tulburările hipertensive reprezintă una dintre cele mai frecvente complicații medicale ale sarcinii.1,2 pe baza unui eșantion intern la nivel național care examinează peste 36 de milioane de livrări în Statele Unite, prevalența tulburărilor hipertensive asociate a crescut de la 67,2 la 1.000 de livrări în 1998 la 83,4 la 1.000 de livrări în 2006.3 hipertensiunea indusă de sarcină (denumită și hipertensiune gestațională sau tulburare hipertensivă a sarcinii)4-6 se estimează că afectează 6% până la 8% din sarcinile din SUA.1,2
femeile care dezvoltă hipertensiune arterială severă în timpul sarcinii pot prezenta efecte adverse similare cu cele asociate cu preeclampsia ușoară.2,7,8 la mamă, acestea pot varia de la enzime hepatice crescute până la disfuncție renală; iar la făt, de la nașterea prematură până la restricționarea intrauterină a creșterii fetale.7,8
Acest articol va analiza factorii de risc, prezentarea clinică, diagnosticul și gestionarea hipertensiunii induse de sarcină. Va fi inclusă o scurtă discuție despre preeclampsie în ceea ce privește hipertensiunea gestațională (Vezi tabelul 12,6,9).
clasificare, definiții
hipertensiunea indusă de sarcină (PIH) este clasificată ca ușoară sau severă. HPI ușoară este definită ca hipertensiune arterială cu debut nou (tensiune arterială sistolică de 140 mm Hg și/sau tensiune arterială diastolică de 90 mm Hg), care apare după 20 de săptămâni de gestație. Majoritatea cazurilor de HPI ușoară se dezvoltă după 37 de săptămâni de gestație și, în aceste cazuri, rezultatele sarcinii sunt comparabile cu cele ale sarcinilor normotensive.2,7,8
PIH severă este definită ca tensiune arterială crescută susținută de 160 mm Hg sistolică și 110 mm Hg diastolică. În studiile prospective de cohortă în care suplimentarea cu calciu și utilizarea aspirinei în doze mici au fost investigate pentru prevenirea preeclampsiei la femeile gravide sănătoase, cei care au fost hipertensivi sever s-au dovedit a avea un risc crescut pentru anumite comorbidități materne (de exemplu, naștere prin cezariană, disfuncție renală, enzime hepatice crescute, abrupție placentară) și morbidități perinatale (naștere înainte de 37 de săptămâni de gestație, greutate mică la naștere, restricție de creștere fetală și admitere la UTI neonatală), comparativ cu pacienții care au fost normotensivi sau ușor hipertensivi.7,8
diagnosticul de PIH poate fi ulterior modificat sau înlocuit cu unul dintre următoarele diagnostice: preeclampsie, dacă se dezvoltă proteinurie (care urmează să fie definită și discutată mai târziu); hipertensiune arterială cronică, dacă tensiunea arterială rămâne ridicată în ultimele 12 săptămâni postpartum; sau hipertensiune tranzitorie a sarcinii, dacă tensiunea arterială se normalizează cu 12 săptămâni postpartum.5,6,10
Fiziopatologie și factori de risc
deși fiziopatologia PIH nu este bine înțeleasă, patogeneza preeclampsiei implică probabil anomalii în dezvoltarea, implantarea sau perfuzia placentei și duce adesea la afectarea funcției organelor materne.6,11 nu este clar dacă PIH și preeclampsia sunt două boli diferite care împărtășesc o manifestare a tensiunii arteriale crescute sau dacă PIH reprezintă un stadiu incipient al preeclampsiei.4,12 cu toate acestea, femeile cu hipertensiune arterială preexistentă, în special hipertensiune arterială severă, prezintă un risc crescut de preeclampsie, abrupție placentară și restricție de creștere fetală.2
există unele asemănări și unele diferențe distincte între caracteristicile clinice și factorii de risc asociați cu PIH, comparativ cu cei ai preeclampsiei. Factorii de risc pentru PIH includ un IMC înainte de sarcină de 25 sau mai mare, PIH și/sau preeclampsie în sarcinile anterioare și antecedente de boli renale, boli cardiace sau diabet. Cei mai importanți factori de risc pentru preeclampsie includ diabetul sau nefropatia preexistentă, hipertensiunea cronică, PIH sau preeclampsia într-o sarcină anterioară, vârsta maternă mai mică de 18 ani sau mai mult de 34 de ani, etnia afro-americană, prima sarcină, sarcina multiplă, Istoricul preeclampsiei la mama sau sora pacientului, obezitatea, boala autoimună și un interval între sarcini mai mare de 10 ani.4-6, 13-15
riscul de preeclampsie la pacienții cu HPI este de aproximativ 15% până la 25% 12,16; potrivit Magee și colab,6 35% dintre femeile cu debut PIH înainte de 37 de săptămâni de gestație dezvoltă preeclampsie.6,12,17 riscul de recurență a PIH în sarcinile ulterioare este de aproximativ 26%, în timp ce femeile care prezintă preeclampsie într-o singură sarcină au un risc comparabil pentru PIH sau preeclampsie (aproximativ 14% fiecare) în sarcinile ulterioare.18
prezentarea clinică și evaluarea diagnosticului
tensiunea arterială trebuie măsurată și înregistrată la fiecare vizită prenatală, folosind manșeta de dimensiuni corecte, cu pacientul în poziție așezată.5 hipertensiunea gestațională este un diagnostic clinic confirmat de cel puțin două măsurători precise ale tensiunii arteriale în același braț la femeile fără proteinurie, cu citiri de 140 mm Hg sistolice și/sau 90 mm Hg diastolice de la 0XT. Apoi, trebuie să se determine dacă hipertensiunea arterială a pacientului este ușoară sau severă (adică tensiunea arterială > 160/110 mm Hg). Pacientul cu HPI sever trebuie evaluat pentru semne de preeclampsie, după cum se discută mai jos.
pacienții cu HPI ușoară sunt adesea asimptomatici, iar diagnosticul se face la o vizită prenatală ca urmare a monitorizării de rutină a tensiunii arteriale; acesta este unul dintre multele motive pentru a încuraja îngrijirea prenatală timpurie și regulată. Tensiunea arterială poate fi mai mare noaptea în tulburările hipertensive ale sarcinii.10