discussie
chirurgen zijn maar al te bekend met de potentieel verwoestende gevolgen van een anastomotisch Lek. Patiënten ontwikkelen klassiek pijnlijke buikpijn, tachycardie, hoge koorts en een stijve buik, vaak vergezeld van hemodynamische instabiliteit. In deze gevallen is een dringende terugkeer naar de operatiekamer voor peritoneale wash-out en fecale afleiding in het algemeen vereist; langdurig verblijf op de intensive care en overlijden zijn niet ongewoon. Het sterftecijfer voor een anastomotisch lek in de literatuur ligt meestal in het 10% tot 15% bereik.8-11 verder is anastomotische lekkage geassocieerd met verhoogde lokale herhaling en verminderde overleving na colorectale kanker chirurgie.12,13
echter, een groot aantal patiënten die uiteindelijk een anastomotisch Lek hebben, ontwikkelen een meer verraderlijke presentatie, vaak met lage koorts, langdurige ileus, of falen om te gedijen.Bij deze patiënten kan het stellen van de diagnose veel moeilijker zijn omdat het klinische verloop vaak vergelijkbaar is met andere postoperatieve infectieuze complicaties. Radiologische beeldvorming is meestal vereist; zelfs dan, de diagnose kan ongrijpbaar of op zijn minst onzeker.
we denken dat deze laatste groep patiënten vaak ontsnapt aan detectie wanneer retrospectieve analyses worden uitgevoerd, waardoor de werkelijke incidentie van anastomotische lekkage na intestinale anastomose op grove wijze wordt onderschat. Deze patiënten worden vaak ontslagen uit het ziekenhuis zonder de juiste diagnose in de huidige omgeving van kostenbeheersing als hun niet-specifieke symptomen (dat wil zeggen, slechte eetlust, falen om te gedijen) zijn niet genoeg om “rechtvaardigen” voortgezette ziekenhuisopname (dat wil zeggen, “Hij zal beter thuis doen”). Tweeënveertig procent van de patiënten in deze serie met een lek was naar huis gestuurd vanuit het ziekenhuis; zij kunnen niet zijn geïdentificeerd van een traditionele retrospectieve audit, aangezien de meeste studies ziekenhuisontslag als studieeindpunt gebruiken.
Het onderscheiden van een” anastomotisch lek ” van een postoperatief abces, met name retrospectief, kan zeer moeilijk zijn. Tenzij gelijktijdig onderzoek wordt uitgevoerd van patiënten die een postoperatief abces hebben, zullen sommige lekken worden gemist. In veel gevallen in onze database konden we aantonen dat een postoperatief abces werd veroorzaakt door een klein anastomotisch Lek.
hoewel de literatuur vol is met studies die een percentage van anastomotische lekkage specificeren, is het zelden mogelijk om te weten wat een “lek” is.”Bruce et al voerden een systematisch overzicht uit van studies die de incidentie van anastomotische lekken na gastro-intestinale chirurgie meetten; in de 97 onderzochte studies waren er in totaal 56 afzonderlijke definities van anastomotisch Lek.Een lek kan worden gedefinieerd door de noodzaak van heropening, klinische bevindingen of radiologische criteria, waardoor vergelijkingen tussen onderzoeken moeilijk of onmogelijk zijn. Verder is er meestal een” cut-off ” op 30 dagen postoperatief en / of ziekenhuis ontslag voor diagnose, die zal falen om veel lekken vast te leggen, zoals onze studie duidelijk blijkt.
wij denken dat onze grote prospectieve database, die wordt onderhouden door een onafhankelijke verpleegkundige met gelijktijdige beoordeling door een chirurgisch panel, een veel nauwkeuriger weergave geeft van de werkelijke incidentie en presentatie van een anastomotisch Lek. In vergelijking met andere series, hebben we waarschijnlijk een aantal patiënten opgenomen met kleine ingeperkte lekken, die de neiging hebben om later in het klinische verloop te presenteren en kunnen vaak worden behandeld zonder fecale afleiding.16 ons lage sterftecijfer (5.7%) vertegenwoordigt waarschijnlijk een veel hogere vertegenwoordiging van kleine lekken, hoewel verbeteringen in kritieke zorg ook een rol hebben gespeeld.
CT-scanning blijkt veel nuttiger te zijn dan contrastklysma bij de radiologische diagnose van een lek. Contrastklysma ‘ s konden het lek 60% van de tijd niet identificeren. Echter, in de 2 gevallen waar de CT-scan negatief was en een lek werd vermoed, het contrast klysma met succes gediagnosticeerd het lek suggereert een complementaire aard van deze diagnostische tests. Hoewel de aantallen klein zijn, lijkt CT-scan de radiologische procedure van keuze te zijn om een anastomotisch lek na intestinale chirurgie te diagnosticeren wanneer klinische bevindingen alleen onvoldoende zijn.
hoewel ons lekpercentage (2,7%) zich gunstig verhoudt tot de gepubliceerde literatuur, waren we verrast en verstoord door het opvallend hogere percentage anastomotisch lek na ileorectale anastomose. Hoewel het totale aantal patiënten in deze subgroep relatief klein was (30), was de toename zeer significant. Alle 7 lekken traden op bij patiënten met een anastomose geconstrueerd met een ronde nietmachine met behulp van de dubbel geniet techniek; 5 van de patiënten hadden subtotale colectomie voor meerdere synchrone neoplasmata en 2 voor de ziekte van Crohn. De reden voor onze slechte prestaties in deze subgroep is onzeker, hoewel subtotale colectomie eerder werd geassocieerd met een verhoogde lekkage.17 We vragen ons af of de terminale ileum bij sommige patiënten te smal en/of dunwandig kan zijn voor de atraumatische plaatsing van het aambeeld van de circulaire nietmachine en zijn van plan om onze anastomotische techniek in deze subgroep te veranderen.
we waren ook onder de indruk van de duidelijke overeenkomst in lekpercentages tussen de andere locaties, die varieerden van 0,9% tot 3,5%. De hogere lektarieven worden typisch gemeld voor lage bekkenanastomoses of anastomoses aan het anale kanaal.18-23 de lekpercentages voor colorectale en coloanale anastomose waren respectievelijk 2,5% en 0% in deze reeks. Het is echter belangrijk op te merken dat patiënten die een proximale afleidende stoma hadden, werden uitgesloten van de analyse in deze serie. Toch suggereren onze resultaten dat een laag lekpercentage kan worden bereikt bij correct geselecteerde patiënten.
hoewel we denken dat onze database en methodologie belangrijke voordelen bieden ten opzichte van eerdere studies die naar een anastomotische lekkage kijken, hadden we nog steeds een klein aantal lekken kunnen missen. Patiënten die een anastomotisch Lek ontwikkelen, behandeld in een andere instelling, zijn misschien aan onze detectie ontsnapt. Echter, University Of Vermont / Fletcher Allen Healthcare is het enige tertiaire zorg ziekenhuis ten dienste van een groot geografisch gebied; het lijkt onwaarschijnlijk dat deze complicaties werden behandeld in afgelegen gemeenschapsziekenhuizen. Verder, omdat onze database opgenomen poliklinische follow-up, hadden we een extra mogelijkheid om complicaties behandeld in andere instellingen vast te leggen. Een andere verstorende factor is het onderscheid maken tussen” eenvoudige ” postoperatieve abcessen en een anastomotisch lek in geselecteerde gevallen. Hoewel we hebben geprobeerd strenge klinische en radiologische criteria te gebruiken, zijn er enkele gevallen waarin het onderscheid niet met absolute zekerheid kan worden gemaakt.