prenumerera
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
tillbaka till Healio
tillbaka till Healio
den proximala hamstringen är en vanlig plats för idrottsskador. Idrottare som deltar i sport som kräver Sprint, hoppning, acceleration och retardation har ökad risk.
den starkaste prediktorn för återkommande skada är tidigare hamstringskada. Andra riskfaktorer inkluderar ålder, ökat kroppsmassindex och minskad höftflexorflexibilitet. Hamstringflexibilitetens roll vid förutsägelse och förebyggande av proximal hamstringskada är kontroversiell, men betraktas ofta som en potentiell riskfaktor. Eftersom de flesta proximala hamstringsskador uppstår tidigt under idrottarens säsong kan förebyggande möjligheter finnas, särskilt med tonvikt på excentrisk styrketräning.
en av de vanligaste skadorna inom idrottsmedicin är stammen av den proximala hamstringen vid den myotendinösa korsningen. Dessa kan behandlas framgångsrikt med icke-operativa medel inklusive kompression, begränsad viktbärande, modaliteter och progressiv mobilisering. Kompletta, indragna avulsioner av det tendinösa ursprunget, även om de är mindre vanliga, ökar i förekomst och behandlas oftare kirurgiskt. Kirurgisk reparation av fullständiga akuta avulsioner resulterar i betydligt större subjektiva resultat, avkastning till idrottsnivå före skada och styrka och uthållighet än icke-kirurgisk hantering. Medan reparation ger tillförlitlig smärtlindring, bra funktionellt resultat, hög patienttillfredsställelse och utmärkta läkningshastigheter (via MRI), hamstringsstyrka och återgång till idrottsnivå före skada är inte alltid helt återställd.
Figur 1. Med patienten i det benägna läget ses bakre lårekchymos i detta fall av proximal hamstringbrott.
Figur 2. Utseendet på kronisk proximal hamstringbrott ses. I likhet med” popeye ” deformitet med biceps brachii bristning i armen, förlust av fastsättning av proximal hamstring ursprung möjliggör betydande bakre lår deformitet med förkortning och utbuktning.
bilder: Harris JD
syftet med denna artikel är att beskriva den kirurgiska tekniken som används av författarna för att framgångsrikt behandla både akuta och kroniska avulsioner av den proximala hamstringen.
klinisk presentation och diagnos
patienter som upprätthåller proximala hamstringsbrott rapporterar vanligtvis en akut skada med plötslig smärta, muskelspasmer och svårigheter med ambulation. Mekanismen som beskrivs är vanligtvis en av snabb excentrisk hamstringskontraktion (t.ex. vattenskidor, fotboll, fall och tjurridning) med höftflexion och knäförlängning. Ofta kräver promenader ett styvt ben för att undvika höft-eller knäböjning som skulle förvärra smärta. Ofta noteras är beskrivningen av känslan eller ljudet av en ”pop.”Patienter med fullständiga brott kan uppvisa anmärkningsvärda mängder ekchymos i bakre lår, knä och kalv (Figur 1). Det proximala bakre låret är ömt över en vanligtvis påtaglig tendinös defekt distal mot ischial tuberositet. Bäst uppskattat i benäget läge, full knäböjningsstyrka och ett ”bågsträngsskylt” (påtaglig spänning i distala hamstrings senor) är ofta frånvarande. Beroende på graden av svullnad kan symtom på sciatic neuropati vara närvarande på grund av lokal kompression.
missad och fördröjd diagnos hos patienter med proximal hamstringsavulsion kan leda till kroniska symtom som kräver vård på grund av smärta, svaghet, stelhet, brist på uthållighet och till och med signifikant deformitet (Figur 2). Dessa skador har oftare muskelspasmer, atrofi, deformitet och smärtsam ischias. Patienter med kroniska fullständiga brott som genomgår kirurgisk behandling visar ofta förbättrade resultat, styrka, uthållighet och återgång till sport, men inte lika bra som akut reparation. Dessutom är graden av komplikationer och återbrott högre med kirurgi för kroniska (vs akuta) avulsioner.
Figur 3. Koronal T2-viktad Mr av fullständig proximal hamstringbrott med stort hematom och senretraktion visas.
som med nästan alla muskuloskeletala skador börjar korrekt bildbehandling med vanliga röntgenbilder. Dessa kan visa ischial tuberositet beniga avulsioner eller kalciumavsättning i den proximala senan. Avancerad avbildning inkluderar Mr, som illustrerar skadeplats (antal senor och retraktion), grad av lokal svullnad (hematom) (Figur 3) och närhet till ischiasnerven.
indikationer
kirurgisk hantering indikeras baserat på antalet involverade senor, mängden senretraktion och andra patientrelaterade faktorer (dvs., allmän medicinsk hälsa och aktivitetsnivåer). Om endast en sena är involverad eller flera senor är involverade utan retraktion (<2 cm), kan icke-kirurgisk behandling vara framgångsrik. Patienter med önskan att återgå till full aktivitet och multi-senskada med större än 2 cm av retraktion merit hänsyn till kirurgisk reparation. Även om det är mindre framgångsrikt och mindre förutsägbart, kan kirurgisk reparation i kronisk miljö också vara motiverad men kan kräva sciatic neurolys och förstärkning av reparationen med allograft.
hamstringsmuskulaturen består av biceps femoris (långa och korta huvuden), semimembranosus och semitendinosus. ”Fotavtrycket” för det proximala ursprunget är stort, ungefär 3 cm brett och långt, på den inferolaterala aspekten av ischial tuberositet. De långa huvudet biceps och semitendinosus bildar en gemensam sena på den laterala ischiala tuberositeten, medan semimembranosus-ursprunget bara är medialt. Den sciatic nerven är belägen lateral till det proximala hamstringsursprunget och går in i det kirurgiska fältet under piriformis i bakre låret. Den bakre femorala kutana nerven korsar också under piriformis in i det bakre låret, under gluteus maximus för att springa djupt till gluteal fascia och fascia lata över det långa huvudet av biceps femoris.
kirurgisk beskrivning
under generell anestesi placeras patienten på det operativa bordet benäget, med pausen i bordet böjt vid bäckenet, för att möjliggöra ischial tuberositet att rotera in i det kirurgiska fältet. Även om ett längsgående eller tvärgående snitt i huden kan användas, ger ett tvärgående snitt i glutealvecken tillräcklig exponering med utmärkt kosmesis i det akuta scenariot (Figur 4). Även med omfattande senretraktion akut möjliggör tillräcklig hudmobilitet senutflykt och omnärmning till tuberositeten. Sendefekten är vanligtvis palpabel och möjliggör exakt snittplacering. Försiktighet måste vidtas för att undvika den bakre femorala kutana nerven och dess grenar. Den gluteala fascia skärs, och den underlägsna fria gränsen för gluteus maximus dras in proximalt med hjälp av en trubbig retraktor, exponerar den djupa lårfascien över den proximala hamstringen. Gluteus maximus kan delas i linje med dess fibrer om den sämre fria kanten projicerar distalt nog för att utesluta tillfredsställande visualisering av tuberositeten. Undvik dock överdriven dissektion för att bevara den överlägsna glutealnerven.
Figur 4. Placeringen av det tvärgående hudinsnittet i glutealvecken kan ses.
den djupa fascia skärs i längdriktningen, ofta med uttryck av ett stort hematom, vilket exponerar den avulserade senstubben och ischial tuberositet. En pseudokapsel med hematom kan påträffas akut, medan omfattande ärrvävnad kan påträffas i den kroniska situationen. I båda situationerna identifieras ischiasnerven djupt och lateralt mot den proximala senan och bör alltid skyddas. Senan identifieras, mobiliseras och förbereds för suturering (Figur 5). Eventuell återstående senstubbe är curetted av det inferolaterala ischiumet, vilket skapar en benig blödningsyta för läkning. Flera suturankare (vanligtvis två eller tre) placeras i lateral ischium. Placera endast en lem av varje sutur (via Krackow-teknik) i senan för att möjliggöra en ”remskiva”, vilket minskar senan till det anatomiska fotavtrycket (Figur 6).
Figur 5. Den proximala hamstringsänden identifieras, mobiliseras och förbereds för suturering.
vid kronisk senbrott krävs ett longitudinellt snitt i huden för att underlätta senexponering och mobilisering, adhesiolys och sciatic neurolys. Även om avlägsnande av tendinöst fibröst ärr är motiverat, var noga med att undvika överdriven iatrogen förkortning. Tendon och benberedning och återfästning uppnås liknande akuta skador förutsatt att senan kan mobiliseras till ischial tuberositet. Beroende på skadans kronicitet kan hamstringsmuskeln vara ärrad mot ischiasnerven och kräver noggrann dissektion, neurolys och mobilisering av hamstringen för att få senan tillbaka till dess anatomiska insättning. I vissa fall kan senan inte mobiliseras till ischium eller kan vara under spänning, och författarna föredrar att använda Achilles allograft för att förstärka den proximala hamstringsreparationen (Figur 7). Hos en patient med en intakt proximal sena med smärta och svaghet som har misslyckats konservativ behandling är det kirurgiska tillvägagångssättet liknande, med debridering av ärrvävnad och retention av den bifogade normala senan.
Figur 6. Detta diagram illustrerar ” remskivtekniken.”En lem av varje sutur placeras i senan och den andra lemmen lämnas fri. Detta gör att senan kan reduceras anatomiskt till det proximala hamstringsfotavtrycket på lateral ischium.
Figur 7. Denna kroniska proximala hamstringbrott krävde en Achillessenallograftrekonstruktion.
När säker fixering av senan till benet har uppnåtts stängs det kirurgiska såret i lager. Noggrann hemostas måste uppnås för att undvika postoperativ hematom och sciatic nervkompression. Sterilt förband appliceras. En höft-eller knäortos kan också appliceras för att förhindra onödig stress på reparationen.
postoperativ rehabilitering
initiala postoperativa instruktioner inkluderar tå-touch viktbärande med kryckor och undvikande av positioner som kan placera extrem belastning på reparationen. Dessa positioner är höftflexion och knäförlängning. Rörelsebegränsande höfthållare som förhindrar flexion kan användas i upp till 6 veckor efter operationen. Om det finns spänning på reparationsplatsen kan knäförlängningen också begränsas till 30 kg till 45 kg med ett ledat knästöd. Aktiv hamstringsaktivitet är förbjuden. Progression av viktbärande och gradvis återupprättande av höft-och knärörelse påbörjas efter 6 veckor postoperativt och kan gå vidare under de följande 6 veckorna. Lätta koncentriska hamstringövningar startas vid 6 veckor, i samband med kärn-och höftstabilisering. Aktiv koncentrisk och excentrisk förstärkning kan börja vid 3 månader, med lätt jogging, korta ljussprintar och sluten kedja plyometrics. Återgå till sportspecifika övningar och tävlingsidrott kan börja från 6 månader till 12 månader.
slutsatser
kirurgisk reparation av proximal hamstringbrott förbättrar på ett tillförlitligt sätt smärta och funktion med utmärkt patientnöjdhet. En ny studie vid vår institution granskade 15 på varandra följande patienter (medelålder 45 år) som genomgick reparation vid Genomsnittlig 3-årig uppföljning. Alla 11 patienter som deltog i sport före skada kunde återvända, men 45% rapporterade en minskning av nuvarande aktivitetsnivå. Isokinetisk styrka var 78% jämfört med den kontralaterala sidan. Flera resultatåtgärder visade på betydande förbättringar. Denna artikel har beskrivit en säker och reproducerbar kirurgisk teknik som används för att framgångsrikt behandla denna skada.
- Arnason A, Sigurdsson S, Gudmundsson A, et al. Riskfaktorer för skador i fotboll. Är J Sport Med. 2004; 32:5S – 16s.
- Chahal J, Bush-Joseph CA, Chow A, et al. Kliniska och magnetiska resonansavbildningsresultat efter kirurgisk reparation av fullständiga proximala hamstringsbrott: läker senan? Är J Sport Med. 2012.
- Cohen S, Bradley J. akut proximal hamstringbrott. J Am Acad Orthop Surg. 2007; 15: 350-355.
- Engebretsen A, Myklebust G, Holme I, BahrR. Inneboende riskfaktorer för hamstringskador bland manliga fotbollsspelare. Är J Sport Med. 2010;38(6):1147-1153.
- Harris JD, Griesser MJ, bästa TM, Ellis TJ. Behandling av proximala hamstringbrott-en systematisk granskning. Int J Sport Med. 2011;32(7):490-495.
- Orava S, Kujala UM. Ruptur av hamstringsmuskulaturens ischiala ursprung. Är J Sport Med. 1995;23(6):702-705.
- Sarimo J, Lempainen L, Mattila K, Orava S. kompletta proximala hamstringsavulsioner: en serie av 41 patienter med operativ behandling. Är J Sport Med. 2008;36(6):1110-1115.
- Witvrouw E, Danneels L, Asselman P, D ’ have T, et al. Muskelflexibilitet som en riskfaktor för att utveckla muskelskador hos manliga professionella fotbollsspelare: en prospektiv studie. Är J Sport Med. 2003;31:41-46.
- Wood DG, Packham I, Trikha SP, Linklater J. Avulsion av proximal hamstring ursprung. J Benled Surg Am. 2008;90(11):2365-2374.
för mer information:
- Charles A. Bush-Joseph, MD; Joshua D. Harris, MD; och Shane J. Nho, MD, MS, kan nås vid Midwest Orthopaedics vid Rush, Rush University Medical Center, 1611 West Harrison Street, Chicago, IL 60612. e-post: [email protected].
- upplysningar: Bush-Joseph är en obetald konsult för gjuteriet. Harris har inga relevanta finansiella upplysningar. Nho är konsult för Stryker, Pivot Medical och Ossur, och får Forskningsstöd från Stryker, Pivot Medical och Allosource. Institutionellt Forskningsstöd för studien tillhandahölls av Smith & brorson, Arthrex, Ossur och DePuy Mitek.
prenumerera
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
tillbaka till Healio
tillbaka till Healio