den menneskelige krop har en utrolig evne til at opretholde et stabilt og konstant indre miljø. Gennem sit komplekse og velregulerede endokrine system afhænger kroppen af hormoner og kemiske signalveje for at reagere på eksterne belastninger, såsom ændringer i temperatur, pH og blodsukkerniveau. I moderne medicin kaldes denne stabile tilstand ” homeostase.”
Diabetes mellitus (DM) henviser til en gruppe metaboliske lidelser, hvor kroppens evne til at producere eller reagere på insulin er nedsat.1 Dette resulterer i unormal kulhydratmetabolisme, der til sidst fører til forhøjede blodsukkerniveauer. Derfor repræsenterer DM en situation, hvor kroppens homeostase forstyrres.
i Canada er forekomsten af DM stigende. I 2015 levede anslået 3,4 millioner canadiere (9,3% af befolkningen) med DM.2 forekomsten af DM er højest i den ældre befolkning. Med de seneste fremskridt inden for medicin og teknologi og væksten i Canadas geriatriske befolkning (dvs.fordi denne aldersgruppe nu har længere levetid), forventes forekomsten af DM at stige yderligere. I 2022 forventes yderligere 2 millioner tilfælde af DM.3
klassificering og etiologi af Diabetes Mellitus
de fleste tilfælde af DM kan klassificeres som type 1 (T1DM) eller type 2 (T2DM). Prediabetes henviser til en tilstand, hvor blodsukkerniveauet er forhøjet, men ikke højt nok til at berettige en diagnose af T2DM. Mennesker med prediabetes har en øget risiko for at udvikle DM i fremtiden.4 for at håndtere patienter med DM tilstrækkeligt skal en kliniker være i stand til at forstå og skelne mellem T1DM og T2DM.
type 1 Diabetes Mellitus
cirka 5-10% af alle DM-tilfælde er T1DM, som tidligere var kendt som insulinafhængig DM.5 tilstanden er kendetegnet ved hyperglykæmi, der er sekundær til cellemedieret autoimmun ødelæggelse af bugspytkirtelens insulinproducerende betaceller.5 etiologien ved ødelæggelse af betaceller i bugspytkirtlen er ukendt, men menes at være resultatet af en kombination af dårligt definerede genetiske og miljømæssige faktorer. Den autoimmune proces kan starte i spædbarnet, og selvom de fleste tilfælde er til stede hos børn eller unge voksne, kan sygdommen manifestere sig i alle aldre.6 klinisk kan patienter have polyuri, polydipsi eller polyfagi, og i mange tilfælde resulterer T1DM i absolut insulinmangel og efterfølgende ketoacidose.5 På trods af øget sult forventes vægttab hos en T1DM-patient.6 Dette kan tilskrives en kompromitteret cellulær glukoseoptagelsesmekanisme, der er karakteristisk for personer med nedsat insulinfunktion.
type 2 Diabetes Mellitus
denne klasse af DM, der tegner sig for 90-95% af alle tilfælde, er kendetegnet ved kronisk hyperglykæmi, der skyldes en variabel defekt i insulinsekretion, handling eller begge dele.7 risiko for at udvikle T2DM øges af fedme, stigende alder og mangel på fysisk aktivitet.7 Ny forskning har antydet, at genetisk modtagelighed spiller en rolle i risiko, skønt arvelighedsmekanismerne kun delvist forstås.8 patienter med T2DM har et samlet fald i forventet levealder, der er sekundært til en øget risiko for hjerte-kar-sygdomme, slagtilfælde, perifer neuropati og nyresygdom.7,9
patofysiologi og komplikationer
Insulin er et peptidhormon, der spiller en vigtig rolle i blodglukoseregulering. Det udskilles hurtigt i blodet som reaktion på ændringer i blodsukkeret.10 når blodsukkerniveauet stiger (dvs., efter et måltid) fremmer hormonet cellulær glukoseoptagelse og glukoselagring i leveren som glykogen. Hos diabetespatienter er insulinafhængige celler ikke i stand til at bruge tilgængelig blodglukose som energikilde. For at kompensere vender kroppen sig til sine lagrede triglycerider som en alternativ brændstofkilde, og ketoacidose kan resultere.11 Dette forklarer den frugtagtige ildelugtende ånde hos nogle diabetespatienter, der bemærkes på tandkontoret.
Når hyperglykæmi fortsætter, vil kroppen forsøge at slippe af med overskydende blodsukker ved at udskille det i urinen. Dette forklarer, hvorfor polyuria er et klassisk tegn på DM. Øget væsketab fra overdreven vandladning resulterer i dehydrering; derfor er polydipsi et andet klassisk tegn.12 da de glukosesultede, insulinafhængige celler fra diabetespatienter fratages tilstrækkeligt brændstof, opleves også polyfagi.
DM er også forbundet med en øget forekomst af mikrovaskulære og makrovaskulære komplikationer. Nogle mulige langsigtede følgevirkninger inkluderer neuropati, nefropati og kronisk nyresygdom og retinopati med mulig synstab.13 Der findes også en tæt forbindelse mellem hjerte-kar-sygdom og DM. Fedme, hypertension, dyslipidæmi og aterosklerose er almindelige hos diabetespatienter og øger deres risiko for hjertehændelser.14 personer med DM oplever også en øget modtagelighed for infektion og forsinkede sårhelingsprocesser.15
diagnose
flere diagnostiske værktøjer er tilgængelige for klinikere til at vurdere deres patients blodglukosekontrol (tabel 1). Den fastende plasmaglucose (FPG) – test måler blodsukkerniveauet efter en periode med nul kalorieindtag i mindst 8 timer. 5,6 mmol / L eller derunder betragtes som normalt.16 hemoglobin A1C (HbA1c) – testen giver information om gennemsnitlige blodsukkerniveauer i løbet af de sidste 3 måneder. Denne test, der rapporteres som en procentdel, bruges af klinikere til at vurdere kontrol og styring af DM. Hos en sund, ikke-diabetespatient betragtes et HbA1c-niveau på 5,7% eller lavere som normalt.17
|
Test |
Information provided |
Normal value |
Diabetes value |
|---|---|---|---|
|
Sources: Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee et al.,1 Janghorbani and Amini,16 American Diabetes Association.17 |
|||
| Fasting plasma glucose test |
|
≤ 5.6 mmol/L | ≥ 7.0 mmol/L |
| Hemoglobin A1C test |
|
≤ 5.7% | ≥ 6.5% |
Diabeteshåndtering
kernen i hver DM-styring eller behandlingsplan er et forsøg på at gendanne blodsukkerniveauet til så tæt på det normale som muligt. Især hvis blodsukkerniveauet kan styres og kontrolleres tilstrækkeligt, kan progression til komplikationer forsinkes eller endda forhindres.18 i mange tilfælde bliver DM-styring ret kompleks med intensive behandlingsplaner; derfor er patientoverholdelse en vigtig faktor for at forudsige succes. Grundig patientuddannelse, overholdelse af medicin, overholdelse af livsstilsændringer (dvs.diæt, motion) og blodsukkerovervågning derhjemme er alle vigtige for at opnå tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Tandlægen skal være opmærksom på deres patienters behandlingsplaner og bør styrke vigtigheden af overholdelse.
talrige randomiserede kontrollerede forsøg har vist gavnlige metaboliske virkninger af ernæringsanbefalinger til diabetespatienter.18 undersøgelser har også vist, at fysisk træning har resulteret i fordele, såsom nedsat insulinresistens og øget glukoseoptagelse.18 Endvidere er administration af eksogent insulin tilsyneladende den mest oplagte behandling for T1DM. I et forsøg på at tilsidesætte insulinresistens kan læger også inkorporere eksogent insulin i behandlingsplanerne for nogle T2DM-patienter.19 almindeligt anvendte insulinpræparater og deres egenskaber er opsummeret i tabel 2.20
|
insulinpræparat |
Onset |
peak, h |
effektiv varighed, h |
||
|---|---|---|---|---|---|
|
|
handelsnavn |
||||
| Bemærk: NPH = neutral protamin Hagedorn; h = timer *ingen Peak. Source: Adapted from Donner and Sarkar.20 |
|||||
| Rapid acting | Lispro | Humalog | < 15 min. | ~ 1 | 3–5 |
| Aspart | Novolog | < 15 min. | 1–3 | 3–5 | |
| Glulisine | Apidra | 15–30 min. | 0.5–1 | 4 | |
| Short acting | Regular | Humulin R | 1 h | 2–4 | 5–8 |
| Novolin R | |||||
| Intermediate acting | NPH | Humulin R | 1–2 h | 4–10 | 14+ |
| Novolin R | |||||
| Long acting | Detemir | Levemir | 3–4 h | 6–8 | 20–24 |
| Glargine | Lantus | 1.5 h | —* | 24 | |
de vigtigste klasser af orale hypoglykæmiske lægemidler omfatter biguanider, sulfonylurinstoffer, meglitinider, dipeptidylpeptidase 4-hæmmere, natriumglucosecotransporter-hæmmere og lurer-glucosidasehæmmere.21 disse farmakologiske midler bruges mest til behandling af T2DM og sigter mod at sænke blodsukkerniveauet gennem forskellige virkningsmekanismer.11 de almindelige klasser af disse lægemidler er opsummeret i tabel 3.21
|
klasse |
repræsentative agenter |
mekanisme af handling |
||
|---|---|---|---|---|
| kilde: tilpasset fra Chaudhury et al., 201721 | ||||
| Sulfonylurea | Glimepiride | Increases insulin secretion | ||
| Glipizide | ||||
| Glyburide | ||||
| Meglitinide | Repaglinide | Increases insulin secretion | ||
| Nateglinide | ||||
| Biguanide | Metformin | Insulin sensitizer Inhibits hepatic glucose production | ||
| Thiazolidinedione | Rosiglitazone | Increases tissue sensitivity to insulin | ||
| Pioglitazone | ||||
| Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor | Sitagliptin | Exacerbates the effect of intestinal hormones (incretins) involved in blood glucose control | ||
| Saxaglitpin | ||||
| Vidagliptin | ||||
| Linagliptin | ||||
| Alogliptin | ||||
| Sodium-glucose cotransporter inhibitor | Canagliflozin | Enhances glucosuria by blocking glucose reabsorption in renal proximal convoluted tubule | ||
| Dapagliflosin | ||||
| Empagliflosin | ||||
orale komplikationer og manifestationer
virkningerne af DM på oral hulrum er blevet undersøgt grundigt. Komplikationer, såsom periodontal sygdom, spytkirteldysfunktion, halitose, brændende mundfølelse og smagsdysfunktion, har været forbundet med DM i videnskabelig litteratur.22 personer med DM er også mere tilbøjelige til svampe-og bakterieinfektioner, orale bløddelslæsioner, kompromitterede orale sårhelingsprocesser, tandkaries og tandtab.22 især synes graden af en patients glykæmiske kontrol at være en væsentlig faktor i forudsigelsen af sværhedsgraden og sandsynligheden for orale komplikationer.23 Derfor er det vigtigt, at tandlæger tager en aktiv rolle i at uddanne patienter om DM-kontrol og den potentielle indvirkning af manglende kontrol på deres orale velbefindende. Tabel 423 fremhæver indflydelsen af glykæmisk kontrol på de orale manifestationer af T2DM.
|
Oral complication |
Prevalence in controlled type 2 diabetes mellitus, % |
|||
|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Indurkar et al. 23 | ||||
| Salivary gland dysfunction | 68 | |||
| Halitosis | 52 | |||
| Periodontitis | 32 | |||
| Burning mouth sensation | 32 | |||
| Candidiasis | 28 | |||
| Taste disturbance | 28 | |||
Numerous studies have identified a link between DM and paradentose. Selvom mekanismerne ikke er helt forstået, antages øget periodontal vævsdestruktion hos diabetespatienter at skyldes reduceret polymorfonukleær leukocytfunktion, der er sekundær til dannelsen af avancerede glyceringsendeprodukter og ændringer i kollagenmetabolisme.22 forskning har vist et tovejsforhold mellem DM og parodontitis. Selvom effektiv styring af DM kan sænke følsomheden over for parodontitis, tyder bevis på, at periodontal terapi også kan forbedre glykæmisk kontrol.22
Spytkirteldysfunktion er en anden bredt rapporteret oral manifestation af DM.24 selvom mekanismen for hyposalivation er ukendt, har nogle antaget, at den er relateret til polydipsi og polyuri.11 Kserostomi hos en diabetespatient kan føre til halitose, smagsforstyrrelser, forværret periodontal forstyrrelse, tandkaries og tandtab.24 Det er derfor vigtigt for tandlæger at foregribe og håndtere kserostomi hos en diabetespatient.
flere forfattere har rapporteret, at diabetespatienter er modtagelige for svampe-og bakterieinfektioner.22 personer med diabetes er også tilbøjelige til mere alvorlige bakterieinfektioner og deres gentagelse. Dette kan tilskrives nedsatte værtsforsvarsmekanismer forbundet med dårlig glykæmisk kontrol. Yderligere kompromitteres oral regenerering af blødt væv og osseøse helingsprocesser hos en diabetespatient. Dette menes at skyldes forsinket vaskularisering, nedsat blodgennemstrømning, nedsat vækstfaktorproduktion, svækket medfødt immunitet og psykologisk stress.22 Derfor skal tandlæger forudse, forebygge og straks behandle infektioner hos deres diabetespatienter. Især under invasive procedurer bør tandlæger tage ekstra forholdsregler for at undgå behovet for dybe sårhelingsprocesser.
overvejelser om tandbehandling
inden behandling af en diabetespatient påbegyndes, skal tandlæger sætte pris på vigtige overvejelser om tandbehandling (Se boks 1). Dermed kan tandlæger hjælpe med at minimere risikoen for en intraoperativ diabetisk nødsituation og reducere sandsynligheden for en oral komplikation af sygdommen.
boks 1: Overvejelser om tandbehandling for diabetespatienten
- Rådfør dig med patientens læge for at vurdere diabeteskontrol
- Opdater medicinsk historie og medicin og gennemgangssystemer ved hver aftale
- Bekræft, at patienten har spist og taget medicin, inden behandlingen påbegyndes
- forudse og være parat til at håndtere hypoglykæmi
- forhindre, behandle og eliminere infektioner straks
- brug ikke eller Anbefal aspirinholdige forbindelser
- opnå dyb lokalbedøvelse
- / li >
- sørg for fremragende mundhygiejne og giver dybdegående forebyggende pleje
- styrke regelmæssig kost og medicin regime før og efter dental aftaler
- tag glucometer læsning, hvis patienten er høj risiko, på insulin eller have kirurgi
effektiv forvaltning af en diabetespatient begynder med tandlægen at tage en grundig sygehistorie og gennemføre en gennemgang af systemer. Tandlæger bør indsamle oplysninger om patientens nylige blodsukkerniveau, hjemme-overvågningspraksis, hyppighed af HbA1c – test og deres aflæsninger og hyppigheden af hypo-eller hyperglykæmiske episoder. Tandlægen bør også gennemgå den nuværende DM-forvaltningsplan, herunder doser og tidspunkter for administration af alle medicin, samt eventuelle livsstilsændringer, såsom motion eller ernæringsmæssige ændringer. Bemærk, at en række medikamenter, der tages af andre årsager end DM, kan interagere med og forstærke effekten af orale hypoglykæmiske midler.11 Derfor bør tandlæger være opmærksomme på deres patienters samlede medicinliste.
Cortisol er et endogent hormon, der øger blodsukkerniveauet. Fordi cortisolniveauer typisk er højere om morgenen og i stressperioder (f.eks.11 ved at tage denne forholdsregel reducerer tandlægen risikoen for en hypoglykæmisk episode. For patienter, der får eksogen insulinbehandling, bør udnævnelsesplanlægning undgå tidspunktet for maksimal insulinaktivitet, når risikoen for hypoglykæmi er højest. Hvis disse patienter har behov for operation eller invasive procedurer, bør tandlægen konsultere Deres læge om mulig justering af insulindoserne.
i begyndelsen af hver aftale skal tandlægen sørge for, at diabetespatienten har spist og taget deres medicin som normalt. Hvis ikke, kan patienten være i fare for en hypoglykæmisk episode. I nogle tilfælde kan tandlægen muligvis måle og registrere blodsukkerniveauet, inden behandlingen påbegyndes. Behovet for blodsukkerovervågning på kontoret afhænger af patientens risiko, sygehistorie, medicin og den procedure, der udføres. Hvis blodsukkeret er lavt, skal patienten indtage en kilde til orale kulhydrater, før behandlingen påbegyndes. Hvis blodsukkeret er højt, bør behandlingen udskydes, og tandlægen skal henvise patienten til deres læge for at revurdere glykæmisk kontrol. Elektroniske blodglukosemonitorer er relativt billige og ret præcise.11 målværdierne for blodsukker hos diabetespatienter er opsummeret i tabel 5.25
|
|
HbA1C |
Fasting blood glucose, mmol/L |
Blood glucose 2 h after eating, mmol/L |
|
|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Diabetes Canada.25 | ||||
| Target value | ≤ 7.0% | 4.0–7.0 | 5.0–10.0 (5.0–8.0 hvis HbA1c mål ikke opfyldes) | |
den mest almindelige intraoperative komplikation af DM er en hypoglykæmisk episode.11 risikoen er højest under maksimal insulinaktivitet, når patienten ikke spiser før en aftale, eller når oral hypoglykæmisk medicin og/eller insulinniveauer overstiger kroppens behov. Indledende tegn og symptomer på hypoglykæmi inkluderer sult, træthed, svedtendens, kvalme, rysten, irritabilitet og takykardi.26 Hvis der er mistanke om en hypoglykæmisk episode, skal tandlægen straks stoppe tandbehandlingen og administrere 15 g oralt kulhydrat via en slik, juice eller glukosetablet.27 undersøgelser har vist, at 15 g glukose vil medføre en blodglukosestigning på cirka 2, 1 mmol/L inden for 20 minutter.28 efter akut behandling skal tandlægen overvåge patientens blodsukkerniveau for at afgøre, om gentagen kulhydratdosering er påkrævet. Hvis patienten er bevidstløs eller ikke kan sluge, skal tandlægen søge lægehjælp. I disse tilfælde skal patienten administreres 20-50 mL 50% glucagonopløsning intravenøst eller gives 1 mg glucagon via intravenøs, intramuskulær eller subkutan injektion.27 beredskabsstyringen af en hypoglykæmisk episode er opsummeret i tabel 6.27
|
tegn og symptomer |
Emergency management |
|||
|---|---|---|---|---|
| kilde: tilpasset fra McKenna.27 | ||||
|
Mild
moderat
streng
|
vågen/alarm, patient,
ikke-samarbejdsvillig patient
ubevidst patient
|
|||
På grund af den langvarige begyndelse af symptomer er diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmisk tilstand usandsynligt at præsentere som akutte nødsituationer på tandkontoret.11,30 da hyperglykæmiske patienter kan have sult, kvalme, opkastning, svaghed eller mavesmerter, kan tandlæger kæmpe for at skelne mellem en hypo – og hyperglykæmisk episode.30 da en lille mængde tilsat sukker ikke vil forårsage nogen væsentlig skade hos en allerede hyperglykæmisk patient, bør tandlægen påtage sig en hypoglykæmisk nødsituation og straks administrere en oral kulhydratkilde.11 en ægte hyperglykæmisk nødsituation kræver medicinsk intervention og insulinadministration.
efter behandling skal tandlægen huske, at diabetespatienter er tilbøjelige til infektioner og forsinket sårheling. Dette gælder især for en diabetespatient, hvis tilstand er ukontrolleret. Afhængigt af tandproceduren bør der derfor tages hensyn til at give antibiotikadækning. Hvis behandlingen vil resultere i en afbrydelse af det normale diætregime, bør tandlægen konsultere patientens læge om en potentiel justering af dosis af insulin og antidiabetisk medicin. Især er salicylater kendt for at forstærke effekten af orale hypoglykæmiske midler ved at øge insulinsekretionen og følsomheden.30 for at undgå utilsigtet hypoglykæmi bør aspirinholdige forbindelser ikke anvendes af patienter med DM.
konklusion
nylige skøn tyder på, at 318 millioner mennesker lever med DM over hele verden.2 i Canada er den anslåede befolkning 3-4 millioner.2 Uden tvivl vil enhver tandlæge, der arbejder i Canada, støde på mange patienter med DM gennem hele deres karriere. I betragtning af de mange mulige orale manifestationer af DM og risikoen for en intraoperativ diabetisk nødsituation er det vigtigt for tandlæger at genkende og værdsætte virkningen af lidelsen på tandpleje. Med en grundig forståelse af DM og dens overvejelser om tandbehandling kan tandplejeteamet arbejde effektivt sammen for at yde fremragende oral sundhedspleje til diabetespatienter.