Abonați-vă
Click aici pentru a gestiona alerte prin e-mail
Click aici pentru a gestiona alerte prin e-mail
Înapoi la Healio
hamstringul proximal este o locație comună a leziunilor atletice. Sportivii care participă la sporturi care necesită Sprint, sărituri, accelerare și decelerare prezintă un risc crescut.
cel mai puternic predictor al leziunilor recurente este leziunea anterioară a hamstringului. Alți factori de risc includ vârsta, indicele de masă corporală crescut și flexibilitatea flexorului șoldului scăzut. Rolul flexibilității hamstring în predicția și prevenirea prejudiciului proximal hamstring este controversat, dar adesea privit ca un factor de risc potențial. Deoarece cele mai multe leziuni proximale ale hamstringului apar la începutul sezonului sportivului, pot exista oportunități de prevenire, în special cu accent pe antrenamentul de forță excentric.
una dintre cele mai frecvent întâlnite leziuni în medicina sportivă este tulpina hamstringului proximal la joncțiunea miotendinoasă. Acestea pot fi tratate cu succes cu mijloace neoperatorii, inclusiv compresie, greutate limitată, modalități și mobilizare progresivă. Avulsiile complete, retrase de origine tendinoasă, deși mai puțin frecvente, cresc în incidență și sunt mai des tratate chirurgical. Repararea chirurgicală a avulsiilor acute complete are ca rezultat rezultate subiective semnificativ mai mari, rata de revenire la nivelul de sport înainte de accidentare și forța și rezistența decât managementul nechirurgical. În timp ce reparația oferă o ameliorare fiabilă a durerii, un rezultat funcțional bun, o satisfacție ridicată a pacientului și rate excelente de vindecare (prin RMN), forța hamstring și revenirea la nivelul de dinainte de accidentare a sportului nu sunt întotdeauna complet restaurate.
Figura 1. Cu pacientul în poziție predispusă, echimoza posterioară a coapsei este observată în acest caz de Ruptură proximală a hamstringului.
Figura 2. Se observă apariția rupturii cronice proximale a hamstringului. Similar cu deformarea „popeye” cu ruptura bicepsului brahii în braț, pierderea atașamentului de origine proximală a hamstringului permite o deformare semnificativă a coapsei posterioare cu scurtare și bombare.
Images: Harris JD
scopul acestui articol este de a descrie tehnica chirurgicală utilizată de autori pentru a trata cu succes atât avulsiile acute, cât și cele cronice ale hamstringului proximal.
prezentare clinică și diagnostic
pacienții care susțin rupturi proximale ale hamstringului raportează de obicei o leziune acută cu durere bruscă, spasme musculare și dificultăți de deplasare. Mecanismul descris este de obicei unul de contracție rapidă excentrică a hamstringului (de exemplu, schi nautic, fotbal, căderi și călărie cu tauri) cu flexie a șoldului și extensie a genunchiului. Frecvent, mersul pe jos necesită un picior rigid pentru a evita flexia șoldului sau a genunchiului care ar exacerba durerea. Adesea remarcat este descrierea simt sau sunet de un ” pop.”Pacienții cu rupturi complete pot prezenta cantități remarcabile de echimoză în coapsa posterioară, genunchi și vițel (Figura 1). Coapsa posterioară proximală este fragedă peste un defect tendinos de obicei palpabil distal de tuberozitatea ischială. Cel mai bine apreciat în poziția predispusă, rezistența completă a flexiei genunchiului și un „semn de arc” (tensiune palpabilă în tendoanele distale ale hamstringului) sunt adesea absente. În funcție de gradul de umflare, simptomele neuropatiei sciatice pot fi prezente datorită compresiei locale.
diagnosticul ratat și întârziat la pacienții cu avulsie proximală a hamstringului poate duce la simptome cronice care necesită îngrijire din cauza durerii, slăbiciunii, rigidității, lipsei de rezistență și chiar deformării semnificative (Figura 2). Aceste leziuni au mai frecvent spasm muscular, atrofie, deformare și sciatică dureroasă. Pacienții cu rupturi cronice complete care suferă un tratament chirurgical demonstrează adesea rezultate îmbunătățite, forță, rezistență și revenire la sport, dar nu la fel de bine ca și reparații acute. În plus, rata complicațiilor și a re-rupturii este mai mare cu intervenția chirurgicală pentru avulsiile cronice (vs.acute).
Figura 3. Este prezentat RMN Coronal T2-ponderat de ruptură completă a hamstringului proximal cu hematom mare și retragere a tendonului.
ca și în cazul aproape tuturor leziunilor musculo-scheletice, imagistica corectă începe cu radiografii simple. Acestea pot demonstra avulsii osoase de tuberozitate ischială sau depunere de calciu în tendonul proximal. Imagistica avansată include RMN, care ilustrează localizarea leziunii (numărul de tendoane și retragerea), gradul de umflare locală (hematom) (Figura 3) și apropierea nervului sciatic.
indicații
tratamentul chirurgical este indicat pe baza numărului de tendoane implicate, a cantității de retracție a tendonului și a altor factori legați de pacient (adică., nivelurile generale de sănătate și activitate medicală). Dacă este implicat un singur tendon sau sunt implicate mai multe tendoane fără retragere (<2 cm), tratamentul non-chirurgical poate avea succes. Pacienții cu dorințe de a reveni la activitate completă și leziuni multi-tendon cu mai mult de 2 cm de retragere merită luată în considerare pentru repararea chirurgicală. Deși mai puțin reușită și mai puțin previzibilă, reparația chirurgicală în mediul cronic poate fi, de asemenea, justificată, dar poate necesita neuroliză sciatică și mărirea reparației cu alogrefă.
musculatura hamstring este compusă din biceps femoris (capete lungi și scurte), semimembranos și semitendinos. „Amprenta” pentru originea proximală este mare, de aproximativ 3 cm lățime și lungime, pe aspectul inferolateral al tuberozității ischiale. Bicepsul capului lung și semitendinosul formează un tendon comun pe tuberozitatea ischială laterală, în timp ce originea semimembranosului este doar medială. Nervul sciatic este situat lateral la originea proximală a hamstringului, intrând în câmpul chirurgical sub piriformis în coapsa posterioară. Nervul cutanat femural posterior traversează, de asemenea, sub piriformis în coapsa posterioară, sub gluteus maximus pentru a alerga adânc până la fascia gluteală și fascia lata peste capul lung al bicepsului femural.
descriere chirurgicală
sub anestezie generală, pacientul este poziționat pe masa operativă predispusă, cu pauza în masă flexată la pelvis, pentru a permite tuberozitatea ischială să se rotească în câmpul chirurgical. Deși poate fi utilizată o incizie longitudinală sau transversală a pielii, o incizie transversală în pliul gluteal asigură o expunere suficientă cu o cosmeză excelentă în scenariul acut (Figura 4). Chiar și cu retragerea extensivă a tendonului acut, mobilitatea suficientă a pielii permite excursia tendonului și re-apropierea de tuberozitate. Defectul tendonului este de obicei palpabil și permite plasarea precisă a inciziei. Trebuie să aveți grijă să evitați nervul cutanat femural posterior și ramurile acestuia. Fascia gluteală este incizată, iar marginea liberă inferioară a gluteus maximus este retrasă proximal folosind un retractor contondent, expunând fascia profundă a coapsei peste hamstringul proximal. Gluteus maximus poate fi împărțit în conformitate cu fibrele sale dacă marginea liberă inferioară se proiectează suficient de distal pentru a împiedica vizualizarea satisfăcătoare a tuberozității. Cu toate acestea, evitați disecția excesivă pentru a păstra nervul gluteal superior.
Figura 4. Se poate observa localizarea inciziei transversale a pielii în pliul gluteal.
fascia profundă este incizată longitudinal, adesea cu expresia unui hematom mare, expunând butucul tendonului avulsat și tuberozitatea ischială. O pseudocapsulă cu hematom poate fi întâlnită acut, în timp ce țesutul cicatricial extensiv poate fi întâlnit în situația cronică. În ambele situații, nervul sciatic este identificat adânc și lateral față de tendonul proximal și trebuie protejat în orice moment. Tendonul este identificat, mobilizat și pregătit pentru suturare (Figura 5). Orice ciot de tendon rămas este chiuretat de pe ischiul inferolateral, creând o suprafață de sângerare osoasă pentru vindecare. Ancorele de sutură Multiple (de obicei două sau trei) sunt plasate în ischiul lateral. Plasați un singur membru al fiecărei suturi (prin tehnica Krackow) în tendon pentru a permite o „tehnică de scripete”, reducând tendonul la amprenta anatomică (Figura 6).
Figura 5. Capătul tendonului proximal al hamstringului este identificat, mobilizat și pregătit pentru suturare.
în stabilirea rupturii cronice a tendonului, este necesară o incizie longitudinală a pielii pentru a facilita expunerea și mobilizarea tendonului, adezioliza și neuroliza sciatică. Deși îndepărtarea cicatricii fibroase tendinoase este justificată, aveți grijă să evitați scurtarea iatrogenă excesivă. Tendonul și pregătirea osoasă și re-atașarea sunt realizate similar cu leziunile acute, cu condiția ca tendonul să poată fi mobilizat la tuberozitatea ischială. În funcție de cronicitatea leziunii, mușchiul hamstring poate fi cicatrizat la nervul sciatic și necesită disecție atentă, neuroliză și mobilizarea hamstringului pentru a readuce tendonul la inserția sa anatomică. În unele cazuri, tendonul nu poate fi mobilizat la ischiu sau poate fi sub tensiune, iar autorii preferă să utilizeze alogrefa lui Ahile pentru a mări reparația proximală a hamstringului (Figura 7). La un pacient cu un tendon proximal intact cu durere și slăbiciune care nu a reușit tratamentul conservator, abordarea chirurgicală este similară, cu debridarea țesutului cicatricial și reținerea tendonului normal atașat.
Figura 6. Această diagramă ilustrează ” tehnica scripetelor.”Un membru al fiecărei suturi este plasat în tendon, iar celălalt membru este lăsat liber. Acest lucru permite reducerea anatomică a tendonului la amprenta proximală a hamstringului pe ischiul lateral.
Figura 7. Această ruptură cronică proximală a hamstringului a necesitat o reconstrucție a alogrefei tendonului lui Ahile.
odată ce se realizează fixarea sigură a tendonului la os, rana chirurgicală este închisă în straturi. Hemostaza meticuloasă trebuie realizată pentru a evita hematomul postoperator și compresia nervului sciatic. Se aplică pansament steril. O orteză de șold sau genunchi poate fi, de asemenea, aplicată pentru a preveni stresul nejustificat asupra reparației.
reabilitare postoperatorie
instrucțiunile postoperatorii inițiale includ purtarea greutății cu cârje și evitarea pozițiilor care ar putea pune o presiune extremă asupra reparației. Aceste poziții sunt flexia șoldului și extensia genunchiului. Aparatele dentare restrictive pentru șold care împiedică flexia pot fi utilizate timp de până la 6 săptămâni după operație. Dacă există tensiune la locul de reparație, extensia genunchiului poate fi, de asemenea, limitată la 30 la 45 la sută la sută cu o proteză articulată pentru genunchi. Activitatea activă a hamstringului este interzisă. Progresia greutății și restabilirea treptată a mișcării șoldului și genunchiului este începută la 6 săptămâni postoperator și poate avansa în următoarele 6 săptămâni. Exercițiile concentrice ușoare de hamstring sunt începute la 6 săptămâni, împreună cu stabilizarea miezului și a șoldului. Consolidarea activă concentrică și excentrică poate începe la 3 luni, cu jogging ușor, sprinturi ușoare scurte și plyometrics cu lanț închis. Revenirea la exercițiile specifice sportului și sporturile competitive pot începe la 6 luni până la 12 luni.
concluzii
repararea chirurgicală a rupturii proximale a hamstringului îmbunătățește în mod fiabil durerea și funcția cu o satisfacție excelentă a pacientului. Un studiu recent efectuat la instituția noastră a analizat 15 pacienți consecutivi (vârsta medie de 45 de ani) care au suferit reparații la o urmărire medie de 3 ani. Toți cei 11 pacienți care au participat la pre-accidentare sportivă au putut reveni, cu toate acestea 45% au raportat o scădere a nivelului actual de activitate. Puterea izokinetică a fost de 78% față de partea contralaterală. Mai multe măsuri rezultate au demonstrat îmbunătățiri semnificative. Acest articol a descris o tehnică chirurgicală sigură și reproductibilă utilizată pentru a trata cu succes această leziune.
- Arnason A, Sigurdsson S, Gudmundsson A, și colab. Factori de risc pentru accidentări în fotbal. Am J Sport Med. 2004; 32: 5S-16S.
- Chahal J, Bush-Joseph CA, Chow A, și colab. Rezultatele imagistice prin rezonanță magnetică și clinică după repararea chirurgicală a rupturilor complete ale hamstringului proximal: se vindecă tendonul? Am J Sport Med. 2012.
- Cohen S, Bradley J. ruptură acută proximală a hamstringului. J Am Acad Orthop Surg. 2007; 15: 350-355.
- Engebretsen a, Myklebust G, Holme I, BahrR. Factori de risc intrinseci pentru leziunile hamstring în rândul jucătorilor de fotbal de sex masculin. Am J Sport Med. 2010;38(6):1147-1153.
- Harris JD, Griesser MJ, cel mai bun TM, Ellis TJ. Tratamentul rupturilor proximale ale hamstringului – o revizuire sistematică. Int J Sport Med. 2011;32(7):490-495.
- Orava S, Kujala UM. Ruptura originii ischiale a mușchilor hamstring. Am J Sport Med. 1995;23(6):702-705.
- Sarimo J, Lempainen L, Mattila K, Orava S. Avulsii complete proximale ale hamstringului: o serie de 41 de pacienți cu tratament operativ. Am J Sport Med. 2008;36(6):1110-1115.
- Witvrouw E, Danneels L, Asselman P, D ‘ have T, și colab. Flexibilitatea musculară ca factor de risc pentru dezvoltarea leziunilor musculare la jucătorii profesioniști de fotbal de sex masculin: un studiu prospectiv. Am J Sport Med. 2003;31:41-46.
- Lemn DG, Packham I, Trikha SP, Linklater J. avulsia originii proximale a hamstringului. J Os Comun Surg Am. 2008;90(11):2365-2374.
pentru mai multe informații:
- Charles A. Bush-Joseph, MD; Joshua D. Harris, MD; și Shane J. Nho, MD, MS, se poate ajunge la Midwest Ortopedie la Rush, Rush University Medical Center, 1611 West Harrison Street, Chicago, IL 60612. e-mail: [email protected].
- dezvăluiri: Bush-Joseph este un consultant neplătit pentru turnătorie. Harris nu are dezvăluiri financiare relevante. Nho este consultant pentru Stryker, Pivot Medical și Ossur și primește sprijin de cercetare de la Stryker, Pivot Medical și Allosource. Suportul de cercetare instituțional pentru studiu a fost furnizat de Smith & nepot, Arthrex, Ossur și DePuy Mitek.
Abonați-vă
Click aici pentru a gestiona alerte prin e-mail
Click aici pentru a gestiona alerte prin e-mail
Înapoi la Healio
Înapoi la Healio