Diagnose, Management und zahnärztliche Überlegungen für den Diabetiker

Der menschliche Körper besitzt eine unglaubliche Fähigkeit, eine stabile und konstante innere Umgebung aufrechtzuerhalten. Durch sein komplexes und gut reguliertes endokrines System ist der Körper auf Hormone und chemische Signalwege angewiesen, um auf äußere Belastungen wie Temperaturänderungen, pH-Wert und Blutzuckerspiegel zu reagieren. In der modernen Medizin wird dieser Steady State als „Homöostase“ bezeichnet.“

Diabetes mellitus (DM) bezieht sich auf eine Gruppe von Stoffwechselstörungen, bei denen die Fähigkeit des Körpers, Insulin zu produzieren oder darauf zu reagieren, beeinträchtigt ist.1 Dies führt zu einem abnormalen Kohlenhydratstoffwechsel, der schließlich zu erhöhten Blutzuckerspiegeln führt. DM stellt daher eine Situation dar, in der die Homöostase des Körpers gestört ist.

In Kanada steigt die Prävalenz von DM. Im Jahr 2015 lebten schätzungsweise 3,4 Millionen Kanadier (9,3% der Bevölkerung) mit DM.2 Die Prävalenz von DM ist in der älteren Bevölkerung am höchsten. Mit den jüngsten Fortschritten in Medizin und Technologie und dem Wachstum der geriatrischen Bevölkerung Kanadas (dh weil diese Altersgruppe jetzt eine längere Lebensdauer hat) wird erwartet, dass die Prävalenz von DM noch weiter ansteigt. Bis 2022 werden weitere 2 Millionen Fälle von DM erwartet.3

Klassifikation und Ätiologie von Diabetes mellitus

Die meisten Fälle von DM können als Typ 1 (T1DM) oder Typ 2 (T2DM) klassifiziert werden. Prädiabetes bezieht sich auf einen Zustand, in dem der Blutzuckerspiegel erhöht ist, aber nicht hoch genug, um eine Diagnose von T2DM zu rechtfertigen. Menschen mit Prädiabetes haben in Zukunft ein erhöhtes Risiko, an DM zu erkranken.4 Um Patienten mit DM angemessen zu behandeln, sollte ein Kliniker in der Lage sein, T1DM und T2DM zu verstehen und zu unterscheiden.

Typ-1-Diabetes mellitus

Etwa 5-10% aller DM-Fälle sind T1DM, das früher als insulinabhängiger DM bekannt war.5 Der Zustand ist durch eine Hyperglykämie gekennzeichnet, die sekundär zur zellvermittelten Autoimmunzerstörung der insulinproduzierenden Betazellen der Bauchspeicheldrüse ist.5 Die Ätiologie der Zerstörung von Betazellen in der Bauchspeicheldrüse ist unbekannt, es wird jedoch angenommen, dass sie auf eine Kombination schlecht definierter genetischer und umweltbedingter Faktoren zurückzuführen ist. Der Autoimmunprozess kann im Säuglingsalter beginnen, und obwohl die meisten Fälle bei Kindern oder jungen Erwachsenen auftreten, kann sich die Krankheit in jedem Alter manifestieren.6 Klinisch können Patienten mit Polyurie, Polydipsie oder Polyphagie auftreten, und in vielen Fällen führt T1DM zu absolutem Insulinmangel und anschließender Ketoazidose.5 Trotz erhöhtem Hunger wird bei einem T1DM-Patienten ein Gewichtsverlust erwartet.6 Dies kann auf einen beeinträchtigten zellulären Glukoseaufnahmemechanismus zurückgeführt werden, der für Personen mit eingeschränkter Insulinfunktion charakteristisch ist.

Typ-2-Diabetes mellitus

Diese Klasse von DM, die 90-95% aller Fälle ausmacht, ist durch chronische Hyperglykämie gekennzeichnet, die auf einen variablen Defekt der Insulinsekretion, -wirkung oder auf beides zurückzuführen ist.Das Risiko, an T2DM zu erkranken, wird durch Fettleibigkeit, zunehmendes Alter und mangelnde körperliche Aktivität erhöht.7 Neue Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass die genetische Anfälligkeit eine Rolle beim Risiko spielt, obwohl die Mechanismen der Erblichkeit nur teilweise verstanden werden.8 Patienten mit T2DM haben insgesamt eine Abnahme der Lebenserwartung, die auf ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlaganfall, periphere Neuropathie und Nierenerkrankungen zurückzuführen ist.7,9

Pathophysiologie und Komplikationen

Insulin ist ein Peptidhormon, das eine wichtige Rolle bei der Blutzuckerregulation spielt. Es wird als Reaktion auf Veränderungen des Blutzuckers schnell ins Blut ausgeschieden.10 Wenn der Blutzuckerspiegel ansteigt (z., nach einer Mahlzeit), fördert das Hormon zelluläre Glukoseaufnahme und Glukosespeicherung in der Leber als Glykogen. Bei Diabetikern können insulinabhängige Zellen den verfügbaren Blutzucker nicht als Energiequelle nutzen. Um dies zu kompensieren, wendet sich der Körper seinen gespeicherten Triglyceriden als alternative Kraftstoffquelle zu, und es kann zu einer Ketoazidose kommen.11 Dies erklärt den fruchtig riechenden Atem einiger Diabetiker, der in der Zahnarztpraxis festgestellt wird.

Wenn die Hyperglykämie fortschreitet, versucht der Körper, überschüssigen Blutzucker loszuwerden, indem er ihn im Urin ausscheidet. Dies erklärt, warum Polyurie ein klassisches Zeichen von DM ist. Erhöhter Flüssigkeitsverlust durch übermäßiges Wasserlassen führt zu Dehydration; Daher ist Polydipsie ein weiteres klassisches Zeichen.12 Da den glukosehungrigen, insulinabhängigen Zellen von Diabetikern ausreichender Brennstoff entzogen wird, tritt auch Polyphagie auf.DM ist auch mit einer erhöhten Inzidenz von mikrovaskulären und makrovaskulären Komplikationen verbunden. Einige mögliche Langzeitfolgen sind Neuropathie, Nephropathie und chronische Nierenerkrankungen sowie Retinopathie mit möglichem Sehverlust.13 Es besteht auch ein enger Zusammenhang zwischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und DM. Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Dyslipidämie und Atherosklerose sind bei Diabetikern häufig und erhöhen das Risiko für kardiale Ereignisse.14 Menschen mit DM haben auch eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen und verzögerte Wundheilungsprozesse.15

Diagnose

Klinikern stehen verschiedene Diagnosetools zur Verfügung, um die Blutzuckerkontrolle ihres Patienten zu beurteilen (Tabelle 1). Der Nüchternplasmaglukosetest (FPG) misst den Blutzuckerspiegel nach einer Zeit ohne Kalorienzufuhr für mindestens 8 Stunden. Ein FPG-Spiegel von etwa 5,6 mmol / l oder weniger gilt als normal.16 Der Hämoglobin A1C (HbA1c) -Test liefert Informationen über den durchschnittlichen Blutzuckerspiegel der letzten 3 Monate. Dieser Test, der als Prozentsatz angegeben wird, wird von Klinikern zur Beurteilung der Kontrolle und des Managements von DM verwendet. Bei einem gesunden, nicht diabetischen Patienten wird ein HbA1c-Spiegel von 5,7% oder weniger als normal angesehen.17

Diabetes-Management

Im Mittelpunkt jedes DIABETES-Management- oder Behandlungsplans steht der Versuch, den Blutzuckerspiegel so nahe wie möglich an den Normalwert anzupassen. Vor allem, wenn der Blutzuckerspiegel angemessen verwaltet und kontrolliert werden kann, kann das Fortschreiten zu Komplikationen verzögert oder sogar verhindert werden.18 In vielen Fällen wird das DM-Management mit intensiven Behandlungsplänen sehr komplex; Daher ist die Compliance der Patienten ein wichtiger Faktor für die Vorhersage des Erfolgs. Eine gründliche Patientenaufklärung, die Einhaltung von Medikamenten, die Einhaltung von Änderungen des Lebensstils (d. H. Ernährung, Bewegung) und die Überwachung des Blutzuckers zu Hause sind für eine angemessene Blutzuckerkontrolle unerlässlich. Der Zahnarzt sollte sich der Behandlungspläne seiner Patienten bewusst sein und die Bedeutung der Compliance unterstreichen.

Zahlreiche randomisierte kontrollierte Studien haben positive metabolische Effekte von Ernährungsempfehlungen für Diabetiker gezeigt.18 Studien haben auch gezeigt, dass körperliche Betätigung zu Vorteilen wie verminderter Insulinresistenz und erhöhter Glukoseaufnahme geführt hat.18 Ferner ist die Verabreichung von exogenem Insulin scheinbar die offensichtlichste Behandlung für T1DM. In einem Versuch, die Insulinresistenz außer Kraft zu setzen, können Ärzte exogenes Insulin auch in die Behandlungspläne einiger T2DM-Patienten aufnehmen.19 Häufig verwendete Insulinpräparate und ihre Eigenschaften sind in Tabelle 2.20 zusammengefasst

Zu den Hauptklassen oraler hypoglykämischer Medikamente gehören Biguanide, Sulfonylharnstoffe, Meglitinide, Thiazolidindion, Dipeptidylpeptidase 4 Inhibitoren, Natrium-Glucose-Cotransporter-Inhibitoren und α-Glucosidase-Inhibitoren.21 Diese pharmakologischen Wirkstoffe werden am häufigsten zur Behandlung von T2DM eingesetzt und zielen durch verschiedene Wirkmechanismen darauf ab, den Blutzuckerspiegel zu senken.11 Die gängigen Klassen dieser Arzneimittel sind in Tabelle 3 zusammengefasst.21

Orale Komplikationen und Manifestationen

Die Auswirkungen von DM auf die Mundhöhle wurden ausführlich untersucht. Komplikationen wie Parodontitis, Speicheldrüsenfunktionsstörungen, Mundgeruch, Brennen im Mund und Geschmacksstörungen wurden in der wissenschaftlichen Literatur mit DM in Verbindung gebracht.22 Menschen mit DM sind auch anfälliger für Pilz- und Bakterieninfektionen, orale Weichteilläsionen, beeinträchtigte orale Wundheilungsprozesse, Zahnkaries und Zahnverlust.22 Insbesondere scheint der Grad der Blutzuckerkontrolle eines Patienten ein wesentlicher Faktor für die Vorhersage des Schweregrads und der Wahrscheinlichkeit oraler Komplikationen zu sein.23 Daher ist es wichtig, dass Zahnärzte eine aktive Rolle bei der Aufklärung der Patienten über die DM-Kontrolle und die möglichen Auswirkungen mangelnder Kontrolle auf ihr orales Wohlbefinden spielen. Tabelle 423 hebt den Einfluss der glykämischen Kontrolle auf die oralen Manifestationen von T2DM hervor.

Numerous studies have identified a link between DM and Parodontalerkrankungen. Obwohl die Mechanismen nicht vollständig verstanden sind, wird angenommen, dass eine erhöhte parodontale Gewebezerstörung bei Diabetikern auf eine verringerte polymorphkernige Leukozytenfunktion zurückzuführen ist, die sekundär zur Bildung fortgeschrittener Glykationsendprodukte und Veränderungen des Kollagenstoffwechsels ist.22 Die Forschung hat eine bidirektionale Beziehung zwischen DM und Parodontitis gezeigt. Obwohl ein effektives DM-Management die Anfälligkeit für Parodontitis senken kann, gibt es Hinweise darauf, dass die Parodontaltherapie auch die Blutzuckerkontrolle verbessern kann.22

Speicheldrüsenfunktionsstörungen sind eine weitere weit verbreitete orale Manifestation von DM.24 Obwohl der Mechanismus der Hyposalivation unbekannt ist, haben einige die Hypothese aufgestellt, dass er mit Polydipsie und Polyurie zusammenhängt.11 Xerostomie bei Diabetikern kann zu Mundgeruch, Geschmacksstörungen, verschlimmerter Parodontalstörung, Karies und Zahnverlust führen.24 Daher ist es für Zahnärzte wichtig, die Xerostomie bei Diabetikern zu antizipieren und zu behandeln.

Mehrere Autoren haben berichtet, dass Diabetiker anfällig für Pilz- und Bakterieninfektionen sind.22 Auch Menschen mit Diabetes sind anfällig für schwerere bakterielle Infektionen und deren Wiederauftreten. Dies kann auf gestörte Wirtsabwehrmechanismen zurückgeführt werden, die mit einer schlechten glykämischen Kontrolle verbunden sind. Ferner sind die orale Weichteilregeneration und die knöchernen Heilungsprozesse bei einem Diabetiker beeinträchtigt. Es wird angenommen, dass dies auf eine verzögerte Vaskularisation, einen verminderten Blutfluss, eine verminderte Wachstumsfaktorproduktion, eine geschwächte angeborene Immunität und psychischen Stress zurückzuführen ist.22 Daher müssen Zahnärzte Infektionen bei ihren Diabetikern antizipieren, verhindern und umgehend behandeln. Insbesondere bei invasiven Eingriffen sollten Zahnärzte zusätzliche Vorsichtsmaßnahmen treffen, um tiefgreifende Wundheilungsprozesse zu vermeiden.

Überlegungen zur zahnärztlichen Behandlung

Vor Beginn der Behandlung eines Diabetespatienten müssen Zahnärzte wichtige Überlegungen zur zahnärztlichen Behandlung berücksichtigen (siehe Kasten 1). Auf diese Weise können Zahnärzte dazu beitragen, das Risiko eines intraoperativen Diabetesnotfalls zu minimieren und die Wahrscheinlichkeit einer oralen Komplikation der Erkrankung zu verringern.

Ein effektives Management eines Diabetespatienten beginnt damit, dass der Zahnarzt eine gründliche Anamnese vornimmt und eine Überprüfung der Systeme durchführt. Zahnärzte sollten Informationen über den aktuellen Blutzuckerspiegel des Patienten, die Überwachungspraktiken zu Hause, die Häufigkeit von HbA1c-Tests und deren Messwerte sowie die Häufigkeit von hypo- oder hyperglykämischen Episoden sammeln. Außerdem sollte der Zahnarzt den aktuellen DM-Managementplan überprüfen, einschließlich Dosen und Zeiten der Verabreichung aller Medikamente, sowie alle Änderungen des Lebensstils, wie Bewegung oder Ernährungsumstellungen. Es ist zu beachten, dass eine Vielzahl von Medikamenten, die aus anderen Gründen als DM eingenommen werden, mit oralen Hypoglykämika interagieren und deren Wirkung verstärken können.11 Daher sollten Zahnärzte auf die gesamte Medikamentenliste ihrer Patienten achten.

Cortisol ist ein körpereigenes Hormon, das den Blutzuckerspiegel erhöht. Da der Cortisolspiegel in der Regel morgens und in stressigen Zeiten (z. B. bei zahnärztlichen Eingriffen) höher ist, ist es ratsam, dass Diabetiker für morgendliche Termine eingeplant werden.11 Durch diese Vorsichtsmaßnahme verringert der Zahnarzt das Risiko einer hypoglykämischen Episode. Bei Patienten, die eine exogene Insulintherapie erhalten, sollte die Terminplanung den Zeitpunkt der höchsten Insulinaktivität vermeiden, an dem das Risiko einer Hypoglykämie am höchsten ist. Wenn diese Patienten eine Operation oder invasive Eingriffe benötigen, sollte der Zahnarzt seinen Arzt bezüglich einer möglichen Anpassung der Insulindosis konsultieren.

Zu Beginn jedes Termins sollte der Zahnarzt sicherstellen, dass der Diabetiker seine Medikamente wie gewohnt gegessen und eingenommen hat. Wenn nicht, besteht für den Patienten möglicherweise das Risiko einer hypoglykämischen Episode. In einigen Fällen muss der Zahnarzt vor Beginn der Behandlung möglicherweise den Blutzuckerspiegel messen und aufzeichnen. Die Notwendigkeit einer Blutzuckerüberwachung im Büro hängt vom Risiko des Patienten, der Krankengeschichte, den Medikamenten und dem durchgeführten Eingriff ab. Wenn der Blutzucker niedrig ist, sollte der Patient vor Beginn der Behandlung eine orale Kohlenhydratquelle zu sich nehmen. Wenn der Blutzucker hoch ist, sollte die Behandlung verschoben werden, und der Zahnarzt sollte den Patienten an seinen Arzt überweisen, um die Blutzuckerkontrolle erneut zu überprüfen. Elektronische Blutzuckermessgeräte sind relativ kostengünstig und ziemlich genau.11 Die Zielwerte für Blutzucker bei Diabetikern sind in Tabelle 5.25 zusammengefasst

Die häufigste intraoperative Komplikation von DM ist eine hypoglykämische Episode.11 Das Risiko ist am höchsten während der Spitzeninsulinaktivität, wenn der Patient vor einem Termin nicht isst oder wenn orale hypoglykämische Medikamente und / oder Insulinspiegel die Bedürfnisse des Körpers überschreiten. Erste Anzeichen und Symptome einer Hypoglykämie sind Hunger, Müdigkeit, Schwitzen, Übelkeit, Zittern, Reizbarkeit und Tachykardie.26 Bei Verdacht auf eine hypoglykämische Episode sollte der Zahnarzt die Zahnbehandlung sofort abbrechen und 15 g orales Kohlenhydrat über eine Süßigkeit, einen Saft oder eine Glukosetablette verabreichen.27 Studien haben gezeigt, dass 15 g Glukose innerhalb von 20 Minuten einen Blutzuckeranstieg von ungefähr 2, 1 mmol / l verursachen.28 Nach einer Notfallbehandlung sollte der Zahnarzt den Blutzuckerspiegel des Patienten überwachen, um festzustellen, ob eine wiederholte Kohlenhydratdosierung erforderlich ist. Wenn der Patient bewusstlos ist oder nicht schlucken kann, sollte der Zahnarzt medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. In diesen Fällen sollten dem Patienten 20-50 ml 50% ige Dextroselösung intravenös oder 1 mg Glucagon intravenös, intramuskulär oder subkutan verabreicht werden.27 Das Notfallmanagement einer hypoglykämischen Episode ist in Tabelle 6.27 zusammengefasst

Aufgrund des anhaltenden Auftretens von Symptomen ist es unwahrscheinlich, dass diabetische Ketoazidose und hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand als akute Notfälle in der Zahnarztpraxis auftreten.11,30 Da hyperglykämische Patienten mit Hunger, Übelkeit, Erbrechen, Schwäche oder Bauchschmerzen auftreten können, können Zahnärzte Schwierigkeiten haben, zwischen einer hypo- und hyperglykämischen Episode zu unterscheiden.30 Da eine geringe Menge zugesetzter Zucker bei einem bereits hyperglykämischen Patienten keinen signifikanten Schaden anrichtet, sollte der Zahnarzt von einem hypoglykämischen Notfall ausgehen und sofort eine orale Kohlenhydratquelle verabreichen.11 Ein echter hyperglykämischer Notfall erfordert medizinische Intervention und Insulinverabreichung.

Nach der Behandlung muss der Zahnarzt bedenken, dass Diabetiker anfällig für Infektionen und eine verzögerte Wundheilung sind. Dies gilt insbesondere für einen Diabetiker, dessen Zustand unkontrolliert ist. Daher sollte je nach zahnärztlichem Eingriff eine Antibiotikabedeckung in Betracht gezogen werden. Wenn die Behandlung zu einer Unterbrechung des normalen Ernährungsregimes führt, sollte der Zahnarzt den Arzt des Patienten bezüglich einer möglichen Anpassung der Insulin- und Antidiabetika-Dosen konsultieren. Es ist insbesondere bekannt, dass Salicylate die Wirkung oraler hypoglykämischer Mittel potenzieren, indem sie die Insulinsekretion und -empfindlichkeit erhöhen.30 Um eine unbeabsichtigte Hypoglykämie zu vermeiden, sollten Aspirin-haltige Verbindungen nicht von Patienten mit DM verwendet werden.

Fazit

Jüngsten Schätzungen zufolge leben weltweit 318 Millionen Menschen mit DM.2 In Kanada beträgt die geschätzte Bevölkerung 3-4 Millionen.2 Zweifellos wird jeder Zahnarzt, der in Kanada arbeitet, im Laufe seiner Karriere auf viele Patienten mit DM stoßen. Angesichts der zahlreichen möglichen oralen Manifestationen von DM und des Risikos eines intraoperativen diabetischen Notfalls ist es für Zahnärzte wichtig, die Auswirkungen der Störung auf die Zahnpflege zu erkennen und zu schätzen. Mit einem gründlichen Verständnis von DM und seinen Überlegungen zum zahnmedizinischen Management kann das zahnmedizinische Gesundheitsteam effektiv zusammenarbeiten, um Diabetikern eine hervorragende Mundgesundheitsversorgung zu bieten.

DIE AUTOREN