människokroppen har en otrolig förmåga att upprätthålla en stabil och konstant inre miljö. Genom sitt komplexa och välreglerade endokrina system beror kroppen på hormoner och kemiska signalvägar för att reagera på yttre påfrestningar, såsom förändringar i temperatur, pH och blodsockernivåer. I modern medicin kallas detta stabila tillstånd ” homeostas.”
Diabetes mellitus (DM) avser en grupp metaboliska störningar där kroppens förmåga att producera eller reagera på insulin försämras.1 Detta resulterar i onormal kolhydratmetabolism som så småningom leder till förhöjda blodsockernivåer. Därför representerar DM en situation där kroppens homeostas störs.
i Kanada ökar förekomsten av DM. År 2015 levde uppskattningsvis 3,4 miljoner kanadensare (9,3% av befolkningen) med DM.2 förekomsten av DM är högst i den äldre befolkningen. Med de senaste framstegen inom medicin och teknik och tillväxten av Kanadas geriatriska befolkning (dvs. eftersom denna åldersgrupp nu har längre livslängd) förväntas förekomsten av DM öka ytterligare. År 2022 förväntas ytterligare 2 miljoner fall av DM.3
klassificering och etiologi av Diabetes Mellitus
de flesta fall av DM kan klassificeras som typ 1 (T1DM) eller typ 2 (T2DM). Prediabetes avser ett tillstånd där blodsockernivån är förhöjd, men inte tillräckligt hög för att motivera en diagnos av T2DM. Personer med prediabetes har en ökad risk att utveckla DM i framtiden.4 för att hantera patienter med DM på ett adekvat sätt bör en kliniker kunna förstå och skilja mellan T1DM och T2DM.
typ 1 Diabetes Mellitus
cirka 5-10% av alla DM-fall är T1DM, som tidigare kallades insulinberoende DM.5 tillståndet kännetecknas av hyperglykemi som är sekundärt till cellmedierad autoimmun förstörelse av bukspottkörtelns insulinproducerande betaceller.5 etiologin för destruktion av betaceller i bukspottskörteln är okänd, men tros bero på en kombination av dåligt definierade genetiska och miljömässiga faktorer. Den autoimmuna processen kan börja i spädbarn, och även om de flesta fall förekommer hos barn eller unga vuxna kan sjukdomen manifesteras i alla åldrar.6 kliniskt kan patienter uppvisa polyuri, polydipsi eller polyfagi, och i många fall resulterar T1DM i absolut insulinbrist och efterföljande ketoacidos.5 trots ökad hunger förväntas viktminskning hos en T1DM-patient.6 Detta kan hänföras till en komprometterad cellulär glukosupptagningsmekanism som är karakteristisk för individer med nedsatt insulinfunktion.
typ 2 Diabetes Mellitus
denna klass av DM, som står för 90-95% av alla fall, kännetecknas av kronisk hyperglykemi som är resultatet av en variabel defekt i insulinsekretion, verkan eller båda.7 risken för att utveckla T2DM ökar med fetma, ökande ålder och brist på fysisk aktivitet.7 ny forskning har föreslagit att genetisk känslighet spelar en roll i risken, även om mekanismerna för ärftlighet endast delvis förstås.8 patienter med T2DM har en total minskning av livslängden som är sekundär till en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, stroke, perifer neuropati och njursjukdom.7,9
Patofysiologi och komplikationer
Insulin är ett peptidhormon som spelar en viktig roll vid blodglukosreglering. Det utsöndras snabbt i blodet som svar på förändringar i blodsockret.10 när blodsockernivån ökar (dvs., efter en måltid) främjar hormonet cellulärt glukosupptag och glukoslagring i levern som glykogen. Hos diabetespatienter kan insulinberoende celler inte använda tillgänglig blodsocker som energikälla. För att kompensera vänder kroppen till sina lagrade triglycerider som en alternativ bränslekälla och ketoacidos kan resultera.11 Detta förklarar det fruktiga luktande andetaget hos vissa diabetespatienter som noteras på tandläkaren.
När hyperglykemi fortskrider kommer kroppen att försöka bli av med överskott av blodsocker genom att utsöndra det i urinen. Detta förklarar varför polyuria är ett klassiskt tecken på DM. Ökad vätskeförlust från överdriven urinering resulterar i uttorkning; därför är polydipsi ett annat klassiskt tecken.12 eftersom de glukoshungade, insulinberoende cellerna hos diabetespatienter berövas tillräckligt bränsle upplevs polyfagi också.
DM är också förknippat med en ökad förekomst av mikrovaskulära och makrovaskulära komplikationer. Några möjliga långsiktiga följder inkluderar neuropati, nefropati och kronisk njursjukdom och retinopati med möjlig synförlust.13 Det finns också en nära koppling mellan hjärt-kärlsjukdom och DM. Fetma, högt blodtryck, dyslipidemi och ateroskleros är vanliga hos diabetespatienter och ökar risken för hjärthändelser.14 personer med DM upplever också en ökad mottaglighet för infektion och fördröjda sårläkningsprocesser.15
diagnos
flera diagnostiska verktyg finns tillgängliga för kliniker för att bedöma patientens blodglukoskontroll (Tabell 1). Det fastande plasmaglukostestet (FPG) mäter blodsockernivån efter en period med noll kaloriintag i minst 8 timmar. En FPG-nivå på cirka 5, 6 mmol/L eller mindre anses vara normal.16 testet hemoglobin A1c (HbA1c) ger information om genomsnittliga blodsockernivåer under de senaste 3 månaderna. Detta test, som rapporteras i procent, används av kliniker för att bedöma kontroll och hantering av DM. Hos en frisk, icke-diabetisk patient anses en HbA1c-nivå på 5,7% eller lägre vara normal.17
|
Test |
Information provided |
Normal value |
Diabetes value |
|---|---|---|---|
|
Sources: Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee et al.,1 Janghorbani and Amini,16 American Diabetes Association.17 |
|||
| Fasting plasma glucose test |
|
≤ 5.6 mmol/L | ≥ 7.0 mmol/L |
| Hemoglobin A1C test |
|
≤ 5.7% | ≥ 6.5% |
diabeteshantering
kärnan i varje DM-hanterings-eller behandlingsplan är ett försök att återställa blodsockernivån så nära det normala som möjligt. Om blodsockernivåerna kan hanteras och kontrolleras på ett adekvat sätt kan progression till komplikationer försenas eller till och med förhindras.18 i många fall blir DM-hanteringen ganska komplex med intensiva behandlingsplaner; därför är patientöverensstämmelse en viktig faktor för att förutsäga framgång. Grundlig patientutbildning, efterlevnad av medicinering, efterlevnad av livsstilsförändringar (dvs. kost, motion) och blodglukosövervakning hemma är alla viktiga för att uppnå adekvat glykemisk kontroll. Tandläkaren bör vara medveten om sina patienters behandlingsplaner och bör förstärka vikten av efterlevnad.
många randomiserade kontrollerade studier har visat fördelaktiga metaboliska effekter av näringsrekommendationer för diabetespatienter.18 studier har också visat att fysisk träning har resulterat i fördelar, såsom minskad insulinresistens och ökat glukosupptag.18 vidare är administrering av exogent insulin till synes den mest uppenbara behandlingen för T1DM. I ett försök att åsidosätta insulinresistens kan läkare också införliva exogent insulin i behandlingsplanerna för vissa T2DM-patienter.19 vanliga insulinpreparat och deras egenskaper sammanfattas i tabell 2.20
|
insulinpreparat |
debut |
topp, h |
effektiv varaktighet, h |
||
|---|---|---|---|---|---|
|
|
|||||
| Obs: NPH = neutral protamin Hagedorn; h = timmar *ingen topp. Source: Adapted from Donner and Sarkar.20 |
|||||
| Rapid acting | Lispro | Humalog | < 15 min. | ~ 1 | 3–5 |
| Aspart | Novolog | < 15 min. | 1–3 | 3–5 | |
| Glulisine | Apidra | 15–30 min. | 0.5–1 | 4 | |
| Short acting | Regular | Humulin R | 1 h | 2–4 | 5–8 |
| Novolin R | |||||
| Intermediate acting | NPH | Humulin R | 1–2 h | 4–10 | 14+ |
| Novolin R | |||||
| Long acting | Detemir | Levemir | 3–4 h | 6–8 | 20–24 |
| Glargine | Lantus | 1,5 h | —* | 24 | |
de viktigaste klasserna av orala hypoglykemiska läkemedel inkluderar biguanider, sulfonylurea, meglitinider, tiazolidindion, dipeptidylpeptidas 4-hämmare, natrium-glukos-cotransporterhämmare och Javi-glukosidashämmare.21 dessa farmakologiska medel används oftast för att behandla T2DM och syftar genom olika verkningsmekanismer till att sänka blodsockernivån.11 de vanliga klasserna av dessa läkemedel sammanfattas i tabell 3.21
|
åtgärd |
||||
|---|---|---|---|---|
| källa: anpassad från Chaudhury et al., 201721 | ||||
| Sulfonylurea | Glimepiride | Increases insulin secretion | ||
| Glipizide | ||||
| Glyburide | ||||
| Meglitinide | Repaglinide | Increases insulin secretion | ||
| Nateglinide | ||||
| Biguanide | Metformin | Insulin sensitizer Inhibits hepatic glucose production | ||
| Thiazolidinedione | Rosiglitazone | Increases tissue sensitivity to insulin | ||
| Pioglitazone | ||||
| Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor | Sitagliptin | Exacerbates the effect of intestinal hormones (incretins) involved in blood glucose control | ||
| Saxaglitpin | ||||
| Vidagliptin | ||||
| Linagliptin | ||||
| Alogliptin | ||||
| Sodium-glucose cotransporter inhibitor | Canagliflozin | Enhances glucosuria by blocking glucose reabsorption in renal proximal convoluted tubule | ||
| Dapagliflozin | ||||
| Empagliflozin | ||||
orala komplikationer och manifestationer
effekterna av DM på munhålan har studerats ingående. Komplikationer, såsom periodontal sjukdom, salivkörteldysfunktion, halitos, brännande munkänsla och smakdysfunktion, har associerats med DM i vetenskaplig litteratur.22 personer med DM är också mer benägna att svamp-och bakterieinfektioner, orala mjukvävnadsskador, komprometterade orala sårläkningsprocesser, tandkaries och tandförlust.22 i synnerhet verkar graden av en patients glykemiska kontroll vara en signifikant faktor för att förutsäga svårighetsgraden och sannolikheten för orala komplikationer.23 därför är det viktigt att tandläkare tar en aktiv roll i att utbilda patienter om DM-kontroll och den potentiella effekten av brist på kontroll på deras orala välbefinnande. Tabell 423 belyser påverkan av glykemisk kontroll på de orala manifestationerna av T2DM.
|
Oral complication |
Prevalence in controlled type 2 diabetes mellitus, % |
|||
|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Indurkar et al. 23 | ||||
| Salivary gland dysfunction | 68 | |||
| Halitosis | 52 | |||
| Periodontitis | 32 | |||
| Burning mouth sensation | 32 | |||
| Candidiasis | 28 | |||
| Taste disturbance | 28 | |||
Numerous studies have identified a link between DM and periodontal sjukdom. Även om mekanismerna inte är helt förstådda, tros ökad periodontal vävnadsförstöring hos diabetespatienter bero på minskad polymorfonukleär leukocytfunktion som är sekundär till bildandet av avancerade glykationslutprodukter och förändringar i kollagenmetabolism.22 forskning har visat ett dubbelriktat förhållande mellan DM och periodontit. Även om effektiv hantering av DM kan sänka känsligheten för periodontit, tyder bevis på att periodontal terapi också kan förbättra glykemisk kontroll.22
spottkörteldysfunktion är en annan allmänt rapporterad oral manifestation av DM.24 även om hyposalivationsmekanismen är okänd har vissa antagit att den är relaterad till polydipsi och polyuri.11 Xerostomia hos en diabetespatient kan leda till dålig andedräkt, smakstörningar, förvärrad periodontal störning, tandkaries och tandförlust.24 Därför är det viktigt för tandläkare att förutse och hantera muntorrhet hos en diabetespatient.
flera författare har rapporterat att diabetespatienter är mottagliga för svamp-och bakterieinfektioner.22 personer med diabetes är också benägna att allvarligare bakterieinfektioner och deras återfall. Detta kan hänföras till försämrade värdförsvarsmekanismer förknippade med dålig glykemisk kontroll. Vidare äventyras oral mjukvävnadsregenerering och osseösa läkningsprocesser hos en diabetespatient. Detta tros bero på försenad vaskularisering, minskat blodflöde, minskad tillväxtfaktorproduktion, försvagad medfödd immunitet och psykisk stress.22 Därför måste tandläkare förutse, förebygga och omedelbart behandla infektioner hos sina diabetespatienter. Speciellt under invasiva procedurer bör Tandläkare vidta extra försiktighetsåtgärder för att undvika behovet av djupa sårläkningsprocesser.
Dental Management överväganden
innan behandling av en diabetespatient påbörjas måste tandläkare uppskatta viktiga tandhanteringshänsyn (se ruta 1). På så sätt kan tandläkare hjälpa till att minimera risken för en intraoperativ diabetisk nödsituation och minska sannolikheten för en oral komplikation av sjukdomen.
ruta 1: Tandvårdsöverväganden för diabetespatienten
- rådgör med patientens läkare för att bedöma diabeteskontroll
- uppdatera medicinsk historia och mediciner och granskningssystem vid varje möte
- bekräfta att patienten har ätit och tagit mediciner innan behandlingen påbörjas
- förutse och vara beredd att hantera hypoglykemi
- förhindra, behandla och eliminera infektioner omedelbart
- använd inte eller rekommendera aspirininnehållande föreningar
- uppnå djup lokalbedövning
- li >
- säkerställa utmärkt munhygien och ge djup förebyggande vård
- förstärka regelbunden kost och medicinering regim före och efter tandläkarbesök
- ta glukometerläsning om patienten är hög risk, på insulin eller har kirurgi
effektiv hantering av en diabetespatient börjar med tandläkaren tar en grundlig sjukdomshistoria och genomföra en översyn av system. Tandläkare bör samla in information om patientens senaste blodsockernivåer, hemmaövervakningsmetoder, frekvens av HbA1c-tester och deras avläsningar och frekvensen av hypo – eller hyperglykemiska episoder. Tandläkaren bör också granska den nuvarande DM-förvaltningsplanen, inklusive doser och tider för administrering av alla mediciner, liksom eventuella livsstilsförändringar, såsom motion eller näringsförändringar. Observera att en mängd mediciner som tas av andra skäl än DM kan interagera med och förstärka effekten av orala hypoglykemiska medel.11 Därför bör Tandläkare vara uppmärksamma på sina patienters hela medicineringslista.
kortisol är ett endogent hormon som ökar blodsockernivån. Eftersom kortisolnivåerna vanligtvis är högre på morgonen och under tider av stress (t.ex. en tandprocedur), är det lämpligt att diabetespatienter planeras för morgontider.11 vid denna försiktighetsåtgärd minskar tandläkaren risken för en hypoglykemisk episod. För patienter som får exogen insulinbehandling bör tidsplanering undvika tiden för maximal insulinaktivitet när risken för hypoglykemi är högst. Om dessa patienter behöver kirurgi eller invasiva procedurer, bör tandläkaren rådfråga sin läkare om eventuell justering av insulindoser.
i början av varje möte ska tandläkaren se till att diabetespatienten har ätit och tagit sina mediciner som vanligt. Om inte, kan patienten vara i riskzonen för en hypoglykemisk episod. I vissa fall kan tandläkaren behöva mäta och registrera blodsockernivån innan behandlingen påbörjas. Behovet av övervakning av blodglukos på kontoret beror på patientens risk, sjukdomshistoria, mediciner och proceduren som utförs. Om blodsockret är lågt bör patienten konsumera en källa till orala kolhydrater innan behandlingen påbörjas. Om blodsockret är högt, bör behandlingen skjutas upp, och tandläkaren bör hänvisa patienten till sin läkare för att åter bedöma glykemisk kontroll. Elektroniska blodglukosmätare är relativt billiga och ganska exakta.11 målvärdena för blodsocker hos diabetespatienter sammanfattas i tabell 5.25
|
|
HbA1C |
Fasting blood glucose, mmol/L |
Blood glucose 2 h after eating, mmol/L |
|
|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Diabetes Canada.25 | ||||
| Target value | ≤ 7.0% | 4.0–7.0 | 5.0–10.0 (5.0–8.0 om HbA1c-mål inte uppfylls) | |
den vanligaste intraoperativa komplikationen av DM är en hypoglykemisk episod.11 risken är störst under maximal insulinaktivitet, när patienten inte äter före en tid eller när oral hypoglykemisk medicinering och/eller insulinnivåer överstiger kroppens behov. Initiala tecken och symtom på hypoglykemi inkluderar hunger, trötthet, svettning, illamående, skakningar, irritabilitet och takykardi.26 Om en hypoglykemisk episod misstänks ska tandläkaren omedelbart avbryta tandbehandlingen och administrera 15 g oralt kolhydrat via en godis, juice eller glukostablett.27 studier har visat att 15 g glukos kommer att orsaka en blodsockerökning på cirka 2, 1 mmol/L inom 20 min.28 efter akutbehandling ska tandläkaren övervaka patientens blodsockernivå för att avgöra om upprepad kolhydratdosering krävs. Om patienten är medvetslös eller inte kan svälja, bör tandläkaren söka medicinsk hjälp. I dessa fall ska patienten administreras 20-50 mL 50% dextroslösning intravenöst eller ska ges 1 mg glukagon via intravenös, intramuskulär eller subkutan injektion.27 nödhanteringen av en hypoglykemisk episod sammanfattas i tabell 6.27
| källa: anpassad från McKenna.27 | ||||
|
Mild
måttlig
strikt
|
vaken/alert, patient,
samarbetsvillig patient
medvetslös patient
|
|||
på grund av långvarig symtomdebut är det osannolikt att diabetisk ketoacidos och hyperosmolär hyperglykemisk tillstånd uppträder som akuta nödsituationer på tandläkarmottagningen.11,30 eftersom hyperglykemiska patienter kan uppvisa hunger, illamående, kräkningar, svaghet eller buksmärta, kan Tandläkare kämpa för att skilja mellan en hypo – och hyperglykemisk episod.30 Med tanke på att en liten mängd tillsatt socker inte kommer att orsaka någon signifikant skada hos en redan hyperglykemisk patient, bör tandläkaren anta en hypoglykemisk nödsituation och omedelbart administrera en oral källa till kolhydrater.11 en sann hyperglykemisk nödsituation kräver medicinsk intervention och insulinadministration.
efter behandling måste tandläkaren komma ihåg att diabetespatienter är benägna att infektioner och fördröjd sårläkning. Detta gäller särskilt för en diabetespatient vars tillstånd är okontrollerat. Därför, beroende på tandproceduren, bör man överväga att tillhandahålla antibiotikatäckning. Om behandlingen kommer att leda till ett avbrott i den normala kostregimen, bör tandläkaren rådfråga patientens läkare angående en potentiell justering av insulin-och antidiabetiska läkemedelsdoser. Salicylater är kända för att förstärka effekten av orala hypoglykemiska medel genom att öka insulinsekretionen och känsligheten.30 för att undvika oavsiktlig hypoglykemi bör aspirininnehållande föreningar inte användas av patienter med DM.
slutsats
senaste uppskattningar tyder på att 318 miljoner människor lever med DM över hela världen.2 i Kanada är den beräknade befolkningen 3-4 miljoner.2 utan tvekan kommer alla tandläkare som arbetar i Kanada att möta många patienter med DM under hela sin karriär. Med tanke på de många möjliga orala manifestationerna av DM och risken för en intraoperativ diabetisk nödsituation är det viktigt för tandläkare att känna igen och uppskatta effekterna av sjukdomen på tandvård. Med en grundlig förståelse av DM och dess tandhanteringsöverväganden kan tandhälsovårdsteamet arbeta effektivt för att ge utmärkt oral vård till diabetespatienter.