Chirurgische Reparatur von proximalen Kniesehnenrupturen verbessert zuverlässig die Funktion

Ausgabe: September 2012

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Die proximale Achillessehne ist ein häufiger Ort von Sportverletzungen. Athleten, die an Sportarten teilnehmen, die Sprinten, Springen, Beschleunigen und Verlangsamen erfordern, sind einem erhöhten Risiko ausgesetzt.

Der stärkste Prädiktor für wiederkehrende Verletzungen ist eine vorherige Oberschenkelverletzung. Andere Risikofaktoren sind Alter, erhöhter Body-Mass-Index und verminderte Flexibilität des Hüftbeugers. Die Rolle der Flexibilität der Achillessehne bei der Vorhersage und Prävention von Verletzungen der proximalen Achillessehne ist umstritten, wird aber oft als potenzieller Risikofaktor angesehen. Da die meisten Verletzungen der proximalen Achillessehne früh in der Saison des Athleten auftreten, können Präventionsmöglichkeiten bestehen, insbesondere mit Schwerpunkt auf exzentrischem Krafttraining.

Eine der häufigsten Verletzungen in der Sportmedizin ist die Belastung der proximalen Achillessehne am myotendinösen Übergang. Diese können erfolgreich mit nichtoperativen Mitteln behandelt werden, einschließlich Kompression, begrenzter Belastung, Modalitäten und progressiver Mobilisierung. Vollständige, zurückgezogene Ausrisse des Sehnenursprungs nehmen, obwohl seltener, zu und werden häufiger chirurgisch behandelt. Die chirurgische Reparatur kompletter akuter Avulsionen führt zu signifikant höheren subjektiven Ergebnissen, der Rückkehrrate auf das Sportniveau vor der Verletzung sowie zu Kraft und Ausdauer als die nichtchirurgische Behandlung. Während die Reparatur eine zuverlässige Schmerzlinderung, ein gutes funktionelles Ergebnis, eine hohe Patientenzufriedenheit und hervorragende Heilungsraten (über MRT) bietet, ist die Kraft der Achillessehne und die Rückkehr zum Sportniveau vor der Verletzung nicht immer vollständig wiederhergestellt.

Abbildung 1. Wenn sich der Patient in Bauchlage befindet, wird bei proximaler Oberschenkelruptur eine hintere Oberschenkel-Ekchymose beobachtet.

Abbildung 2. Das Auftreten einer chronischen proximalen Oberschenkelruptur ist zu sehen. Ähnlich wie bei der „Popeye“ -Deformität mit Bizeps-Brachii-Ruptur im Arm ermöglicht der Verlust der Befestigung des proximalen Oberschenkelursprungs eine signifikante Deformität des hinteren Oberschenkels mit Verkürzung und Ausbuchtung.

Bilder: Harris JD

Der Zweck dieses Artikels ist es, die Operationstechnik zu beschreiben, mit der die Autoren sowohl akute als auch chronische Ausrisse der proximalen Achillessehne erfolgreich behandeln.

Klinische Darstellung und Diagnose

Patienten, die proximale Kniesehnenrupturen erleiden, berichten typischerweise von einer akuten Verletzung mit plötzlichen Schmerzen, Muskelkrämpfen und Schwierigkeiten beim Gehen. Der beschriebene Mechanismus ist normalerweise eine schnelle exzentrische Kontraktion der Achillessehne (z. B. Wasserski, Fußball, Stürze und Stierreiten) mit Hüftflexion und Kniestreckung. Häufig erfordert das Gehen ein steifes Bein, um eine Hüft- oder Kniebeugung zu vermeiden, die die Schmerzen verschlimmern würde. Oft wird die Beschreibung des Gefühls oder Klangs eines „Pop“ erwähnt.“ Patienten mit vollständigen Rupturen können bemerkenswerte Mengen an Ekchymose im hinteren Oberschenkel, Knie und Wade aufweisen (Abbildung 1). Der proximale hintere Oberschenkel ist zart über einem normalerweise tastbaren Sehnendefekt distal der Ischiatuberosität. Am besten in Bauchlage geschätzt, fehlen oft die volle Kniebeugungsstärke und ein „Bogensaitenzeichen“ (tastbare Spannung in distalen Oberschenkelsehnen). Abhängig vom Grad der Schwellung können Symptome einer Ischiasneuropathie aufgrund lokaler Kompression auftreten.

Eine versäumte und verzögerte Diagnose bei Patienten mit proximalem Achillessehnenriss kann zu chronischen Symptomen führen, die aufgrund von Schmerzen, Schwäche, Steifheit, mangelnder Ausdauer und sogar erheblicher Deformität eine Behandlung erfordern (Abbildung 2). Diese Verletzungen haben häufiger Muskelkrämpfe, Atrophie, Deformität und schmerzhafte Ischias. Patienten mit chronischen vollständigen Brüchen, die sich einer chirurgischen Behandlung unterziehen, zeigen oft verbesserte Ergebnisse, Kraft, Ausdauer und Rückkehr zum Sport, aber nicht so gut wie akute Reparatur. Darüber hinaus ist die Rate der Komplikationen und Re-Ruptur höher mit der Operation für chronische (vs. akute) Avulsionen.

Abbildung 3. Es wird eine koronale T2-gewichtete MRT der vollständigen proximalen Oberschenkelruptur mit großem Hämatom und Sehnenretraktion gezeigt.

Wie bei fast allen Verletzungen des Bewegungsapparates beginnt die richtige Bildgebung mit einfachen Röntgenaufnahmen. Diese können zeigen, ischiale Tuberositas knöcherne Ausfälle oder Kalziumablagerung in der proximalen Sehne. Die fortgeschrittene Bildgebung umfasst die MRT, die den Ort der Verletzung (Anzahl der Sehnen und Retraktion), den Grad der lokalen Schwellung (Hämatom) (Abbildung 3) und die Nähe des Ischiasnervs veranschaulicht.

Indikationen

Die chirurgische Behandlung ist auf der Grundlage der Anzahl der beteiligten Sehnen, des Umfangs der Sehnenretraktion und anderer patientenbezogener Faktoren (z., allgemeine medizinische Gesundheit und Aktivität). Wenn nur eine Sehne oder mehrere Sehnen ohne Retraktion betroffen sind (<2 cm), kann eine nicht-chirurgische Behandlung erfolgreich sein. Patienten mit dem Wunsch, zur vollen Aktivität zurückzukehren, und Multisehnenverletzungen mit einer Retraktion von mehr als 2 cm sollten für eine chirurgische Reparatur in Betracht gezogen werden. Obwohl weniger erfolgreich und weniger vorhersehbar, chirurgische Reparatur in der chronischen Einstellung kann auch gerechtfertigt sein, kann aber Ischiasneurolyse und Augmentation der Reparatur mit Allograft erfordern.

Die Oberschenkelmuskulatur besteht aus dem Bizeps femoris (langer und kurzer Kopf), Semimembranosus und Semitendinosus. Der „Fußabdruck“ für den proximalen Ursprung ist groß, ungefähr 3 cm breit und lang, auf dem inferolateralen Aspekt der Ischiatuberosität. Der Bizeps des langen Kopfes und der Semitendinosus bilden eine gemeinsame Sehne an der lateralen Ischiatuberosität, während der Semimembranosus-Ursprung nur medial ist. Der Ischiasnerv befindet sich lateral zum Ursprung der proximalen Achillessehne und tritt in das Operationsfeld unter der Piriformis in den hinteren Oberschenkel ein. Der N. cutaneus posterior femoralis verläuft ebenfalls unter der Piriformis in den hinteren Oberschenkel, unterhalb des Gluteus maximus, um tief in die Gesäßfaszie und die Faszie lata über den langen Kopf des Bizeps femoris zu gelangen.

Chirurgische Beschreibung

Unter Vollnarkose wird der Patient auf dem Operationstisch liegend positioniert, wobei der Bruch im Tisch am Becken gebogen ist, damit sich die Ischiatuberosität in das Operationsfeld drehen kann. Obwohl ein longitudinaler oder transversaler Hautschnitt verwendet werden kann, bietet ein transversaler Schnitt in der Gesäßfalte eine ausreichende Exposition mit ausgezeichneter Kosmetik im akuten Szenario (Abbildung 4). Selbst bei akuter ausgedehnter Sehnenretraktion ermöglicht eine ausreichende Hautbeweglichkeit eine Sehnenexkursion und eine erneute Annäherung an die Tuberositas. Der Sehnendefekt ist normalerweise tastbar und ermöglicht eine genaue Inzisionsplatzierung. Es muss darauf geachtet werden, den N. cutaneus femoralis posterior und seine Äste zu vermeiden. Die Gesäßfaszie wird eingeschnitten, und der untere freie Rand des Gluteus maximus wird mit einem stumpfen Retraktor proximal zurückgezogen, wodurch die tiefe Oberschenkelfaszie über der proximalen Achillessehne freigelegt wird. Gluteus maximus kann im Einklang mit seinen Fasern gespalten werden, wenn die untere freie Kante distal genug vorsteht, um eine zufriedenstellende Visualisierung der Tuberositas auszuschließen. Vermeiden Sie jedoch eine übermäßige Dissektion, um den N. glutealis superior zu erhalten.

Abbildung 4. Die Lage des transversalen Hautschnitts in der Gesäßfalte ist zu sehen.

Die tiefe Faszie ist in Längsrichtung eingeschnitten, oft mit dem Ausdruck eines großen Hämatoms, wodurch der avulsed Sehnenstumpf und die Ischiatuberosität freigelegt werden. Eine Pseudokapsel mit Hämatom kann akut auftreten, während in der chronischen Situation ausgedehntes Narbengewebe auftreten kann. In beiden Situationen wird der Ischiasnerv tief und lateral zur proximalen Sehne identifiziert und sollte jederzeit geschützt werden. Die Sehne wird identifiziert, mobilisiert und zum Nähen vorbereitet (Abbildung 5). Jeder verbleibende Sehnenstumpf wird vom inferolateralen Ischium abgeschnitten, wodurch eine knöcherne Blutungsoberfläche zur Heilung entsteht. Mehrere Nahtanker (normalerweise zwei oder drei) werden im lateralen Sitzbein platziert. Legen Sie nur ein Glied jeder Naht (mittels Krackow-Technik) in die Sehne, um eine „Riemenscheibentechnik“ zu ermöglichen, die die Sehne auf den anatomischen Fußabdruck reduziert (Abbildung 6).

Abbildung 5. Das proximale Kniesehnenende wird identifiziert, mobilisiert und zum Nähen vorbereitet.

Bei chronischer Sehnenruptur ist ein longitudinaler Hautschnitt erforderlich, um die Exposition und Mobilisierung der Sehnen, die Adhäsiolyse und die Ischiasneurolyse zu erleichtern. Obwohl die Entfernung der sehnigen faserigen Narbe gerechtfertigt ist, achten Sie darauf, eine übermäßige iatrogene Verkürzung zu vermeiden. Sehnen- und knöcherne Vorbereitung und Wiederbefestigung erfolgen ähnlich wie bei akuten Verletzungen, vorausgesetzt, die Sehne kann zur Ischiatuberosität mobilisiert werden. Abhängig von der Chronizität der Verletzung kann der Kniesehnenmuskel am Ischiasnerv vernarbt sein und erfordert eine sorgfältige Dissektion, Neurolyse und Mobilisierung der Kniesehne, um die Sehne wieder in ihre anatomische Position zu bringen. In einigen Fällen kann die Sehne nicht zum Sitzbein mobilisiert werden oder unter Spannung stehen, und die Autoren ziehen es vor, Achilles-Allotransplantat zu verwenden, um die proximale Achillessehnenreparatur zu verstärken (Abbildung 7). Bei einem Patienten mit einer intakten proximalen Sehne mit Schmerzen und Schwäche, der eine konservative Behandlung versagt hat, ist der chirurgische Ansatz ähnlich, mit Debridement von Narbengewebe und Beibehaltung der anhaftenden normalen Sehne.

Abbildung 6. Dieses Diagramm veranschaulicht die „Riemenscheibentechnik.“ Ein Glied jeder Naht wird in die Sehne gelegt, und das andere Glied bleibt frei. Dadurch kann die Sehne anatomisch auf den proximalen Kniesehnenabdruck am lateralen Sitzbein reduziert werden.

Abbildung 7. Diese chronische proximale Achillessehnenruptur erforderte eine Achillessehnen-Allotransplantat-Rekonstruktion.

Sobald eine sichere Fixierung der Sehne am Knochen erreicht ist, wird die Operationswunde schichtweise verschlossen. Eine sorgfältige Blutstillung muss erreicht werden, um postoperative Hämatome und Ischiasnervenkompressionen zu vermeiden. Steriler Verband wird angewendet. Eine Hüft- oder Knieorthese kann auch angewendet werden, um eine übermäßige Belastung der Reparatur zu verhindern.

Postoperative Rehabilitation

Die ersten postoperativen Anweisungen umfassen die Belastung der Zehen mit Krücken und die Vermeidung von Positionen, die die Reparatur extrem belasten könnten. Diese Positionen sind Hüftflexion und Kniestreckung. Bewegungseinschränkende Hüftspangen, die eine Flexion verhindern, können bis zu 6 Wochen nach der Operation verwendet werden. Bei Verspannungen an der Reparaturstelle kann die Kniestreckung mit einer klappbaren Knieorthese auch auf 30° bis 45° begrenzt werden. Aktive Kniesehnenaktivität ist verboten. Das Fortschreiten der Belastung und die allmähliche Wiederherstellung der Hüft- und Kniebewegung beginnt 6 Wochen postoperativ und kann in den folgenden 6 Wochen voranschreiten. Leichte konzentrische Kniesehnenübungen werden nach 6 Wochen in Verbindung mit der Stabilisierung von Rumpf und Hüfte begonnen. Die aktive konzentrische und exzentrische Kräftigung kann nach 3 Monaten mit leichtem Joggen, kurzen leichten Sprints und Plyometrie mit geschlossener Kette beginnen. Die Rückkehr zu sportspezifischen Übungen und Leistungssportarten kann nach 6 Monaten bis 12 Monaten beginnen.

Schlussfolgerungen

Die chirurgische Reparatur eines proximalen Oberschenkelrisses verbessert zuverlässig Schmerz und Funktion bei ausgezeichneter Patientenzufriedenheit. In einer kürzlich durchgeführten Studie an unserer Einrichtung wurden 15 aufeinanderfolgende Patienten (Durchschnittsalter 45 Jahre) untersucht, die im mittleren 3-Jahres-Follow-up einer Reparatur unterzogen wurden. Alle 11 Patienten, die an Sportvorverletzungen teilnahmen, konnten zurückkehren, jedoch berichteten 45% über eine Abnahme des aktuellen Aktivitätsniveaus. Die isokinetische Stärke betrug 78% gegenüber der kontralateralen Seite. Mehrere Ergebnismaßnahmen zeigten signifikante Verbesserungen. Dieser Artikel hat eine sichere und reproduzierbare Operationstechnik beschrieben, mit der diese Verletzung erfolgreich behandelt werden kann.