o corpo humano possui uma incrível capacidade de manter um ambiente interno estável e constante. Através de seu sistema endócrino complexo e bem regulado, o corpo depende de hormônios e vias de sinalização química para responder a estresse externo, tais como alterações na temperatura, pH e níveis de Glicose no sangue. Na medicina moderna, este estado estacionário é chamado de “homeostase”.”
Diabetes mellitus (DM) refere-se a um grupo de doenças metabólicas em que a capacidade do organismo para produzir ou responder à insulina está diminuída.Isto resulta num metabolismo anormal dos hidratos de carbono que eventualmente conduz a níveis elevados de glucose no sangue. Portanto, DM representa uma situação em que a homeostase do corpo é perturbada.
no Canadá, a prevalência de DM está aumentando. Em 2015, estima-se que 3,4 milhões de Canadenses (9,3% da população) estavam vivendo com DM.2 a prevalência de DM é mais elevada na população idosa. Com os recentes avanços na medicina e tecnologia e o crescimento da população geriátrica do Canadá (ou seja, porque este grupo etário tem agora mais tempo de vida), espera-se que a prevalência de DM aumente ainda mais. Em 2022, esperam-se mais 2 milhões de casos de DM.3
classificação e etiologia da Diabetes Mellitus
a maioria dos casos de DM pode ser classificada como tipo 1 (T1DM) ou tipo 2 (T2DM). Prediabetes refere-se a uma condição em que os níveis de Glicose no sangue são elevados, mas não o suficiente para justificar um diagnóstico de T2DM. As pessoas com pré-diabetes têm um risco aumentado de desenvolver DM no futuro.4 para gerir os doentes com DM de forma adequada, um clínico deve ser capaz de compreender e diferenciar entre T1DM e T2DM.
Diabetes Mellitus tipo 1
aproximadamente 5-10% de todos os casos de DM São T1DM, que era anteriormente conhecido como DM insulino-dependente.A condição é caracterizada pela hiperglicemia que é secundária à destruição autoimune das células beta produtoras de insulina do pâncreas.A etiologia da destruição das células beta pancreáticas é desconhecida, mas pensa-se que resulte de uma combinação de factores genéticos e ambientais mal definidos. O processo auto-imune pode começar na infância, e, embora a maioria dos casos presentes em crianças ou adultos jovens, a doença pode se manifestar em qualquer idade.Clinicamente, os doentes podem apresentar poliúria, polidipsia ou polifagia e, em muitos casos, T1DM resulta em deficiência absoluta de insulina e cetoacidose subsequente.Apesar do aumento da fome, espera-se perda de peso num doente com MT1.Este facto pode ser atribuído a um mecanismo de captação celular de glucose comprometido, característico de indivíduos com insuficiência da função da insulina.
Diabetes Mellitus tipo 2
Esta classe de DM, que representa 90-95% de todos os casos, é caracterizada por hiperglicemia crónica que resulta de um defeito variável na secreção de insulina, acção ou ambos.7 o risco de desenvolvimento do T2DM é aumentado pela obesidade, pelo aumento da idade e pela falta de actividade física.7 Novas pesquisas têm sugerido que a susceptibilidade genética desempenha um papel no risco, embora os mecanismos de hereditariedade são apenas parcialmente compreendidos.8 doentes com T2DM têm uma diminuição global na esperança de vida que é secundária a um aumento do risco de doença cardiovascular, acidente vascular cerebral, neuropatia periférica e doença renal.7,9
fisiopatologia e complicações
a insulina é uma hormona peptídica que desempenha um papel importante na regulação da glucose sanguínea. É rapidamente secretada no sangue em resposta a alterações no nível de açúcar no sangue.10 Quando os níveis de açúcar no sangue aumentam (i.e., após uma refeição), a hormona promove a captação de glucose celular e o armazenamento de glucose no fígado como glicogénio. Em doentes diabéticos, as células insulino-dependentes não são capazes de utilizar a glucose sanguínea disponível como fonte de energia. Para compensar, o corpo se transforma em seus triglicéridos armazenados como uma fonte alternativa de combustível e cetoacidose pode resultar.Isto explica o hálito a fruta cheiroso de alguns doentes diabéticos que é observado no consultório dentário.à medida que a hiperglicemia prossegue, o organismo tentará livrar-se do excesso de glucose sanguínea, excretando-a na urina. Isto explica porque a poliúria é um sinal clássico de DM. Aumento da perda de fluido de micção excessiva resulta em desidratação; portanto, polidipsia é outro sinal clássico.Como as células insulino-dependentes de doentes diabéticos famintas de glucose estão privadas de combustível adequado, também tem experiência de polifagia.
DM também está associado a um aumento da incidência de complicações microvasculares e macrovasculares. Algumas possíveis sequelas a longo prazo incluem neuropatia, nefropatia e doença renal crónica e retinopatia com possível perda de visão.13 existe também uma ligação estreita entre a doença cardiovascular e a DM. Obesidade, hipertensão, dislipidemia e aterosclerose são comuns em doentes diabéticos e aumentam o risco de eventos cardíacos.14 pessoas com DM também apresentam uma maior susceptibilidade à infecção e atraso nos processos de cicatrização de feridas.Os clínicos dispõem de várias ferramentas de diagnóstico para avaliar o controlo da glucose sanguínea do doente (Quadro 1). O teste de glucose plasmática em jejum (GPJ) mede o nível de glucose sanguínea após um período de ingestão calórica zero durante, pelo menos, 8 horas. Um nível de FPG de cerca de 5,6 mmol/L ou menos é considerado normal.O teste de hemoglobina A1c (HbA1c) fornece informação sobre os níveis médios de glucose no sangue nos últimos 3 meses. Este teste, que é reportado como uma percentagem, é utilizado pelos médicos para avaliar o controlo e gestão do DM. Num doente saudável e não diabético, um nível de HbA1C igual ou inferior a 5, 7% é considerado normal.17
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Test |
Information provided |
Normal value |
Diabetes value |
|---|---|---|---|
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Sources: Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee et al.,1 Janghorbani and Amini,16 American Diabetes Association.17 |
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| Fasting plasma glucose test |
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≤ 5.6 mmol/L | ≥ 7.0 mmol/L |
| Hemoglobin A1C test |
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≤ 5.7% | ≥ 6.5% |
de Gestão de Diabetes
No núcleo de cada DM de gestão ou plano de tratamento é uma tentativa para restaurar os níveis de glicose no sangue tão próximo do normal possível. Notavelmente, se os níveis de Glicose no sangue podem ser adequadamente controlados e controlados, a progressão para complicações pode ser retardada ou mesmo prevenida.18 em muitos casos, a gestão DM torna-se bastante complexa com planos de tratamento intensivo; portanto, a conformidade do paciente é um fator importante na previsão do sucesso. Uma educação completa do paciente, a conformidade com a medicação, a adesão a mudanças de estilo de vida (ou seja, dieta, exercício) e a monitorização da glicose no sangue em casa são essenciais para alcançar o controle glicêmico adequado. O dentista deve estar ciente dos planos de tratamento de seus pacientes e deve reforçar a importância da conformidade.numerosos ensaios controlados e aleatorizados demonstraram efeitos metabólicos benéficos das recomendações nutricionais para doentes diabéticos.Estudos também demonstraram que o exercício físico resultou em benefícios, tais como diminuição da resistência à insulina e aumento da captação de glucose.18 Além disso, a administração de insulina exógena é aparentemente o tratamento mais óbvio para a T1DM. Numa tentativa de ultrapassar a resistência à insulina, os médicos podem incorporar a insulina exógena nos planos de tratamento de alguns doentes T2DM também.As preparações de insulina de uso corrente e as suas propriedades estão resumidas no quadro 2.20
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preparação de Insulina |
Início |
Pico, h |
duração Efectiva, h |
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|---|---|---|---|---|---|
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nome Genérico |
nome Comercial |
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| Nota: NPH = neutro protamina Hagedorn; h = horas *Nenhum pico. Source: Adapted from Donner and Sarkar.20 |
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| Rapid acting | Lispro | Humalog | < 15 min. | ~ 1 | 3–5 |
| Aspart | Novolog | < 15 min. | 1–3 | 3–5 | |
| Glulisine | Apidra | 15–30 min. | 0.5–1 | 4 | |
| Short acting | Regular | Humulin R | 1 h | 2–4 | 5–8 |
| Novolin R | |||||
| Intermediate acting | NPH | Humulin R | 1–2 h | 4–10 | 14+ |
| Novolin R | |||||
| Long acting | Detemir | Levemir | 3–4 h | 6–8 | 20–24 |
| Glargine | Lantus | 1.5 h | —* | 24 | |
Os principais classes de oral hipoglicêmico medicamentos incluem biguanidas, sulfoniluréias, meglitinidas, thiazolidinedione, dipeptidyl peptidase 4 de inibidores de sódio-glicose cotransporter inibidores e α-glicosidase inibidores.Estes agentes farmacológicos são mais frequentemente utilizados para tratar o T2DM e, através de vários mecanismos de Acção, visam reduzir os níveis de glucose no sangue.11 As classes comuns destas drogas estão resumidas no quadro 3.21
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Classe |
Representante agentes |
Mecanismo de ação |
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|---|---|---|---|---|
| Fonte: Adaptado de Chaudhury et al., 201721 | ||||
| Sulfonylurea | Glimepiride | Increases insulin secretion | ||
| Glipizide | ||||
| Glyburide | ||||
| Meglitinide | Repaglinide | Increases insulin secretion | ||
| Nateglinide | ||||
| Biguanide | Metformin | Insulin sensitizer Inhibits hepatic glucose production | ||
| Thiazolidinedione | Rosiglitazone | Increases tissue sensitivity to insulin | ||
| Pioglitazone | ||||
| Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor | Sitagliptin | Exacerbates the effect of intestinal hormones (incretins) involved in blood glucose control | ||
| Saxaglitpin | ||||
| Vidagliptin | ||||
| Linagliptin | ||||
| Alogliptin | ||||
| Sodium-glucose cotransporter inhibitor | Canagliflozin | Enhances glucosuria by blocking glucose reabsorption in renal proximal convoluted tubule | ||
| Dapagliflozin | ||||
| Empagliflozin | ||||
Oral Complicações e Manifestações
Os efeitos da DM na cavidade oral têm sido amplamente estudadas. Complicações, tais como doença periodontal, disfunção da glândula salivar, halitose, sensação de queimadura na boca e disfunção do paladar, têm sido associadas com DM na literatura científica.22 pessoas com DM também são mais propensas a infecções fúngicas e bacterianas, lesões nos tecidos moles orais, comprometimento dos processos de cicatrização da ferida oral, cáries dentárias e perda de dentes.22 notavelmente, o grau de controle glicêmico de um paciente parece ser um fator significativo na previsão da gravidade e probabilidade de complicações orais.23 por conseguinte, é importante que os dentistas desempenhem um papel activo na educação dos doentes sobre o controlo da DMT e o potencial impacto da falta de controlo no seu bem-estar oral. A tabela 423 destaca a influência do controle glicêmico nas manifestações orais de T2DM.
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Oral complication |
Prevalence in controlled type 2 diabetes mellitus, % |
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|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Indurkar et al. 23 | ||||
| Salivary gland dysfunction | 68 | |||
| Halitosis | 52 | |||
| Periodontitis | 32 | |||
| Burning mouth sensation | 32 | |||
| Candidiasis | 28 | |||
| Taste disturbance | 28 | |||
Numerous studies have identified a link between DM and doença periodontal. Embora os mecanismos não sejam totalmente compreendidos, pensa-se que o aumento da destruição periodontal dos tecidos em doentes diabéticos resulta da redução da função leucocitária polimorfonuclear que é secundária à formação de produtos finais da glicação avançada e alterações no metabolismo do colagénio.22 a investigação revelou uma relação bidireccional entre DM e periodontite. Embora o tratamento eficaz da DM possa diminuir a susceptibilidade à periodontite, evidências sugerem que a terapia periodontal também pode melhorar o controle glicêmico.A disfunção da glândula salivar é outra manifestação oral amplamente notificada de DM.Embora o mecanismo de hipossalivação seja desconhecido, alguns têm hipotetizado que está relacionado com polidipsia e poliúria.Xerostomia num doente diabético pode levar a halitose, alterações do paladar, perturbação periodontal exacerbada, cáries dentárias e perda de dentes.Portanto, é importante para os dentistas antecipar e gerenciar xerostomia em um paciente diabético.vários autores relataram que os doentes diabéticos são susceptíveis a infecções fúngicas e bacterianas.Além disso, as pessoas com diabetes são propensas a infecções bacterianas mais graves e sua recorrência. Isto pode ser atribuído a mecanismos de defesa do hospedeiro prejudicados associados ao controle glicêmico deficiente. Além disso, a regeneração oral dos tecidos moles e os processos de cicatrização óssea estão comprometidos num doente diabético. Pensa-se que isto resulte de uma vascularização retardada, diminuição do fluxo sanguíneo, diminuição da produção do factor de crescimento, imunidade inata enfraquecida e stress psicológico.Assim, os dentistas devem antecipar, prevenir e tratar prontamente infecções nos seus doentes diabéticos. Especialmente durante procedimentos invasivos, os dentistas devem tomar precauções adicionais para evitar a necessidade de processos profundos de cicatrização de feridas.considerações de tratamento dentário Antes de iniciar o tratamento de um doente diabético, os dentistas devem apreciar considerações importantes de tratamento dentário (ver Caixa 1). Ao fazê-lo, os dentistas podem ajudar a minimizar o risco de uma emergência diabética intra-operatória e reduzir a probabilidade de uma complicação oral da doença.
Box 1: Gestão odontológica considerações para o paciente diabético
- Consultar com o médico do paciente para avaliar o controle do diabetes
- Atualização de história médica e medicamentos e sistemas de análise em cada nomeação
- Confirmar que o paciente tenha comido e tomado medicamentos antes de iniciar o tratamento
- Antecipar e estar preparado para tratar a hipoglicemia
- Prevenir, tratar e eliminar infecções prontamente
- não usar ou recomendar a aspirina compostos contendo
- Atingir profunda anestesia local
- Assegurar uma higiene oral excelente e fornecer profundo cuidados preventivos
- Reforçar a dieta regular e regime de medicação antes e depois de consultas odontológicas
- Tomar glucometer leitura se o paciente for de alto risco, em insulina ou ter a cirurgia,
a gestão Eficaz de um paciente diabético começa com o dentista tomar uma história clínica detalhada e realizar uma revisão de sistemas. Os dentistas devem recolher informações sobre os níveis recentes de glucose no sangue do doente, as práticas de monitorização em casa, a frequência dos testes de HbA1C e as suas leituras e a frequência de episódios de hipoglicemia ou hiperglicemia. Além disso, o dentista deve rever o atual plano de gestão de DM, incluindo doses e tempos de administração de todos os medicamentos, bem como quaisquer modificações de estilo de vida, tais como exercício ou alterações nutricionais. De notar, uma variedade de medicamentos que são tomadas por razões que não a DM pode interagir com e potenciar o efeito dos agentes hipoglicêmicos orais.11 portanto, os dentistas devem estar atentos a toda a lista de Medicamentos dos seus pacientes.o Cortisol é uma hormona endógena que aumenta os níveis de glucose no sangue. Uma vez que os níveis de cortisol são normalmente mais elevados de manhã e durante os períodos de stress (por exemplo, um procedimento dentário), é aconselhável que os doentes diabéticos estejam agendados para consultas matinais.11 ao tomar esta precaução, o dentista reduz o risco de um episódio hipoglicêmico. Para os doentes que recebem terapêutica com insulina exógena, o agendamento de marcação deve evitar o tempo de pico da actividade da insulina quando o risco de hipoglicemia é mais elevado. Se estes doentes necessitarem de cirurgia ou procedimentos invasivos, o dentista deve consultar o seu médico relativamente a um possível ajuste das doses de insulina.no início de cada consulta, o dentista deve certificar-se de que o doente diabético comeu e tomou os seus medicamentos como de costume. Se não, o paciente pode estar em risco de um episódio hipoglicêmico. Em alguns casos, o dentista pode precisar medir e registar o nível de glucose sanguínea antes de iniciar o tratamento. A necessidade de monitorização da glicose no sangue no escritório depende do risco do paciente, histórico médico, medicamentos e do procedimento a ser realizado. Se a glucose sanguínea estiver baixa, o doente deve consumir uma fonte de hidratos de carbono orais antes de iniciar o tratamento. Se a glicemia estiver alta, o tratamento deve ser adiado e o dentista deve encaminhá-lo ao seu médico para re-avaliar o controlo glicémico. Monitores eletrônicos de Glicose no sangue são relativamente baratos e bastante precisos.Os valores-alvo para a glucose sanguínea em doentes diabéticos estão resumidos na Tabela 5.25
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HbA1C |
Fasting blood glucose, mmol/L |
Blood glucose 2 h after eating, mmol/L |
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|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Diabetes Canada.25 | ||||
| Target value | ≤ 7.0% | 4.0–7.0 | 5.0–10.0 (5.0–8.0 se os objectivos da HbA1C não forem atingidos) | |
a complicação intra-operatória mais comum da DM é um episódio hipoglicémico.11 o risco é mais elevado durante o pico da actividade da insulina, quando o doente não come antes de uma consulta ou quando a medicação hipoglicemiante oral e/ou os níveis de insulina excedem as necessidades do organismo. Os sinais e sintomas iniciais de hipoglicemia incluem fome, fadiga, sudação, náuseas, tremores, irritabilidade e taquicardia.Caso se suspeite de um episódio hipoglicémico, o dentista deve parar imediatamente o tratamento dentário e administrar 15 g de hidratos de carbono orais através de um doce, sumo ou comprimido de glucose.Estudos demonstraram que 15 g de glucose provocará um aumento da glucose sanguínea de aproximadamente 2, 1 mmol/L em 20 minutos.Após tratamento de emergência, o dentista deve monitorizar o nível de glucose sanguínea do doente para determinar se são necessárias doses repetidas de hidratos de carbono. Se o doente estiver inconsciente ou não conseguir engolir, o dentista deve procurar assistência médica. Nestes casos, deve administrar-se ao doente 20-50 mL de solução de dextrose a 50% por via intravenosa ou administrar-se 1 mg de glucagom por injecção intravenosa, intramuscular ou subcutânea.A gestão de emergência de um episódio hipoglicêmico é resumida na tabela 6.27
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Sinais e sintomas |
gerenciamento de Emergência |
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|---|---|---|---|---|
| Fonte: Adaptado de McKenna.27 | ||||
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Leve
Moderada
Estrita
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Acordado/alerta, paciente,
a não cooperação do paciente
paciente Inconsciente
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devido ao aparecimento prolongado de sintomas, é improvável que cetoacidose diabética e estado hiperglicémico hiperosmolar se apresentem como emergências agudas no consultório dentário.Como os doentes hiperglicémicos podem apresentar fome, náuseas, vómitos, fraqueza ou dor abdominal, os dentistas podem lutar para diferenciar um episódio de hipoglicemia e hiperglicemia.30 dado que uma pequena quantidade de açúcar adicionado não causará danos significativos num doente já hiperglicémico, o dentista deve assumir uma emergência hipoglicémica e administrar imediatamente uma fonte oral de hidratos de carbono.Uma verdadeira emergência hiperglicémica requer intervenção médica e administração de insulina.após o tratamento, o dentista deve lembrar-se que os doentes diabéticos são propensos a infecções e a cicatrização tardia da ferida. Isto é especialmente verdadeiro para um paciente diabético cuja condição é descontrolada. Portanto, dependendo do procedimento dentário, deve ser dada alguma consideração ao fornecimento de cobertura antibiótica. Se o tratamento resultar numa interrupção do regime alimentar normal, o dentista deve consultar o médico do doente relativamente a um potencial ajuste das doses de insulina e de medicação antidiabética. Notavelmente, os salicilatos são conhecidos por potenciar o efeito dos agentes hipoglicemiantes orais aumentando a secreção de insulina e a sensibilidade.30 para evitar hipoglicemia não intencional, os compostos contendo aspirina não devem ser usados por pacientes com DM.estimativas recentes sugerem que 318 Milhões de pessoas vivem com DM em todo o mundo.2 no Canadá, a população estimada é de 3-4 milhões.2 sem dúvida, qualquer dentista que trabalhe no Canadá encontrará muitos pacientes com DM ao longo de sua carreira. Dadas as numerosas manifestações orais possíveis de DM e o risco de uma emergência diabética intra-operatória, é importante que os dentistas reconheçam e apreciem o impacto da doença nos cuidados dentários. Com uma compreensão completa da DM e das suas considerações de gestão dentária, a equipa de cuidados de saúde dentária pode trabalhar em conjunto de forma eficaz para proporcionar excelentes cuidados de saúde oral aos pacientes diabéticos.