zaburzenia nadciśnienia stanowią jedno z najczęstszych powikłań medycznych ciąży.1,2 W oparciu o ogólnokrajową próbkę szpitalną badającą ponad 36 milionów porodów w Stanach Zjednoczonych, częstość występowania związanych z nimi zaburzeń nadciśnieniowych wzrosła z 67,2 na 1000 porodów w 1998 r.do 83,4 na 1000 porodów w 2006 r. 3 nadciśnienie wywołane ciążą (określane również jako nadciśnienie ciążowe lub zaburzenie nadciśnieniowe ciąży)4-6 szacuje się, że dotyczy 6-8% ciąż w USA.1,2
u kobiet, u których w czasie ciąży wystąpi ciężkie nadciśnienie tętnicze, mogą wystąpić działania niepożądane podobne do tych związanych z łagodnym stanem przedrzucawkowym.2,7,8 u matki, mogą one wahać się od podwyższonych enzymów wątrobowych do zaburzeń czynności nerek; a u płodu, od przedwczesnego porodu do wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu płodu.7,8
w artykule omówiono czynniki ryzyka, prezentację kliniczną, diagnozę i postępowanie w nadciśnieniu wywołanym ciążą. Krótkie omówienie stanu przedrzucawkowego w odniesieniu do nadciśnienia ciążowego zostanie uwzględnione (patrz tabela 12,6,9).
Klasyfikacja, definicje
nadciśnienie wywołane ciążą (Pih) klasyfikuje się jako łagodne lub ciężkie. Łagodne PIH definiuje się jako nadciśnienie tętnicze o nowym początku (skurczowe ciśnienie krwi ≥ 140 mm Hg i (lub) rozkurczowe ciśnienie krwi ≥ 90 mm Hg), występujące po 20 tygodniach ciąży. Większość przypadków łagodnego PIH rozwija się po 37 tygodniu ciąży i w tych przypadkach wyniki ciąży są porównywalne z wynikami ciąż z prawidłowym ciśnieniem.2,7,8
ciężkie PIH definiuje się jako utrzymujące się podwyższone ciśnienie skurczowe ≥ 160 mm Hg i rozkurczowe ≥ 110 mm Hg. W prospektywnych badaniach kohortowych, w których oceniano suplementację wapnia i stosowanie aspiryny w małych dawkach w celu zapobiegania stanowi przedrzucawkowemu u zdrowych kobiet w ciąży, Stwierdzono, że u osób z ciężkim nadciśnieniem tętniczym występuje zwiększone ryzyko wystąpienia niektórych chorób współistniejących u matek (np. cesarskie cięcie, zaburzenia czynności nerek, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, przerwanie łożyska) i chorób okołoporodowych (poród przed 37 tygodniem ciąży, niska masa urodzeniowa, ograniczenie wzrostu płodu i przyjęcie noworodka na OIOM) w porównaniu z pacjentami z normotenzymem lub łagodnym nadciśnieniem.7,8
diagnoza PIH może być później zmieniona lub zastąpiona jedną z następujących diagnoz: stan przedrzucawkowy, jeśli rozwinie się białkomocz (zdefiniowany i omówiony później); przewlekłe nadciśnienie, jeśli ciśnienie krwi pozostaje podwyższone po 12 tygodniach po porodzie; lub przejściowe nadciśnienie ciąży, jeśli ciśnienie krwi normalizuje się po 12 tygodniach po porodzie.5,6,10
Patofizjologia i czynniki ryzyka
chociaż patofizjologia PIH nie jest dobrze poznana, patogeneza stanu przedrzucawkowego prawdopodobnie obejmuje nieprawidłowości w rozwoju, implantacji lub perfuzji łożyska i często prowadzi do upośledzenia funkcji narządów matki.6,11 nie jest jasne, czy PIH i stan przedrzucawkowy to dwie różne choroby, które mają wspólną manifestację podwyższonego ciśnienia krwi, czy też PIH stanowi wczesne stadium stanu przedrzucawkowego.4,12 jednak u kobiet z istniejącym wcześniej nadciśnieniem, zwłaszcza ciężkim nadciśnieniem, występuje zwiększone ryzyko stanu przedrzucawkowego, zerwania łożyska i ograniczenia wzrostu płodu.
istnieją pewne podobieństwa i pewne wyraźne różnice między cechami klinicznymi i czynnikami ryzyka związanymi z PIH w porównaniu z cechami przedrzucawkowymi. Czynniki ryzyka PIH obejmują BMI przed ciążą wynoszące 25 lub więcej, PIH i (lub) stan przedrzucawkowy w poprzednich ciążach oraz chorobę nerek, chorobę serca lub cukrzycę w wywiadzie. Najważniejsze czynniki ryzyka stanu przedrzucawkowego obejmują istniejącą cukrzycę lub nefropatię, przewlekłe nadciśnienie tętnicze, PIH lub stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży, wiek matki poniżej 18 lat lub powyżej 34 lat, pochodzenie afroamerykańskie, pierwszą ciążę, ciążę mnogą, stan przedrzucawkowy w wywiadzie u matki lub siostry pacjenta, otyłość, choroby autoimmunologiczne i odstęp między ciąż dłuższy niż 10 lat.4-6, 13-15
ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego u pacjentów z PIH wynosi około 15% do 25% 12,16; według Magee i wsp., 6 35% kobiet z początkiem PIH przed 37 tygodniem ciąży rozwija stan przedrzucawkowy.6,12,17 ryzyko nawrotu PIH w kolejnych ciąż wynosi około 26%, podczas gdy kobiety, u których występuje stan przedrzucawkowy w jednej ciąży, mają porównywalne ryzyko wystąpienia PIH lub stanu przedrzucawkowego (po około 14%) w kolejnych ciąż.
Prezentacja kliniczna i ocena diagnostyczna
ciśnienie krwi powinno być mierzone i rejestrowane podczas każdej wizyty prenatalnej, przy użyciu mankietu o odpowiednich rozmiarach, z pacjentem w pozycji siedzącej.Nadciśnienie ciążowe jest diagnozą kliniczną potwierdzoną co najmniej dwoma dokładnymi pomiarami ciśnienia krwi w tym samym ramieniu u kobiet bez białkomoczu, z odczytem ciśnienia skurczowego ≥ 140 mm Hg i (lub) rozkurczowego ≥ 90 mm Hg. Następnie należy ustalić, czy nadciśnienie jest łagodne, czy ciężkie (tj. ciśnienie krwi > 160/110 mm Hg). Pacjent z ciężkim PIH powinien zostać zbadany pod kątem objawów stanu przedrzucawkowego, jak opisano poniżej.
pacjenci z łagodnym PIH są często bezobjawowi, a diagnoza jest stawiana podczas wizyty prenatalnej w wyniku rutynowego monitorowania ciśnienia krwi; jest to jeden z wielu powodów, aby zachęcić do wczesnej i regularnej opieki prenatalnej. W zaburzeniach ciąży nadciśnienie tętnicze może być wyższe w nocy.10