měly být kontrolovány 1-2 měsíce po léčbě radioaktivním jódem. Ty by se měly opakovat každé 2 měsíce, dokud nejsou stabilní, poté každý rok.

Další procedury

U některých pacientů s toxickými štítné žlázy uzliny, které nejsou vhodné k operaci nebo radiojódu terapie, tam jsou nové perspektivní přístupy, speciálně minimálně invazivní postupy:

Perkutánní injekce ethanolu – To je poměrně neobvyklé techniky, ve kterém sterilní 95% etanol se vstřikuje do toxické uzlu pod ultrazvukovou kontrolou. Významné snížení bylo pozorováno u uzlů <30 ml před léčbou. Mezi výhody patří nízká cena, bezpečnost během těhotenství a vzácný výskyt hypotyreózy. Hlavními nevýhodami jsou potenciální nutnost vícenásobných injekcí a potenciální vedlejší účinky, včetně hematomu, bolesti, přechodné horečky a přechodné dysfonie.

perkutánní laserová ablace-jedná se o novou léčebnou modalitu prováděnou pod ultrazvukovým vedením, při které jsou toxické uzliny tepelně ablace. Možná lymfocytární infiltrace může nastat po ablaci a opětovném růstu. Jedná se o minimálně invazivní postup a je zapotřebí dalších studií, než bude přijat jako alternativní léčba.

Perkutánní radiofrekvenční termální ablace – To je také způsob léčby provádí pod ultrazvukovou kontrolou, v nichž toxické uzliny jsou tepelně zničeny s expozicí čas proměnné mezi 5 a 7 min, dosažení maximální teploty variabilní mezi 101 a 105°C. Nicméně, rozdíl mezi radiofrekvenční termální ablace a laserové ablace je, že poslední může vyžadovat více než jednu relaci a/nebo vložení více optických vláken pro léčbu velké uzliny. Účinnost radiofrekvenční tepelné ablace se zdá být mírně lepší než laserová ablace a nepříznivé účinky poněkud méně.

jak se mám rozhodnout mezi možnými definitivními možnostmi léčby?

Preferovaná u starších pacientů, u pacientů s významnými komorbiditami; pacienti s předchozí operaci nebo zjizvení v přední straně krku; u pacientů s malou strumu; a ty, s nedostatkem přístup k high-objem štítné žlázy chirurg
Kontraindikovány v těhotenství; kojení; koexistující rakoviny štítné žlázy; pacienti schopen vyhovět požadavkům na radiační bezpečnost pokyny; a ženy, které plánují těhotenství během 4-6 měsíců léčby

operaci Štítné žlázy

Přednostní u pacientů s příznaky a symptomy přední kompresní krku; pacientům s koexistující štítné žlázy uzliny, v nichž je riziko malignity; u pacientů s hyperparatyreózou; pacienti s velkou strumou (>80 gramů), nebo ty, s retrosternální nebo pod hrudní kostí rozšíření, a pacientů, kteří vyžadují rychlé opravy na z stavu.
kontraindikováno u pacientů, u kterých existují významná chirurgická rizika

kdy mám změnit volbu léčby?

u pacientů s těžkou nebo refrakterní hypertyreózou by měla být zvážena operace štítné žlázy. U pacientů s mírnou hypertyreózou po podání 131I může být zváženo použití methimazolu, dokud není dosaženo plného účinku radioaktivního jódu.

potřeba další radiojódu terapie je přibližně 20% u pacientů s toxické polynodózní strumu. Nicméně, riziko hypotyreózy je 3% po 1 roce a 64% po 24 letech, v závislosti na způsobu léčby a stupeň suprese TSH v době podání radiojódu, zejména u pacientů s méně než 50 let.

jaké jsou důkazy?/Reference

Bahn, RS, Burch, HB, Cooper, DS, Garber, JR, Greenlee, MC. „Hypertyreóza a další příčiny tyreotoxikózy: pokyny pro správu Americké asociace štítné žlázy a Americké asociace klinických endokrinologů“. Endokrat. svazek. 17. 2011. s. 456-520. (Pokyny Americké asociace štítné žlázy a Americké asociace klinických endokrinologů o diagnostice a léčbě tyreotoxikózy.)

Sandrock, D, Olbricht, T, Emrich, D, Benker, G, Reinwein, D. „dlouhodobé sledování u pacientů s autonomním adenomem štítné žlázy“. Acta Endocrinol (Copenh). svazek. 128. 1993. s. 51-5. (Ačkoli údaje o progresi od subklinické k zjevné tyreotoxikóze u pacientů s multinodulární strumou jsou vzácné, tato studie prokazuje incidenci 9% až 10% zjevné tyreotoxikózy během období sledování 7 až 12 let.)

Holm, LE, Hall, P., Wiklund, K, Lundla, G, Berg, G. „riziko Rakoviny po jódu-131 terapie hypertyreózy“. J Natl Cancer Inst. svazek. 83. 1991. s. 1072-7. Franklyn, JA, Maisonneuve, P, Sheppard, M, Betteridge, J, Boyle, P. „Incidence a mortalita rakoviny po léčbě radioaktivním jódem pro hypertyreózu: kohortová studie založená na populaci“. Lanceta. svazek. 353. 1999. s. 2111-5. (Tyto populační studie, zahrnující více než 35 000 pacientů, léčených aplikován 131i neprokázaly žádné zvýšené riziko rakoviny štítné žlázy, leukemie nebo jiných malignit, reprodukční abnormality nebo vrozené vady u potomků.)

Hall, P, Boice, JD, Berg, G, Bjelkengren, G, Ericsson, UB. „Incidence leukémie po expozici jódu-131“. Lanceta. svazek. 340. 1992. s. 1-4. (Tento přehled shrnuje výskyt leukémie po expozici I-131.)

Kang, AS, Grant, CS, Thompson, GB, van Heerden, JA. „Současná léčba nodulární strumy s hypertyreózou (Plummer nemoc): chirurgie versus radiojódu“. Operace. svazek. 132. 2002. s. 916-23. (Tato studie ukazuje, že chirurgie versus radiojod u pacientů s Plummerovou chorobou jsou bezpečné a účinné postupy, ale chirurgie je schopna rychleji a definitivněji snížit příznaky strumy krku.)

Parle, JV, Maisonneuve, P, Sheppard, MC, Boyle, P, Franklyn, JA. „Predikce všech příčin a kardiovaskulární úmrtnosti u starších lidí z jednoho výsledku s nízkým sérovým thyrotropinem: 10letá kohortová studie“. Lanceta. svazek. 358. 2001. s. 861-5. (Autoři popisují zvýšenou kardiovaskulární mortalitu u pacientů s nízkými hladinami TSH v séru v této 10leté kohortové studii ve Spojeném království.)

Faggiano, a, Ramundo, V, Assanti, AP, Fonderico, F, Macchia, PE. „Uzliny štítné žlázy ošetřené perkutánní radiofrekvenční tepelnou ablací: srovnávací studie“. J Clin Endocrinol Metab. svazek. 97. 2012. s. 4439-4445. (Jedna z nových možností přístupu k léčbě toxických uzlin. Autoři popisují nejen významné snížení objemu uzlíků, ale také zlepšení hladin hormonů štítné žlázy.)

další odkazy

Baek, JH, Lee, JH, Valcavi, R, Pacella, CM, Rhim, h. „tepelná ablace pro benigní uzliny štítné žlázy: radiofrekvence a laser“. Korejský J Radiol. svazek. 12. 2011. s. 525-540.

Berghout, a, Wiersinga, WM, Smits, NJ, Touber, ml. „Vzájemné vztahy mezi věkem, objemem štítné žlázy, nodularitou štítné žlázy a funkcí štítné žlázy u pacientů se sporadickou netoxickou strumou“. Jsem Med. svazek. 89. 1990. s. 602-8.

Bogazzi, F, Miccoli, P, Berti, P, Cosci, C, Brogioni, a. S. „Příprava s iopanoic kyseliny rychle ovládací prvky tyreotoxikóza u pacientů s amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza, než tyreoidektomie“. Operace. svazek. 132. 2002. s. 1114-7.

Brix, TH, Hansen, PS, Kyvik, KO, Hegedus, L. „kouření cigaret a riziko klinicky zjevného onemocnění štítné žlázy: populační dvojitá případová kontrolní studie“. Arch Intern Med. svazek. 160. 2000. s. 661-6.

Cakir, B, Gul, K, Ugras, S, Ersoy, R, Topaloglu, o. „Perkutánní laserová ablace autonomního uzlu štítné žlázy: účinky na velikost uzlíku a histopatologii uzlíku 2 roky po zákroku“. Štítný. svazek. 18. 2008. s. 803-805.

Ferrari, C, Reschini, E, Paracchi, a. „léčba autonomního uzlu štítné žlázy: přehled“. Eur J Endokrinol. svazek. 135. 1996. s. 383-390.

Franklyn, JA, Maisonneuve, P., Sheppard, M., Betteridge, J., Boyle, P. „výskytu Rakoviny a úmrtnosti po radiojódu léčbě hypertyreózy: populační kohortová studie“. Lanceta. svazek. 353. 1999. s. 2111-5.

Gemsenjager, e.““. Schweiz Med Wochenschr. svazek. 122. 1992. s. 687-92.

Hegedus, L, Bonnema, SJ, Bennedbaek, FN. „Řízení jednoduché nodulární strumy: současný stav a budoucí perspektivy“. Endocr Rev. vol. 24. 2003. s. 102-32.

Hermus, AR, Huysmans, DA. „Léčba benigního nodulárního onemocnění štítné žlázy“. N Engl J Med. svazek. 338. 1998. s. 1438-47.

Holm, LE, Lundell, G, Israelsson, a, Dahlqvist, i. „výskyt hypotyreózy vyskytující se dlouho po léčbě hypertyreózy jódem-131“. J Nucl Med. svazek. 23. 1982. s. 103-7.

Kang, AS, Grant, CS, Thompson, GB, van Heerden, JA. „Současná léčba nodulární strumy s hypertyreózou (Plummer nemoc): chirurgie versus radiojódu“. Operace. svazek. 132. 2002. s. 916-23.

Knudsen, N, Bulow, I, Laurberg, P, Ovesen, L, Perrild, h. „parita je spojena se zvýšeným objemem štítné žlázy pouze u kuřáků v oblasti se středním až mírným nedostatkem jódu“. Eur J Endokrinol. svazek. 146. 2002. s. 39-43.

Krohn, K, Fuhrer, D, Bayer, Y, Eszlinger, M, Brauer, v. „molekulární patogeneze euthyroidní a toxické mnohoinodulární strumy“. Endocr Rev. vol. 26. 2005. s. 504-24.

Miehle, K, Paschke, R. „Terapie hypertyreózy“. Exp Clin Endokrinol Diabetes. svazek. 111. 2003. s. 305-18.

Nygaard, B, Hegedus, L, Nielsen, KG, Ulriksen, P, Hansen, JM. „Dlouhodobý účinek radioaktivního jódu na funkci a velikost štítné žlázy u pacientů se solitárními autonomně fungujícími toxickými uzlinami štítné žlázy“. Clin Endokrinol (Oxf). svazek. 50. 1999. s. 197-202.

Paschke, R, Ludgate, m. „thyrotropinový receptor u onemocnění štítné žlázy“. N Engl J Med. svazek. 337. 1997. s. 1675-81.

Reiners, C, Schneider, P. „Radioiodinová terapie autonomie štítné žlázy“. Eur J Nucl Med Mol Imaging. svazek. 29. 2002. pp. S471-S478.

Reinwein, D, Benker, G, koni, MP, Pinchera, a, Schatz, h. “ různé typy hypertyreózy v Evropě. Výsledky prospektivního průzkumu 924 pacientů“. J Endokrinol Invest. svazek. 11. 1988. s. 193-200.

Scanelli, G.““. Recenti Prog Med. svazek. 93. 2002. s. 100-3.

Sung, JY, Baek, JH, Jung, SL, Kim, JH, Kim, KS. „Radiofrekvenční ablace pro autonomně fungující uzliny štítné žlázy: multicentrická studie“. Štítný. svazek. 25. 2015. s. 112-7.

Tavares, AB, Paula, SK, Vaisman, M, Teixeira, PF. „Amiodaron a tyreotoxikóza: kazuistiky“. Arq Podprsenky Cardiol. svazek. 95. 2010. pp. e122-e124.

Thomusch, O, Machens, a, Sekulla, C, Ukkat, J, Lippert, h. „multivariační analýza rizikových faktorů pro pooperační komplikace v benigní chirurgii strumy: prospektivní multicentrická studie v Německu“. World J Surg.vol. 24. 2000. s. 1335-41.

Toft, ad. „Klinická praxe. Subklinická hypertyreóza“. N Engl J Med. svazek.345. 2001. s. 512-6. Trivalle, C, Doucet, J, Chassagne, P, Landrin, I, Kadri, N. „rozdíly ve známkách a příznacích hypertyreózy u starších a mladších pacientů“. J Am Geriatr Soc. svazek.44. 1996. s. 50-3.

Vaisman, M, Reis, FAA, Vilar, L. „Manuseio do Bócio Uni-e Multinodular Toxic“. 2006. s. 304-11.