I disturbi ipertensivi rappresentano una delle complicanze mediche più comuni della gravidanza.1,2 Basato su un campione nazionale ospedaliera esame più di 36 milioni di consegne negli Stati Uniti, la prevalenza di associati ipertesi disturbi aumentato da il 67,2 per 1.000 consegne nel 1998 a 83.4 per 1.000 consegne in 2006.3 la Gravidanza indotta da ipertensione (indicato anche come ipertensione gestazionale o ipertesi disturbo della gravidanza)4-6 si stima colpisca 6% all ‘ 8% delle gravidanze.1,2
Le donne che sviluppano ipertensione grave durante la gravidanza possono manifestare effetti avversi simili a quelli associati a una lieve preeclampsia.2,7,8 Nella madre, questi possono variare da enzimi epatici elevati a disfunzione renale; e nel feto, dalla consegna pretermine alla restrizione intrauterina della crescita fetale.7,8
Questo articolo esaminerà i fattori di rischio, la presentazione clinica, la diagnosi e la gestione dell’ipertensione indotta dalla gravidanza. Verrà inclusa una breve discussione sulla preeclampsia in relazione all’ipertensione gestazionale (vedere Tabella 12,6,9).
Classificazione, definizioni
L’ipertensione indotta dalla gravidanza (PIH) è classificata come lieve o grave. PIH lieve è definita come ipertensione di nuova insorgenza (pressione arteriosa sistolica ≥ 140 mm Hg e/o pressione arteriosa diastolica ≥ 90 mm Hg), che si verifica dopo 20 settimane di gestazione. La maggior parte dei casi di PIH lieve si sviluppa oltre le 37 settimane di gestazione e, in questi casi, gli esiti della gravidanza sono paragonabili a quelli delle gravidanze normotensive.2,7,8
La PIH grave è definita come pressione arteriosa sostenuta elevata ≥ 160 Mmhg sistolica e ≥ 110 Mmhg diastolica. In studi di coorte prospettico, in cui la supplementazione di calcio e basse dosi di aspirina uso sono stati indagati per la prevenzione della preeclampsia in donne in gravidanza, coloro che sono stati gravemente ipertesi sono stati trovati per essere ad aumentato rischio di alcune materna comorbidità (ad esempio, il parto cesareo, disfunzione renale, aumento degli enzimi epatici, distacco di placenta) e perinatali patologie (consegna prima di 37 settimane di gestazione, il basso peso alla nascita, ritardo di crescita fetale e neonatale ricovero in terapia intensiva), rispetto ai pazienti che sono stati normotesi o moderatamente ipertesi.7,8
La diagnosi di PIH può essere successivamente modificata o sostituita da una delle seguenti diagnosi: preeclampsia, se si sviluppa proteinuria (da definire e discussa più avanti); ipertensione cronica, se la pressione sanguigna rimane elevata dopo 12 settimane dopo il parto; o ipertensione transitoria della gravidanza, se la pressione sanguigna si normalizza entro 12 settimane dopo il parto.5,6,10
Fisiopatologia e fattori di rischio
Sebbene la fisiopatologia del PIH non sia ben compresa, la patogenesi della preeclampsia comporta probabilmente anomalie nello sviluppo, nell’impianto o nella perfusione della placenta e spesso porta a compromissione della funzione dell’organo materno.6,11 Non è chiaro se PIH e preeclampsia siano due malattie diverse che condividono una manifestazione di pressione sanguigna elevata o se PIH rappresenti uno stadio precoce della preeclampsia.4,12 Tuttavia, le donne con ipertensione preesistente, in particolare ipertensione grave, sono ad aumentato rischio di preeclampsia, distacco della placenta e restrizione della crescita fetale.2
Ci sono alcune somiglianze e alcune differenze distinte tra le caratteristiche cliniche e i fattori di rischio associati alla PIH, rispetto a quelli della preeclampsia. I fattori di rischio per PIH includono un BMI pre-gravidanza di 25 o superiore, PIH e/o preeclampsia in precedenti gravidanze e storia di malattia renale, malattia cardiaca o diabete. I fattori di rischio più importanti per la preeclampsia includono diabete preesistente o nefropatia, ipertensione cronica, PIH o preeclampsia in una gravidanza precedente, età materna inferiore a 18 o superiore a 34, etnia afro-americana, prima gravidanza, gravidanza multipla, storia di preeclampsia nella madre o nella sorella del paziente, obesità, malattia autoimmune e un intervallo tra le gravidanze più lunghe di 10 anni.4-6, 13-15
Il rischio di preeclampsia nei pazienti con PIH è di circa il 15% – 25% 12,16; secondo Magee et al, 6 35% delle donne con insorgenza di PIH prima della gestazione di 37 settimane sviluppano preeclampsia.6,12,17 Il rischio di recidiva di PIH nelle gravidanze successive è di circa il 26%, mentre le donne che manifestano preeclampsia in una gravidanza hanno un rischio comparabile di PIH o preeclampsia (circa il 14% ciascuna) nelle gravidanze successive.18
Presentazione clinica e valutazione diagnostica
La pressione arteriosa deve essere misurata e registrata ad ogni visita prenatale, utilizzando il bracciale di dimensioni corrette, con il paziente in posizione seduta.5 L’ipertensione gestazionale è una diagnosi clinica confermata da almeno due accurate misurazioni della pressione arteriosa nello stesso braccio in donne senza proteinuria, con letture di ≥ 140 mm Hg sistolica e/o ≥ 90 mm Hg diastolica. Dovrebbe quindi essere determinato se l’ipertensione del paziente è lieve o grave (cioè, pressione sanguigna > 160/110 mm Hg). Il paziente con PIH grave deve essere valutato per i segni di preeclampsia, come discusso di seguito.
I pazienti con PIH lieve sono spesso asintomatici e la diagnosi viene fatta durante una visita prenatale come risultato del monitoraggio della pressione arteriosa di routine; questo è uno dei molti motivi per incoraggiare l’assistenza prenatale precoce e regolare. La pressione sanguigna può essere più alta di notte nei disturbi ipertensivi della gravidanza.10