6.4 Chronická Atrofická Gastritida Versus Srdeční Epitelu S a Bez Intestinální Metaplazie
CAG je časté onemocnění s variabilní geografické rozložení. Vyplývá to z autoimunitní gastritidy nebo mnohem častěji infekce H. pylori. Infekce H. pylori je relativně neobvyklá u bohatých bělošských populací západního světa. Chronická atrofická gastritida je extrémně častá v populacích, kde převládá infekce H. pylori, například ve východoasijských zemích.
existuje inverzní vztah mezi prevalencí infekce GERD a H. pylori v různých populacích. To se promítá do širokého rozdílu ve výskytu adenokarcinomu jícnu, který převládá v Severní Americe a Evropě, a adenokarcinomu žaludku, který převládá v Asii.
CAG způsobené autoimunitní gastritidou primárně zahrnuje parietální buňku obsahující epitel žaludku, tj. Naproti tomu H. pylori přednostně infikuje antrum a vede k antrální gastritidě. Jak se závažnost onemocnění zvyšuje, může se rozšířit do proximálního žaludku, což vede k pangastritidě (obr. 4.45).
Obrázek 4.45. Schematické znázornění různých vzorců chronické gastritidy. (A) chronická antrální gastritida (zelená) bez atrofie nebo střevní metaplazie; tělo je normální (žluté). (B) chronická atrofická antrální gastritida se střevní metaplazií (fialové tečky); tělo je normální. C) chronická pangastritida s atrofií a střevní metaplazií zahrnující pouze antrum. D) chronická atrofická pangastritida se střevní metaplazií zahrnující celý žaludek. (E) chronická pangastritida s atrofií a střevní metaplazií, která šetří antrum. Ve všech zde uvedených případech je jícen nezúčastněný (šedý dlaždicový epitel bez metaplastického sloupcového epitelu).
Když sloupovitý metaplastický epitel je přítomen v distálním jícnu, H. pylori se může rozšířit do to způsobuje zvýšení závažnosti chronického zánětu a přítomnost aktivního zánětu.27 h. pylori neinfikuje dlaždicový epitel jícnu a není příčinou sloupcové metaplazie v jícnu.
V CAG dochází k progresivní ztrátě parietálních buněk v žlázách spojených s chronickým zánětem. Žlázy se zkracují a sliznice tenčí. Často dochází k hyperplazii foveolární oblasti. Atrofické žlázy buď zmizí, nebo podstoupí metaplasii nahrazením parietálních buněk slizničními buňkami (pseudopylorická metaplazie; obr. 4.46) nebo pohárkové buňky (IM; obr. 4.47). V případech s částečnou atrofií žláz mohou slizniční buňky zřídka koexistovat se zbytkovými parietálními buňkami v individuálním komplexu foveolárních žláz.
Obrázek 4.46. Biopsie z těla žaludku vykazující chronickou gastritidu s atrofií (ztráta parietálních buněk) a pseudopylorickou metaplazií. Neexistuje střevní metaplazie. To se podobá srdečnímu epitelu.
Obrázek 4.47. Biopsie z těla žaludku ukazuje chronickou gastritidu s atrofií (ztráta parietálních buněk) a střevní metaplazie. To se podobá srdečnímu epitelu s intestinální metaplazií.
To má za následek přeměnu GOE na cylindrický epitel se skládá z buněk sliznice (který se podobá srdeční výstelky), směs hlenu a parietální buňky (které se podobá oxyntocardiac epitel) nebo směs hlenu a pohárkových buněk (které se podobá srdeční epitelu s IM).
je třeba jasně pochopit, že zatímco tyto epitely se mohou navzájem podobat, jsou zcela odlišné. Epitel vyplývající z CAG jsou patologické změny GOE nesouvisející s GERD. Srdeční epitel s IM a bez IM a oxyntokardiální epitel jsou výsledkem GERD indukované sloupcové metaplazie dlaždicového epitelu jícnu.
pokud jsou tyto epitely nalezeny v biopsiích odebraných z endoskopicky viditelného CLE, nejsou žádné potíže (tabulka 4.4). Pozorované epiteliální typy budou tři typy, o nichž je známo, že obsahují CLE (srdeční epitel s IM a bez IM a oxyntokardiální epitel).
tabulka 4.4. Diferenciální diagnostika přítomnosti střevní metaplazie v biopsii odebrané z oblasti gastroezofageálního spojení. Využití Proximální a Distální Intestinální Metaplazie v Diferenciální Diagnóze
| Diagnostika | IM ve Viditelné CLE | IM Distální Endo GEJ | IM v Distální Žaludku |
|---|---|---|---|
| LSBE | +; CLE > 3 cm | ± | − |
| SSBE | +; CLE < 3 cm | ± | − |
| CAG | − | ± | + |
| IM in DDE | − | + | − |
| BE + CAG | + | ± | + |
| IM in DDE + CAG | − | + | + |
BE, Barrett esophagus; CAG, chronic atrophic gastritis; CLE, columnar-lined esophagus; DDE, dilated distal esophagus; endo GEJ, endoscopic gastroesophageal junction; IM, intestinal metaplasia; LSBE, long-segment Barrett esophagus; SSBE, Barrettův jícen s krátkým segmentem.
Když je soužití viditelné CLE a CAG, přesné klasifikace biopsií na GEJ regionu je obvykle irelevantní, protože oba subjekty jsou přítomny ve více proximální a distální biopsie (Tabulka 4.4).
jediná situace, která je problematická a důležitá, je, když je u SCJ provedena jediná biopsie u pacienta bez endoskopického důkazu CLE. V takovém případě diferenciace mezi metaplastické jícnu cylindrickým epitelem s IM omezena na DDE z atrofické pangastritis s IM v GOE rozšiřuje na GEJ může být obtížné.
Tento problém je snadno vyřešit tím, že pravidelně brát biopsie z těla a antra kromě DDE (Tabulka 4.4). Pokud distální žaludeční biopsie je normální, nález srdeční epitelu (s nebo bez parietální a/nebo pohárkových buněk) označuje GERD-indukované metaplastické jícnu cylindrickým epitelem. CAG se nevyskytuje jako izolovaný jev omezený na proximální několik centimetrů žaludku.
Když srdeční epitelu (s a bez parietální a/nebo pohárkových buněk) je nalezena v biopsii převzaty z GEJ v endoskopicky normální pacientů s CAG v distální žaludeční biopsii, diagnóza je problém. Tam je překrývání funkcí, mezi CAG a metaplastické jícnu cylindrického epitelu.
následující diferenciální funkce v metaplastické jícnu cylindrického epitelu jsou užitečné v odlišení od CAG: (1) povrchový epitel je často villiformní v metaplastickém sloupcovém epitelu jícnu a plochý v CAG. (2) přítomnost vícevrstvého epitelu a žlázových kanálků naznačuje metaplastický sloupcový epitel jícnu. Ty nejsou vidět v žaludeční oxyntické sliznici. (3) metaplazie pankreatu je pozorována častěji u metaplastického jícnového sloupcového epitelu než u CAG. (4) Panethovy buňky jsou častější v CAG. (5) neuroendokrinní buněčná hyperplazie upřednostňuje CAG. Barvení pro synaptofyzin může být užitečné. (6) Reaktivní foveolar hyperplazie s nepravidelným prodloužení svalová vlákna muscularis mucosae do povrchového epitelu je častější v metaplastické jícnu cylindrického epitelu. (7) neutrofily jsou u CLE vzácné bez aktivní infekce H. pylori nebo eroze. Žádná z těchto funkcí není definitivní.
imunoperoxidázové barvení se pokusilo rozlišit mezi srdečním epitelem a CAG s IM. Je hlášeno, že monoklonální protilátka DAS-1 je pozitivní v IM vyskytující se v srdečním epitelu a ne v žaludečním IM v CAG.36 barvení vzory s CK7 a 20 jsou hlášeny být odlišné.37 srdeční epitel s IM ukazuje barvení CK20 omezené na povrch a barvení CK7 v povrchových i hlubokých žlázách. To kontrastuje s CAG s IM, kde dochází k barvení v plné tloušťce CK20 a nerovnoměrné barvení CK7. Všechny jsou nespolehlivé a obecně byly opuštěny.
diferenciace CHATU na úplné a neúplné, založené na barvení vzory s high iron diamine skvrna jako metoda rozlišování srdeční epitelu s IM od CAG byl také opuštěný. Srdeční epitel s IM ve viditelném CLE je téměř vždy neúplný Typ. Žaludeční střevní epitel v CAG může být úplný nebo neúplný.
s výjimkou vzácných případů, kdy jsou přítomna specifická kritéria umístění jícnu (viz níže), nesnažím se diagnostikovat mikroskopickou CLE v biopsii z junkční oblasti u pacienta s chronickou atrofickou pangastritidou. Je možné, že nám chybí vzácný případ mikroskopické CLE koexistující s gastritidou. Upřednostňujeme specifičnost před citlivostí diagnózy v této situaci.