är du säker på att patienten har giftiga sköldkörtelnodlar?
tecken och symtom
tecken och symtom på giftig multinodulär struma (TMNG) eller toxisk adenom (TA) beror på patientens ålder. Hos patienter över 50 år är vanliga fynd nervositet, värmeintolerans, hjärtklappning, sömnlöshet, ångest, ökad svettning, viktminskning trots ökad aptit, struma eller disfigurement av nacken, förmaksflimmer, fin extremitet tremor, muskelsvaghet och intolerans av en tät krage. Hos patienter över 70 år är takyarytmier, förmaksflimmer och anorexi vanligare.
viktiga laboratoriefynd
-
tyrotoxikos: undertryckt serum tyreoideastimulerande hormon (TSH) och förhöjt serum totalt och fritt triiodotyronin (T3) och totalt fritt tyroxin (FT4) nivåer
-
T3 toxicos: undertryckt serum TSH och förhöjda T3 nivåer
-
subklinisk tyrotoxikos (vanligen observerad hos äldre patienter med TMNG): Lågt eller undertryckt serum TSH och normal total och fri T3 och total och fri T4 nivåer
Imaging
hals ultraljud kommer att avslöja en eller flera knölar. Scintigrafi kommer att bekräfta ökat radionuklidupptag i nodulen / knölarna samtidigt med ett minskat upptag i den omgivande extranodulära sköldkörtelvävnaden.
vad mer kan patienten ha?
den huvudsakliga differentialdiagnosen är Graves sjukdom. Detta bör differentieras från tmng och TA genom närvaron av oftalmopati eller serum sköldkörtelreceptorblockerande antikroppar (TRAb) och antiperoxidas (TPO) antikroppar, och sällan pretibialt myxedem. Scintigrafi visar ett diffust sköldkörtelupptag av 123i i Graves sjukdom. Föreningen av Graves sjukdom med knölar är vanlig i områden med gränslinjejodbrist.
en het nodul i en Graves sjukdom sköldkörteln är ett sällsynt tillstånd som kallas Marine-Lenhart syndrom. Kalla sköldkörtelnodlar, kännetecknade av minskat scintigrafiskt upptag, kan vara associerade med Tmng eller TA, eller mindre ofta, Graves sjukdom och kan vara maligna. Differentierad sköldkörtelcancer som presenteras som en het nodul är mycket sällsynt.
vissa differentiella diagnoser är andra, mindre frekventa orsaker till tyrotoxikos:
Hashimotos tyreoidit
subakut tyreoidit
smärtfri tyreoidit
vissa läkemedel (amiodaron, interferon-alfa, litium)
Struma ovarii
koriokarcinom
under graviditetens första trimester undertrycks serum TSH-nivån ofta på grund av höga beta-hCG-nivåer som binder till TSH-receptorn. Beta-hCG stimulerar sköldkörteln att syntetisera och utsöndra något mer T4 och T3 som är nödvändiga för att förse fostret med sköldkörtelhormon under första trimestern.
viktiga laboratorie-och avbildningstester
-
låga/undertryckta serum TSH-koncentrationer med förhöjda serumnivåer totalt och fria T3-och T4-nivåer. Beroende på den autonoma cellmassan kan emellertid T3-toxicos eller subklinisk tyrotoxikos hittas.
-
förekomst av palpabla eller sonografiska noduler.
-
ökat upptag av radionuklid i knölarna samtidigt med ett minskat upptag i den omgivande extranodulära sköldkörtelvävnaden. De vanligaste isotoperna är 99mTc och 123i. Nodulerna klassificeras som antingen ”kalla”, ”fungerande” eller ”heta” beroende på om de visar minskat, normalt eller ökat upptag på scintigrafi.
särskilda överväganden:
urinjodutsöndring kan mätas vid misstänkt jodöverskott.
ultraljud är den avbildningsmetod du väljer. Datortomografi (CT) och magnetisk resonansavbildning (MRI) utförs inte rutinmässigt.
andra tester som kan vara användbara diagnostiskt
hjärtutvärdering: Ekokardiogram, elektrokardiogram och Holter-övervakning kan vara nödvändigt, särskilt för äldre patienter, på grund av risken för asymptomatisk förmaksflimmer.
Ben densitometri: detta indikeras om patienten har en lång historia av tyrotoxikos eller andra riskfaktorer för osteoporos, såsom hos peri – och postmenopausala kvinnor.
molekylär analys för germline TSH-r-mutationer: en germlinmutation i genen som kodar för TSH-receptorn kan orsaka sporadisk eller familjär nonautoimmun hypertyreoidism. Dessa tester kan erhållas hos patienter med återfall och/eller familjär nonautoimmun hypertyreoidism. De erbjuder möjligheten till familjescreening, preklinisk diagnos, ablativ behandling och genetisk rådgivning.
hantering och behandling av sjukdomen
vem ska behandlas?
-
alla patienter med öppen tyrotoxikos.
-
patienter med subklinisk tyrotoxikos och en ensam het sköldkörtelnodul bör behandlas, eftersom de flesta heta knölar med subklinisk hypertyreoidism kommer att utvecklas till öppen hypertyreoidism.
Antityroidläkemedel (ATDs)
dessa är förstahandsbehandlingen hos alla patienter med öppen tyrotoxikos. En ATD kan ges vanligtvis i kombination med betablockerande läkemedel (helst icke-selektivt propranolol). Den initiala dosen är 30 mg/dag metimazol (MMI) en gång dagligen eller 300 mg/dag propyltiouracil (PTU) som uppdelade doser var 8: e timme. Alternativt eller dessutom kan beta-blockerande läkemedel användas. Högre doser av ATD är förknippade med mer frekventa biverkningar (3% till 12%).
långvarig antityroid läkemedelsbehandling är normalt inte indicerad, med undantag för speciella omständigheter där fördelarna och riskerna med långvarig ATD-behandling vägs mot den mycket låga risken för definitiv behandling. Äldre patienter med samtidig signifikant komorbiditet kan vara lämpliga för långvarig ATD-behandling och, om de genomförs, bör övervakas var 3: e månad.
det finns två definitiva behandlingsalternativ tillgängliga för TMNG och TA: sköldkörtelkirurgi och radiojodbehandling.
sköldkörtelkirurgi
omfattningen av sköldkörtelkirurgi bestäms av preoperativ ultraljud och intraoperativ morfologisk inspektion. För patienter med TA är hemityroidektomi vanligtvis tillräcklig. För patienter med tmng indikeras nästan total eller total tyreoidektomi.
fördelarna med kirurgi (avlägsnande av all nodulär vävnad, snabb och permanent upplösning av tyrotoxikos och bekräftad histologisk diagnos) bör vägas mot risken för anestesi, sjukhusvistelse och andra risker för sköldkörtelkirurgi . Förekomsten av postoperativ hypothyroidism beror också på omfattningen av sköldkörtelresektion. Med stora goiters (>80 till 100 gram) och särskilt om det finns misstankar om malignitet, är sköldkörtelkirurgi den behandling som valts.
hur ska jag förbereda min patient för operation?
patienter ska behandlas med en ATD (helst metimazol) för att uppnå eutyreoidism före operation. Metimazol ska avbrytas vid operationens gång. Betablockerare bör avbrytas långsamt efter operation.
vad är den rekommenderade postoperativa vården?
-
serumkalcium bör mätas för att övervaka potentiell hypoparatyreoidism, och ersättning med oralt kalcium och kalcitriol kan ges vid behov. Detta är vanligtvis inte nödvändigt efter en hemityreoidektomi.
-
utvärdera patienten för laryngeal nervdysfunktion.
-
byte av sköldkörtelhormon bör initieras efter nästan totala eller totala tyroidektomier. Hos patienter som genomgår en hemityroidektomi bör serum TSH och fri T4 kontrolleras 8-12 veckor efter operationen och byte av sköldkörtelhormon initieras endast om det behövs. Hos patienter som startas på sköldkörtelhormonbyte bör serum TSH-mätningar erhållas varannan månad tills de är stabila, sedan en eller två gånger årligen därefter.
Radiojodterapi
131I-terapi används ofta för behandling av TNMG och TA. Det är mycket effektivt att utrota tyrotoxikos och minska storleken på nodular goiter. Framgångsgraden för individuellt doserad 131I-behandling har rapporterats variera mellan 85-100% i TA och upp till 90% i TMNG. En genomsnittlig minskning av sköldkörteln och / eller nodulvolymen på ~40% kan förväntas. Fördelarna med radiojod är dess enkelhet och i många länder dess öppenvårdsbaserade tillämplighet.
nackdelar inkluderar tiden för att uppnå eutyreoidism (6 veckor till >3 månader), under vilken tid antityreoida läkemedelsterapi måste fortsätta och sköldkörtelfunktionen övervakas med 3-6 veckors intervall och den höga förekomsten av hypotyreoidism efter behandling. Radiojodbehandling är kontraindicerad under graviditet, och preventivmedel förespråkas i minst 6 månader efter att ha fått 131I-behandling. Tillräcklig strålning ska administreras i en enda dos. Långsiktig uppföljning för övervakning av hypotyroidism är obligatorisk.
hur förbereder jag min patient för 131I ablation?
användning av betablockerare (för att förhindra takyarytmi efter behandling) och metimazol bör övervägas hos patienter äldre än 60 år och hos dem med hjärt-kärlsjukdom eller svår hypertyreoidism. Beta-blockad i sig kan vara tillräcklig för unga och medelålders patienter.
vad är den nödvändiga uppföljningen efter 131I ablation?
Serumfria T4 -, T3-och TSH-nivåer bör kontrolleras 1-2 månader efter radiojodbehandling. Dessa bör upprepas var 2: e månad tills de är stabila, sedan årligen därefter.
andra behandlingar
för vissa patienter med giftiga sköldkörtelnodlar som inte är lämpliga för kirurgi eller radiojodterapi finns det nya lovande tillvägagångssätt, specialy minimalt invasiva procedurer:
perkutan etanolinjektion – detta är en relativt ovanlig teknik där steril 95% etanol injiceras i den giftiga nodulen under ultraljudsvägledning. En signifikant minskning har setts i noduler < 30 ml före behandling. Fördelarna inkluderar låg kostnad, säkerhet under graviditeten och den sällsynta förekomsten av hypotyroidism. De stora nackdelarna är den potentiella nödvändigheten av flera injektioner och potentiella biverkningar, inklusive hematom, smärta, övergående feber och övergående dysfoni.
perkutan laserablation – Detta är en ny behandlingsmetod som görs under ultraljudsvägledning där giftiga knölar är termiskt ablaterade. Möjlig lymfocytisk infiltration kan inträffa efter ablation och återväxt kan inträffa. Det är ett minimalt invasivt förfarande, och fler studier behövs innan det accepteras som en alternativ behandling.
perkutan radiofrekvens termisk ablation-Detta är också en behandlingsmodalitet som görs under ultraljudsvägledning där giftiga knölar är termiskt ablaterade med en exponeringstidsvariabel mellan 5 och 7 min och når en maximal temperaturvariabel mellan 101 och 105 C. Skillnaden mellan radiofrekvent termisk ablation och laserablation är emellertid att den sista kan kräva mer än en session och/eller införandet av flera optiska fibrer för behandling av stora knölar. Effektiviteten av radiofrekvent termisk ablation verkar vara något överlägsen laserablation, och de negativa effekterna något färre.
hur ska jag välja mellan de möjliga definitiva behandlingsalternativen?
I
-
föredragen hos äldre; patienter med signifikanta comorbiditeter; patienter med tidigare operation eller ärrbildning i främre nacken; patienter med en liten struma; och de med brist på tillgång till en hög volym sköldkörtelkirurg
-
kontraindicerat under graviditet; amning; samexisterande sköldkörtelcancer; patienter som inte kan följa strålsäkerhetsriktlinjerna; och kvinnor som planerar en graviditet inom 4-6 månaders behandling
sköldkörtelkirurgi
-
föredras hos patienter med tecken och symtom på främre nackkompression; patienter med samexisterande sköldkörtelnoduler där det finns risk för malignitet; patienter som planerar en graviditet inom 4-6 månaders behandling
med hyperparatyreoidism; patienter med stor struma (> 80 gram) eller de med retrosternal eller substernal förlängning; och patienter som kräver snabb korrigering av hypertyreoideatillståndet.
kontraindicerat hos patienter där det finns betydande kirurgiska risker
När ska jag byta mitt behandlingsval?
hos patienter med svår eller eldfast hypertyreoidism bör sköldkörtelkirurgi övervägas. Hos patienter med mild hypertyreoidism efter administrering av 131I kan användning av metimazol övervägas tills radiojodins fulla effekt uppnås.
behovet av ytterligare radiojodbehandling är cirka 20% hos patienter med giftig multinodulär struma. Risken för hypotyreos är dock 3% efter 1 år och 64% efter 24 år, beroende på behandlingsmodaliteten och graden av TSH-undertryckning vid tidpunkten för radiojodadministration, särskilt för patienter under 50 år.
Vad är beviset?/ Referenser
Bahn, RS, Burch, HB, Cooper, DS, Garber, JR, Greenlee, MC. ”Hypertyreoidism och andra orsaker till tyrotoxikos: ledningsriktlinjer för American Thyroid Association och American Association of Clinical Endocrinologists”. Endocr Pract. vol. 17. 2011. s. 456-520. (Riktlinjer från American Thyroid Association och American Association of Clinical Endocrinologists om diagnos och hantering av tyrotoxikos.)
Sandrock, D, Olbricht, T, Emrich, D, Benker, G, Reinwein, D. ”långsiktig uppföljning hos patienter med autonom sköldkörtel adenom”. Acta Endocrinol (Copenh). vol. 128. 1993. PP. 51-5. (Även om data om progression från subklinisk till öppen tyrotoxikos hos patienter med multinodulär struma är knappa, visar denna studie en förekomst av 9% till 10% av öppen tyrotoxikos under en uppföljningsperiod på 7 till 12 år.)
Holm, LE, Hall, P, Wiklund, K, Lundell, G, Berg, G. ”cancerrisk efter jod-131 terapi för hypertyreoidism”. J Natl Cancer Inst. vol. 83. 1991. s. 1072-7.
Franklyn, Ja, Maisonneuve, P, Sheppard, M, Betteridge, J, Boyle, P. ”Cancerincidens och dödlighet efter radiojodbehandling för hypertyreoidism: en populationsbaserad kohortstudie”. Lancet. vol. 353. 1999. s. 2111-5. (Dessa populationsbaserade studier, som omfattar mer än 35 000 patienter, behandlade med 131I har inte visat några ökade risker för sköldkörtelcancer, leukemi eller andra maligniteter, reproduktiva abnormiteter eller medfödda defekter hos avkomman.)
Hall, p, Boice, JD, Berg, G, Bjelkengren, g, Ericsson, UB. ”Leukemiincidens efter exponering för jod – 131”. Lancet. vol. 340. 1992. PP. 1-4. (Denna översyn sammanfattar förekomsten av leukemi efter i-131-exponering.)
Kang, som, bevilja, CS, Thompson, GB, van Heerden, JA. ”Nuvarande behandling av nodular goiter med hypertyreoidism (Plummer ’s disease): kirurgi kontra radiojod”. Kirurgi. vol. 132. 2002. s. 916-23. (Denna studie visar att kirurgi kontra radiojod hos patienter med Plummer ’ s sjukdom är både säkra och effektiva procedurer, men kirurgi kan minska halssymtomen snabbare och definitivt.)
Parle, Jv, Maisonneuve, P, Sheppard, MC, Boyle, p, Franklyn, JA. ”Förutsägelse av all orsak och kardiovaskulär dödlighet hos äldre från ett lågt serum tyrotropinresultat: en 10-årig kohortstudie”. Lancet. vol. 358. 2001. s. 861-5. (Författarna beskriver en ökad kardiovaskulär dödlighet hos patienter med låga serum TSH-nivåer i denna 10-åriga kohortstudie i Storbritannien.)
Faggiano, a, Ramundo, V, Assanti, AP, Fonderico, F, Macchia, PE. ”Sköldkörtelnodlar behandlade med perkutan radiofrekvens termisk Ablation: en jämförande studie”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 97. 2012. s. 4439-4445. (En av de nya metoderna för att behandla giftiga knölar. Författarna beskriver inte bara en signifikant minskning av nodulvolymen utan också som förbättring av sköldkörtelhormonnivåerna.)
ytterligare referenser
Baek, JH, Lee, JH, Valcavi, R, Pacella, CM, Rhim, H. ”termisk ablation för godartade sköldkörtelnodlar: radiofrekvens och laser”. Koreanska J Radiol. vol. 12. 2011. s. 525-540.
Berghout, en, Wiersinga, WM, Smits, NJ, Touber, JL. ”Relationer mellan ålder, sköldkörtelvolym, sköldkörtelnodularitet och sköldkörtelfunktion hos patienter med sporadisk icke-toxisk struma”. Är J Med. vol. 89. 1990. s. 602-8.
Bogazzi, f, Miccoli, P, Berti, P, Cosci, C, Brogioni, S. ”beredning med iopansyra kontrollerar snabbt tyrotoxikos hos patienter med amiodaroninducerad tyrotoxikos före tyroidektomi”. Kirurgi. vol. 132. 2002. s. 1114-7.
Brix, TH, Hansen, PS, Kyvik, KO, Hegedus, L. ”cigarettrökning och risk för kliniskt öppen sköldkörtelsjukdom: en populationsbaserad dubbelfallskontrollstudie”. Arch Praktikant Med. vol. 160. 2000. s. 661-6.
Cakir, B, Gul, K, Ugras, S, Ersoy, R, Topaloglu, O. ”Perkutan laserablation av en autonom sköldkörtelnodul: effekter på nodulstorlek och histopatologi hos nodulen 2 år efter proceduren”. Sköldkörteln. vol. 18. 2008. s. 803-805.
Ferrari, C, Reschini, E, Paracchi, A. ”behandling av den autonoma sköldkörtelnoden: en recension”. Eur J Endocrinol. vol. 135. 1996. s. 383-390. Franklyn, Ja, Maisonneuve, P, Sheppard, M, Betteridge, J, Boyle, P. ”cancerincidens och dödlighet efter radiojodbehandling för hypertyreoidism: en populationsbaserad kohortstudie”. Lancet. vol. 353. 1999. s. 2111-5.
Gemsenjager, E.””. Schweiz Med Wochenschr. vol. 122. 1992. s. 687-92.
Hegedus, l, Bonnema, SJ, Bennedbaek, FN. ”Hantering av enkel nodular goiter: nuvarande status och framtida perspektiv”. Endocr Rev.vol. 24. 2003. PP. 102-32.
Hermus, AR, Huysmans, DA. ”Behandling av godartad nodulär sköldkörtelsjukdom”. N Engl J Med. vol. 338. 1998. s. 1438-47.
Holm, LE, Lundell, G, Israelsson, A, Dahlqvist, I. ”förekomst av hypotyreoidism som uppträder långt efter jod-131-behandling för hypertyreoidism”. J Nucl Med. vol. 23. 1982. PP. 103-7. kang, som, bevilja, CS, Thompson, GB, van Heerden, JA. ”Nuvarande behandling av nodular goiter med hypertyreoidism (Plummer ’s disease): kirurgi kontra radiojod”. Kirurgi. vol. 132. 2002. s. 916-23.
Knudsen, n, Bulow, i, Laurberg, P, Ovesen, L, Perrild, H. ”Paritet är förknippad med ökad sköldkörtelvolym enbart bland rökare i ett område med måttlig till mild jodbrist”. Eur J Endocrinol. vol. 146. 2002. s. 39-43.
Krohn, K, Fuhrer, D, Bayer, Y, Eszlinger, M, Brauer, V. ”Molekylär patogenes av eutyroid och giftig multinodulär struma”. Endocr Rev.vol. 26. 2005. s. 504-24.
Miehle, K, Paschke, R. ”Terapi av hypertyreoidism”. Exp Clin Endocrinol Diabetes. vol. 111. 2003. s. 305-18.
Nygaard, B, Hegedus, L, Nielsen, KG, Ulriksen, P, Hansen, JM. ”Långvarig effekt av radioaktivt jod på sköldkörtelfunktion och storlek hos patienter med ensamma autonomt fungerande giftiga sköldkörtelnoduler”. Clin Endocrinol (Oxf). vol. 50. 1999. s. 197-202.
Parle, Jv, Maisonneuve, P, Sheppard, MC, Boyle, p, Franklyn, JA. ”Förutsägelse av all orsak och kardiovaskulär dödlighet hos äldre från ett lågt serum tyrotropinresultat: en 10-årig kohortstudie”. Lancet. vol. 358. 2001. PP. 861-5.
Paschke, R, Ludgate, M. ”tyrotropinreceptorn i sköldkörtelsjukdomar”. N Engl J Med. vol. 337. 1997. s. 1675-81.
Reiners, C, Schneider, P. ”radiojodbehandling av sköldkörtelautonomi”. Eur J Nucl Med Mol Imaging. vol. 29. 2002. PP. S471-S478.
Reinwein, D, Benker, G, Konig, MP, Pinchera, a, Schatz, H. ”de olika typerna av hypertyreoidism i Europa. Resultat av en prospektiv undersökning av 924 patienter”. J Endocrinol Invest. vol. 11. 1988. s. 193-200.
Scanelli, G. ””. Recenti Prog Med. vol. 93. 2002. PP. 100-3.
Sung, JY, Baek, JH, Jung, sl, Kim, JH, Kim, KS. ”Radiofrekvensablation för autonomt fungerande sköldkörtelnoduler: en multicenterstudie”. Sköldkörteln. vol. 25. 2015. PP. 112-7.
Tavares, AB, Paula, SK, Vaisman, M, Teixeira, PF. ”Amiodaron och tyrotoxikos: fallrapporter”. Arq Bras Cardiol. vol. 95. 2010. PP. e122-e124.
Thomusch, O, Machens, a, Sekulla, C, Ukkat, J, Lippert, H. ”multivariat analys av riskfaktorer för postoperativa komplikationer vid godartad goiteroperation: prospektiv multicenterstudie i Tyskland”. Världen J Surg.vol. 24. 2000. s. 1335-41.
Toft, AD. ”Klinisk praxis. Subklinisk hypertyreoidism”. N Engl J Med. vol.345. 2001. PP. 512-6. Trivalle, C, Doucet, J, Chassagne, P, Landrin, i, Kadri, N. ”skillnader i tecken och symtom på hypertyreoidism hos äldre och yngre patienter”. J Am Geriatr Soc. vol.44. 1996. PP. 50-3.
Vaisman, M, Reis, FAA, Vilar, L. ” Manuseio do B. 2006. s. 304-11.