Tło
Pielęgniarka położnicza łączy worek leków przeciwbólowych przeznaczonych do cewnika zewnątrzoponowego z dożylną (IV) linią matki, powodując śmiertelne zatrzymanie akcji serca. Noworodki na oddziale intensywnej terapii noworodków otrzymują pełną dawkę heparyny zamiast małych dawek, co prowadzi do trzech zgonów z powodu krwawienia wewnątrzczaszkowego. Starszy mężczyzna doświadcza zatrzymania krążenia podczas hospitalizacji, ale gdy przybywa zespół code blue, nie są w stanie podać potencjalnie ratującego życie wstrząsu, ponieważ poduszki defibrylatora i sam defibrylator nie mogą być fizycznie połączone.
zapracowani pracownicy służby zdrowia polegają na sprzęcie do przeprowadzania interwencji ratujących życie, przy założeniu, że technologia poprawi wyniki. Ale jak te przykłady ilustrują, interakcja między pracownikami, sprzętem i ich środowiskiem może faktycznie zwiększyć ryzyko katastrofalnych błędów. Każde z tych zagrożeń bezpieczeństwa zostało ostatecznie przypisane stosunkowo prostemu, ale pomijanemu problemowi z projektowaniem sprzętu. Worek znieczulenia zewnątrzoponowego był podobny pod względem wielkości i kształtu do worków na leki dożylne, a co najważniejsze, ten sam cewnik mógł uzyskać dostęp do obu rodzajów worków. Fiolki heparyny zawierające pełne dawki i dawki profilaktyczne wydają się praktycznie identyczne,a oba stężenia są rutynowo magazynowane w zautomatyzowanych dozownikach w punkcie opieki. Istnieje wiele marek defibrylatorów, które różnią się wyglądem fizycznym, a także funkcjonalnością; typowy szpital może mieć wiele różnych modeli rozrzuconych po budynku, czasami nawet na tej samej jednostce.
Inżynieria czynników ludzkich jest dyscypliną, która próbuje zidentyfikować i rozwiązać te problemy. Jest to dyscyplina, która bierze pod uwagę ludzkie mocne strony i ograniczenia w projektowaniu interaktywnych systemów, które angażują ludzi, narzędzia i technologię oraz środowiska pracy, aby zapewnić bezpieczeństwo, skuteczność i łatwość użytkowania. Inżynier czynników ludzkich bada określoną aktywność pod względem zadań składowych, a następnie ocenia wymagania fizyczne, wymagania dotyczące umiejętności, obciążenie umysłowe, dynamikę zespołu, aspekty środowiska pracy (np. odpowiednie oświetlenie, Ograniczony hałas lub inne zakłócenia) oraz projekt urządzenia wymagany do optymalnego wykonania zadania. W istocie, human factors engineering skupia się na tym, jak systemy działają w praktyce, z prawdziwymi i omylnymi istotami ludzkimi za sterami, i próbuje zaprojektować systemy, które optymalizują Bezpieczeństwo i minimalizują ryzyko błędów w złożonych środowiskach.
Inżynieria czynników ludzkich od dawna jest wykorzystywana do poprawy bezpieczeństwa w wielu branżach poza opieką zdrowotną—została wykorzystana do analizy błędów w lotnictwie, samochodach i awarii elektrowni jądrowej Three Mile Island. Jego zastosowanie w opiece zdrowotnej jest stosunkowo niedawne; pionierskie badania czynników ludzkich w znieczuleniu były integralną częścią przeprojektowania sprzętu do znieczulenia, znacznie zmniejszając ryzyko obrażeń lub śmierci na sali operacyjnej.
zastosowania inżynierii czynników ludzkich do poprawy bezpieczeństwa
sama natura inżynierii czynników ludzkich wyklucza rozwiązania „uniwersalne”, ale wiele narzędzi i technik jest powszechnie stosowanych jako podejścia do czynników ludzkich w rozwiązywaniu problemów bezpieczeństwa.
testowanie użyteczności—czynniki ludzkie inżynierowie w miarę możliwości testują nowe systemy i urządzenia w rzeczywistych warunkach, aby zidentyfikować potencjalne problemy i niezamierzone konsekwencje nowej technologii. Jednym z wybitnych przykładów klinicznego zastosowania testów użyteczności obejmuje elektroniczną dokumentację medyczną i skomputeryzowane wprowadzanie zamówień dostawcy (CPOE). Niedawna książka omawiała poważne przedawkowanie leków, które nastąpiło częściowo z powodu mylących wyświetlaczy w systemie cpoe instytucji—żywy przykład tego, jak niestosowanie zasad inżynierii czynników ludzkich w projektowaniu interfejsu użytkownika może potencjalnie zaszkodzić pacjentom. Symulowane scenariusze kliniczne mogą być wykorzystywane do przeprowadzania testów użyteczności, co zostało przeprowadzone w badaniu, które wykazało, że komercyjne systemy CPOE na ogół nie wykrywały potencjalnie niebezpiecznych zamówień.
testowanie użyteczności jest również niezbędne do identyfikacji obejść—konsekwentne omijanie zasad lub procedur bezpieczeństwa przez pracowników linii frontu. Obejścia często powstają z powodu wadliwych lub źle zaprojektowanych systemów, które faktycznie wydłużają czas potrzebny pracownikom na wykonanie zadania. W rezultacie personel pierwszej linii pracuje wokół systemu, aby efektywnie wykonywać pracę. W powyższym przykładzie położniczym Szpital wdrożył system kodów kreskowych mający na celu zapobieganie błędom w podawaniu leków. Jednak system nie skanował niezawodnie worków IV. Pielęgniarki opracowały zatem obejście dla pilnych sytuacji, w których podawały lek dożylnie bez skanowania kodu kreskowego, a dopiero później ręcznie dokumentowały jego podanie. To obejście zostało uznane za istotny przyczynek do ostatecznie fatalnego błędu.
funkcje wymuszające-aspekt konstrukcji, który uniemożliwia wykonanie niezamierzonego lub niepożądanego działania lub pozwala na jego wykonanie tylko wtedy, gdy najpierw zostanie wykonane inne konkretne działanie. Na przykład samochody są teraz zaprojektowane tak, że kierowca nie może przechodzić do tyłu bez uprzedniego naciśnięcia stopy na pedał hamulca. Wymuszanie funkcji nie wymaga projektowania urządzenia. Jedną z pierwszych funkcji wymuszających zidentyfikowanych w opiece zdrowotnej było usuwanie stężonego potasu z ogólnych oddziałów szpitalnych. Działanie to pomaga zapobiegać przypadkowemu dodaniu stężonego potasu do roztworów dożylnych przygotowanych przez pielęgniarki na oddziałach, co jest błędem, który od wielu lat powoduje niewielką, ale stałą liczbę zgonów.
standaryzacja-aksjomat inżynierii czynników ludzkich polega na tym, że sprzęt i procesy powinny być standaryzowane w miarę możliwości, aby zwiększyć niezawodność, poprawić przepływ informacji i zminimalizować potrzeby cross-trainingowe. Standaryzacja sprzętu w różnych warunkach klinicznych (jak w powyższym przykładzie defibrylatora) jest jednym z podstawowych przykładów, ale standaryzowane procesy są coraz częściej wdrażane jako środki bezpieczeństwa. Coraz szersze stosowanie list kontrolnych jako środka zapewniającego, że kroki bezpieczeństwa są wykonywane we właściwej kolejności, ma swoje korzenie w zasadach inżynierii czynników ludzkich.
—biorąc pod uwagę, że mogą wystąpić nieoczekiwane zdarzenia, należy zwrócić uwagę na ich wykrywanie i łagodzenie, zanim się pogorszą. Zamiast koncentrować się na błędach i projektowaniu, aby je wykluczyć, podejścia odpornościowe wykorzystują dynamiczne aspekty zarządzania ryzykiem, badając, w jaki sposób organizacje przewidują i dostosowują się do zmieniających się warunków oraz odzyskują siły po anomaliach systemu. Opierając się na spostrzeżeniach organizacji o wysokiej niezawodności, złożonych systemach adaptacyjnych i zaradnych dostawcach w punkcie opieki, odporność jest postrzegana jako krytyczna właściwość systemu, odzwierciedlająca zdolność organizacji do powrotu w obliczu ciągłych presji i wyzwań, gdy marginesy bezpieczeństwa stały się cienkie.
pomimo powyższych przykładów powszechnie uznaje się, że zasady dotyczące czynników ludzkich nie są w pełni wykorzystywane w badaniu problemów związanych z bezpieczeństwem i w projektowaniu potencjalnych rozwiązań. Stale wydłużająca się lista niezamierzonych konsekwencji CPOE może być po części postrzegana jako brak odpowiedniego zaprojektowania takich systemów z uwzględnieniem czynników ludzkich.