recidiverende Groep A streptokokken Vulvovaginitis bij volwassen vrouwen: familie-Epidemiologie

Abstract

Elf gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken naar antibioticabehandeling versus placebo bij patiënten met Campylobacter species-infectie werden samengevoegd in een meta-analyse. Behandeling met antibiotica verkort de duur van intestinale symptomen met 1,32 dagen (95% betrouwbaarheidsinterval, 0,64–1,99; P < .0001). Vanwege problemen met geneesmiddelenresistentie wordt een restrictieve houding ten opzichte van de toediening van antibiotica in ongecompliceerde gevallen geadviseerd.

Groep A β-hemolytische streptokokken (GAS) vulvovaginitis is over het algemeen gemeld bij prepuberale meisjes . Tussen 11% en 20% van alle monstermonsters van meisjes met tekenen en symptomen van vulvovaginitis onthulde GAS in cultuur . Bij volwassen vrouwen is een vaginale dragertoestand beschreven, maar vulvovaginitis wordt slechts zelden gemeld. We beschrijven 2 gevallen van recidiverende Gas vulvovaginitis bij vrouwen van wie de echtgenoten gastrointestinale dragers van GAS waren en waarschijnlijk veroorzakers van deze pathogene organismen.

Case reports. Patiënt 1 was een 42-jarige vrouw die werd doorverwezen naar de kliniek vanwege terugkerende episodes van symptomatische vaginitis in de voorafgaande 7 maanden. De patiënt was stabiel in gezondheid tot ∼7 maanden voor de presentatie, toen ze pruritus, pijn, ernstig erytheem en zwelling van het vulvovestibulaire gebied ontwikkelde. Ze ervoer bijna maandelijks soortgelijke aanvallen en ze werd empirisch behandeld met antischimmelmedicatie zonder enige verbetering. Herhaalde vulvovaginale culturen verkregen tijdens opeenvolgende aanvallen onthulden Streptococcus pyogenes, waarvoor de patiënt werd behandeld met azithromycine en cefuroxim. Na elke antibioticakuur verbeterden de symptomen van de patiënt en hoewel haar vaginale kweekresultaten tijdelijk negatief werden voor S. pyogenes, kwamen de symptomen na een korte periode terug. De laatste cursus van antibiotische therapie werd voltooid 1 week voorafgaand aan haar verwijzing naar onze kliniek (Wayne State University Vaginitis Clinic; Detroit, Michigan).

de patiënt was getrouwd en had 3 gezonde kinderen. Er was geen andere relevante medische geschiedenis. De patiënt was allergisch voor penicilline. Haar man had een geschiedenis van een ziekenhuisopname voor GAS necrotiserende myofasciitis in zijn linker bovenbeen, die enkele maanden voordat onze patiënt werd doorverwezen naar onze kliniek had plaatsgevonden.

het algemene lichamelijk onderzoek van onze patiënt had normale bevindingen, behalve een niet-stralende, graad 2 midsystolisch geruis in het apicale gebied. De bevindingen van een lichamelijk onderzoek van haar genitaliën waren normaal. De vaginale pH was 4,1, de vaginale uitstrijkje van de patiënt had normale Bevindingen, en het resultaat van vestibule-vaginale cultuur was negatief voor gist en GAS.

een maand later kwam de patiënt terug met klachten van pruritus, pijn en ontslag. Op dit moment, lichamelijk onderzoek van haar genitaliën onthulde erytheem van de vaginale, vestibulaire, en perianale gebied. De vaginale pH was 4.7, een vaginale zoutmicroscopie uitstrijkje toonde talrijke cocci in ketens, en culturen van monsters van zowel de vaginale en perianale gebied waren positief voor GAS. Op dat moment was de keelcultuur van de patiënt ook positief voor GAS. Cultuur van een perianale Monster verkregen van de echtgenoot van de patiënt was positief voor GAS, net als een ontlasting cultuur; echter, een keel cultuur toonde geen groei. Bij de typering van de vaginale GASISOLATEN van de indexpatiënt en de gasisolaten van haar man bleek dat de stammen identiek waren (t agglutinatiepatroon 28, m proteïne 28). Drie kinderen hadden monsters gecultiveerd, van wie geen enkele orale of rectale kweek positief was voor GAS. De patiënt werd behandeld met clindamycine (300 mg 4 keer per dag) gedurende 5 dagen, en haar man kreeg penicilline G (500 mg 4 keer per dag) gedurende 10 dagen.

een week na het beëindigen van haar behandeling meldde de patiënt dat haar symptomen verdwenen waren, wat werd bevestigd door een significante afname van erytheem en zwelling bij lichamelijk onderzoek van haar geslachtsdelen. Haar vaginale kweek was negatief voor GAS. Tijdens haar vervolgbezoeken bleef ze asymptomatisch en cultuurnegatief. Echter, culturen van perianale monsters van haar man bleef positief voor GAS 2 weken na het voltooien van de kuur van orale penicilline. Dienovereenkomstig werd hij gedurende 14 dagen behandeld met een dosis van 400 mg moxifloxacine per dag en werd de patiënt gedurende 7 dagen behandeld met 400 mg moxifloxacine per dag. Sindsdien is de patiënt asymptomatisch en cultuur negatief gebleven. Haar man is ook de rectale cultuur negatief gebleven gedurende een follow-up periode van 6 maanden.

patiënt 2 was een 39-jarige vrouw die naar onze kliniek werd doorverwezen vanwege terugkerende episodes van vulvovaginitis gedurende een periode van 6 maanden, gekenmerkt door pruritus, vaginale afscheiding en roodheid en zwelling van de vulva. Ze kreeg verschillende kuren van zowel antimycotische en antibacteriële therapie van haar huisarts, met slechts korte termijn voordeel. Het is opmerkelijk dat bij 2 gelegenheden Kulturen van vaginale en urinemonsters positief bleken te zijn voor S. pyogenes, maar de bevinding werd genegeerd en niet relevant geacht. Ze zag een uroloog en een gynaecoloog, maar haar ziekte bleef ongediagnosticeerd; ze kreeg empirische anti-herpesvirus therapie, omdat haar type 2 herpes simplex virus: IgG titer was verhoogd.

lichamelijk onderzoek toonde diffuus erytheem aan van de vulva, vestibule en vagina van de patiënt, samen met de aanwezigheid van overvloedige purulente secreties. De vaginale pH was verhoogd bij 4,8 en 4 + polymorfonucleaire leukocyten werden gezien bij microscopisch zoutonderzoek. Een 10% kaliumhydroxideonderzoek voor gist had negatieve bevindingen, en Gramkleur van vaginale afscheidingen onthulde grampositieve cocci als singlets, paren, en ketens. Vaginale en rectale culturen (maar niet keelculturen) waren positief voor GAS. Ook culturen van rectale monsters (maar niet van keelmonsters) verkregen van de echtgenoot van de patiënt waren positief voor GAS. Kulturen van keelmonsters van de 3 kinderen van de patiënt vertoonden geen groei. Karakterisering van de vaginale en rectale streptokokken van de patiënt en van de rectale streptokokken van haar man onthulde identieke stammen van het M-eiwittype (emm-sequentie) 44/61.

de patiënt werd behandeld met 2% vaginale clindamycin crème dagelijks toegediend gedurende 14 dagen, gevolgd door amoxicilline toegediend in een dosering van 500 mg gedurende 14 dagen. De echtgenoot van de patiënt kreeg gedurende 28 dagen oraal levaquin (500 mg per dag) toegediend. De patiënt keerde 28 dagen na aanvang van de behandeling terug en was volledig asymptomatisch; ze had normale lichamelijke onderzoeken, en zowel vaginale als rectale kweekjes waren negatief voor GAS. Ook de rectale cultuur van haar man was negatief voor GAS. Verdere follow-up 3 maanden later bevestigde klinische genezing.

discussie. GAS vaginitis is een zeldzame aandoening, meestal gevonden in prepuberale meisjes en zelden gevonden bij volwassen vrouwen . Patiënten klagen over een etterende vaginale afscheiding, ongemak en jeuk. Dysurie, pijn en bloedingen zijn ook gemeld. Lichamelijk onderzoek van de genitaliën onthult erytheem en gevoeligheid van het vulvovaginale gebied. Licht microscopisch onderzoek van Gram-bevlekte vaginale afscheidingen onthult gram-positieve cocci in ketens, evenals vele polymorfonucleaire leukocyten.

hoewel de percentages vaginaal Vervoer van GAS bij volwassen vrouwen laag blijven, is gasvaginitis gemeld . In an investigation of vaginal colonization rates for group A β-hemolytische streptokokken, Mead et al. onderzocht 6944 vaginale en rectale swab stalen verkregen van alle patiënten bevallende baby ‘ s in een Vermont ziekenhuis gedurende een periode van 38 maanden en toonde een 20,1% kolonisatiepercentage voor groep B streptokokken, maar slechts een 0.03% kolonisatiesnelheid voor GAS. Zo is GAS zelden aanwezig in het normale vaginale milieu en is zelden de oorzaak van vaginitis bij volwassen vrouwen.

vervoer of blootstelling aan een drager is een belangrijke pathogene factor bij recidiverende GASINFECTIE, hoewel deze vaak wordt genegeerd. Hoewel meestal gevonden in de nasofarynx, GAS kan koloniseren het perineum, anus, vagina, en normale huid . Huidkolonisatie wordt meestal opgemerkt bij mensen met dermatologische aandoeningen, zoals psoriasis, eczeem en wonden. Patiënten met gas faryngitis verspreiden de bacteriën via druppels en fysiek contact. Gastro-intestinale en perianale dragers kunnen zichtbaar zijn bij patiënten met faryngitis, zelfs nadat de faryngeale infectie is verdwenen en er negatieve faryngeale kweekresultaten zijn verkregen . Perianale S. pyogenes afstoten in de directe omgeving kan leiden tot verontreiniging van lakens en matrassen, zoals waarschijnlijk het geval was bij onze patiënten. Luchtvervuiling kan ook het gevolg zijn van dragers, ongeacht de gekoloniseerde locatie .

gemelde uitbraken in zorginstellingen komen niet vaak voor, maar wijzen op ernstige complicaties . Een studie die postoperatieve gekronkelde besmettingen toe te schrijven aan GAS beoordeelde onthulde gasvervoer door personeelsleden, vaakst anesthesiologists en verplegend personeel . De anus en de vagina waren de meest voorkomende dragerplaatsen betrokken . Terugval kwam ook vaak voor maanden na de behandeling, vaak als gevolg van een gasdrager in het huishouden van de patiënt. Het is onduidelijk hoe lang een gekoloniseerde gezondheidswerker moet worden gecontroleerd. In recidieven van gasbesmetting, is de karakterisering van de gasisolaten nuttig in het opsporen van de oorspronkelijke drager.

omdat beide patiënten uiteindelijk effectief werden behandeld met clindamycine, dient de mogelijkheid van vaginale anaëroben die penicilline-vernietigende β-lactamasen produceren niet te worden uitgesloten als oorzaak voor de voorafgaande herkolonisatie van de vagina. Echter, in tegenstelling tot streptokokken faryngitis, is er weinig bekend over de klinische relevantie van β-lactamase productie in de vagina.

na een aantal maanden terugkerende Gas vulvovaginitis bleek uit de evaluatie van de families van de patiënt alleen anorectale dragers bij beide echtgenoten. Alle andere cultuurlocaties, waaronder de neus en keel, hadden monsters met negatieve kweekresultaten. Karakterisering van de gasisolaten toonde identieke stammen aan in de respectieve partners. Pas na behandeling van de partners na de behandeling met clindamycine van de patiënten werd het herstel van de recidieven bereikt. Na het falen van penicilline G therapie om intestinale vervoer uit te roeien in de man van de eerste patiënt, een hoge dosis, langdurig regime van orale chinolonen met succes uitgeroeid GAS in de darm. Wij geloven, op basis van de negatieve resultaten van de vaginale cultuur verkregen na de behandeling van elke individuele episode van vaginitis, dat de vrouwen werden opnieuw besmet als gevolg van blootstelling aan hun mannelijke partners. Het vergieten is waarschijnlijk in bed gebeurd. Het eerste paar was niet seksueel actief gedurende de periode van terugkerende vaginitis. In het tweede paar kon seksuele overdracht echter niet worden uitgesloten. Deze gevallen herhalen de noodzaak van een adequate screening van de familie en contacten van de patiënt in geval van recidiverende GASINFECTIE door het kweken van alle mogelijke gebieden van vervoer.

bevestigingen

We danken Dwight Johnson voor de laboratorium karakterisatie van de streptokokken isolaten.

potentiële belangenconflicten. Alle auteurs: geen conflicten.