6.4 gastrite atrófica crónica Versus epitélio cardíaco com e sem Metaplasia Intestinal
CAG é uma doença comum com uma distribuição geográfica variável. Resulta de gastrite auto-imune ou, muito mais comumente, infecção por H. pylori. A infecção por H. pylori é relativamente rara em populações caucasianas abastadas do mundo ocidental. A gastrite atrófica crónica é extremamente comum em populações onde a infecção por H. pylori é predominante, como nos países Da Ásia Oriental.existe uma relação inversa entre a prevalência da doença de GERD e a infecção por H. pylori em diferentes populações. Isso se traduz em uma grande diferença na incidência de adenocarcinoma do esôfago, que predomina na América do Norte e na Europa, e adenocarcinoma do estômago, que predomina na Ásia.
CAG causada por gastrite auto-imune envolve principalmente a célula parietal contendo epitélio do estômago, ou seja, proximal ao antro. Em contraste, H. pylori infecta preferencialmente o antro e resulta em uma gastrite antral. À medida que a gravidade da doença aumenta, pode estender-se para o estômago proximal resultando numa pangastrite (Fig. 4.45).
Figura 4.45. Representação diagramática de diferentes padrões de gastrite crónica. A) gastrite Atral crónica (verde) sem atrofia ou metaplasia intestinal; o corpo é normal (amarelo). B) gastrite atrófica crónica com metaplasia intestinal (pontos roxos); o corpo está normal. C) pangastrite crónica com atrofia e metaplasia intestinal envolvendo apenas antrum. D) pangastrite atrófica crónica com metaplasia intestinal envolvendo todo o estômago. E) pangastrite crónica com atrofia e metaplasia intestinal que poupa o antro. Em todos os casos mostrados aqui, o esôfago é não envolvido (epitélio escamoso cinza sem epitélio colunar metaplástico).
quando o epitélio metaplásico colunar está presente no esófago distal, H. pylori pode estender-se até ele causando um aumento na gravidade da inflamação crónica e da presença de inflamação activa.27 H. pylori não infecta epitélio escamoso esofágico e não é uma causa de metaplasia colunar no esófago.
no GAC, há perda progressiva das células parietais nas glândulas, associada a inflamação crónica. As glândulas ficam mais curtas e a mucosa mais fina. Há frequentemente hiperplasia da região foveolar. As glândulas atróficas desaparecem ou sofrem metaplasia com a substituição das células parietais por células mucosas (metaplasia pseudopilórica; Fig. 4, 46) ou células do cálice (IM; Fig. 4.47). Em casos com atrofia parcial das glândulas, as células mucosas podem raramente coexistir com células parietais residuais num complexo de glândulas foveolares individuais.
Figura 4.46. Biópsia do corpo gástrico mostrando gastrite crónica com atrofia (perda de células parietais) e metaplasia pseudopilórica. Não há metaplasia intestinal. Isto parece epitélio cardíaco.
Figura 4.47. Biópsia do corpo gástrico mostrando gastrite crónica com atrofia (perda de células parietais) e metaplasia intestinal. Isto assemelha-se a epitélio cardíaco com metaplasia intestinal.
Isto resulta na conversão do GOE para um epitélio cilíndrico composto de células mucosas apenas (que é semelhante cardíaca epitélio), uma mistura de muco e células parietais (que é semelhante a oxyntocardiac epitélio), ou uma mistura de muco e células caliciformes (que se assemelha cardíaca epitélio com IM).deve entender-se claramente que, embora estes epitélios possam assemelhar-se uns aos outros, são completamente diferentes. Os epitélios resultantes da GCA são alterações patológicas no GOE não relacionadas com a DGE. Epitélio cardíaco com e sem IM e epitélio oxintocárdico são o resultado da metaplasia colunar induzida pela GERD do epitélio escamoso esofágico.
quando estes epitélios são encontrados em biopsias tiradas de um CLE endoscopicamente visível, não há dificuldade (Tabela 4.4). Os tipos epiteliais observados serão os três tipos conhecidos por incluírem CLE (epitélio cardíaco com e sem IM e epitélio oxintocárdico).
quadro 4.4. Diagnóstico diferencial da presença de Metaplasia Intestinal numa biópsia retirada da região da junção gastroesofágica. O Uso de Proximal e Distal Metaplasia Intestinal no Diagnóstico Diferencial
| Diagnóstico | MI em Visível CLE | IM Distal Endo GAY | MI na porção Distal do Estômago |
|---|---|---|---|
| LSBE | +; CLE > 3 cm | ± | − |
| SSBE | +; CLE < 3 cm | ± | − |
| CAG | − | ± | + |
| IM in DDE | − | + | − |
| BE + CAG | + | ± | + |
| IM in DDE + CAG | − | + | + |
BE, Barrett esophagus; CAG, chronic atrophic gastritis; CLE, columnar-lined esophagus; DDE, dilated distal esophagus; endo GEJ, endoscopic gastroesophageal junction; IM, intestinal metaplasia; LSBE, long-segment Barrett esophagus; SSBE, esófago Barrett de segmento curto.
quando há uma coexistência de CLE e CAG visíveis, a classificação exata das biópsias na região de GEJ é geralmente irrelevante porque as duas entidades estão presentes em biópsias mais proximais e distais (tabela 4.4).
A única situação que é problemática e importante é quando uma única biópsia é tomada no SCJ em um paciente sem evidência endoscópica de CL. Nesse caso, a diferenciação entre o epitélio colunar metaplásico esofágico com IM limitado ao DDE da pangastrite atrófica com IM in GOE estendendo-se ao GEJ pode ser difícil.
Este problema é mais facilmente resolvido tomando biopsias rotineiramente do corpo e antrum, além do DDE (tabela 4.4). Se as biópsias gástricas distais forem normais, a descoberta de epitélio cardíaco (com ou sem células parietais e/ou taças) indica epitélio colunar colunar metaplástico induzido pela GERD. CAG não ocorre como um fenômeno isolado limitado aos poucos centímetros proximais do estômago.quando o epitélio cardíaco (com e sem células parietais e/ou taças) é encontrado numa biópsia do GEJ num doente endoscopicamente normal com gag nas biópsias gástricas distais, o diagnóstico é um problema. Há uma sobreposição de características entre CAG e epitélio esofágico metaplástico.as seguintes características diferenciais no epitélio colunar metaplástico esofágico são úteis para distingui-lo do CAG.: (1) o epitélio superficial é frequentemente vilipendiforme em epitélio colunar metaplásico esofágico e plano em GCA. (2) a presença de epitélio e glândulas Multicamadas indica epitélio colunar metaplásico esofágico. Estes não são observados na mucosa oxintica gástrica. (3) a metaplasia pancreática é mais frequentemente observada em epitélios colunares metaplásicos esofágicos do que em GAC. (4) As células Paneth são mais comuns em CAG. (5) a hiperplasia das células neuroendócrinas favorece o CAG. A coloração da sinaptofisina pode ser útil. (6) a hiperplasia foveolar reactiva com extensão irregular das fibras musculares da muscularis mucosae no epitélio superficial é mais comum nos epitélios colunares do esófago metaplásico. (7) os neutrófilos são raros na CL, sem infecção activa por H. pylori ou erosão. Nenhuma destas características é definitiva.a coloração da Imunoperoxidase foi tentada para diferenciar entre epitélio cardíaco e GAC com IM. Foi referido que o anticorpo monoclonal das-1 é positivo na ocorrência de IM no epitélio cardíaco e não no IM gástrico no GAC.36 padrões de coloração com CK7 e 20 são relatados como diferentes.O epitélio cardíaco com IM apresenta coloração CK20 limitada à superfície e CK7 em glândulas superficiais e profundas. Isto contrasta com o CAG com o IM, onde há coloração de espessura completa com o CK20 e coloração irregular com o CK7. Estes são todos pouco fiáveis e foram, em geral, abandonados.
a diferenciação de IM em completo e incompleto com base em padrões de coloração com coloração de ferro com coloração de diamina como um método de diferenciação do epitélio cardíaco com IM de CAG também foi abandonada. O epitélio cardíaco com IM em CL visível é quase sempre o tipo incompleto. O epitélio intestinal gástrico no GAC pode ser completo ou incompleto.
excepto em casos raros em que estejam presentes critérios específicos de localização esofágica (ver abaixo), não tento diagnosticar CLO microscópico numa biópsia da região de junção num doente com pangastrite atrófica crónica. É possível que falhamos um caso raro de close microscópica coexistindo com gastrite. Preferimos especificidade a sensibilidade do diagnóstico nesta situação.