III. voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van de overdracht van infectieuze agentia

tussentijdse preventie en bestrijding van infecties aanbevelingen voor mazelen in zorginstellingen

Er zijn twee niveaus van HICPAC/CDC voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van de overdracht van infectieuze agentia, standaard voorzorgsmaatregelen en op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen. Standaard voorzorgsmaatregelen zijn bedoeld om te worden toegepast op de zorg van alle patiënten in alle zorginstellingen, ongeacht de vermoedelijke of bevestigde aanwezigheid van een infectieus agens. De implementatie van standaard voorzorgsmaatregelen vormt de primaire strategie voor de preventie van de overdracht van infectieuze agentia in de gezondheidszorg onder patiënten en personeel in de gezondheidszorg. Op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen zijn voor patiënten waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze besmet zijn of gekoloniseerd zijn met infectieuze agentia, waaronder bepaalde epidemiologisch belangrijke pathogenen, waarvoor aanvullende bestrijdingsmaatregelen nodig zijn om de overdracht effectief te voorkomen. Aangezien de infecterende agent vaak niet bekend is op het moment van toelating tot een gezondheidszorginstelling, worden op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen empirisch gebruikt, volgens het klinische syndroom en de waarschijnlijke etiologische agenten op het moment, en dan gewijzigd wanneer de ziekteverwekker wordt geïdentificeerd of een overdraagbare infectieuze etiologie wordt uitgesloten. Voorbeelden van deze syndromische benadering zijn weergegeven in Tabel 2. De HICPAC / CDC-richtlijnen bevatten ook aanbevelingen voor het creëren van een beschermende omgeving voor allogene HSCT-patiënten.

de specifieke elementen van standaard-en Transmissiegebaseerde voorzorgsmaatregelen worden besproken in Deel II van dit richtsnoer. In Deel III worden de omstandigheden besproken waarin standaard voorzorgsmaatregelen, op transmissie gebaseerde Voorzorgsmaatregelen en een beschermende omgeving worden toegepast. Zie de tabellen 4 en 5 voor samenvattingen van de belangrijkste elementen van deze reeks voorzorgsmaatregelen.

bovenkant van pagina

III.A. Standaard voorzorgsmaatregelen

standaard voorzorgsmaatregelen combineren de belangrijkste kenmerken van Universal voorzorgsmaatregelen (UP) 780, 896 en Body Substance Isolation (BSI) 640 en zijn gebaseerd op het principe dat alle bloed, lichaamsvloeistoffen, secreties, excreties met uitzondering van zweet, niet-intactere huid en slijmvliezen overdraagbare infectieuze agentia kunnen bevatten. Standaard voorzorgsmaatregelen omvatten een groep van infectiepreventiepraktijken die van toepassing zijn op alle patiënten, ongeacht de vermoedelijke of bevestigde infectiestatus, in elke omgeving waarin gezondheidszorg wordt geleverd (Tabel 4). Deze omvatten: handhygiëne; gebruik van handschoenen, toga, masker, oogbescherming of gezichtsbescherming, afhankelijk van de verwachte blootstelling; en veilige injectiepraktijken. Apparatuur of voorwerpen in de omgeving van de patiënt die mogelijk besmet zijn met infectieuze lichaamsvloeistoffen moeten op een manier worden behandeld om overdracht van infectieuze agentia te voorkomen (bijvoorbeeld handschoenen dragen voor direct contact, zwaar bevuilde apparatuur bevatten, herbruikbare apparatuur goed reinigen en desinfecteren of steriliseren voor gebruik bij een andere patiënt).

De toepassing van standaard voorzorgsmaatregelen tijdens de patiëntenzorg wordt bepaald door de aard van de interactie tussen HCW en patiënt en de mate van verwachte blootstelling aan bloed, lichaamsvocht of ziekteverwekkers. Voor sommige interacties (bijv. het uitvoeren van aderpunctie), alleen handschoenen nodig zijn; tijdens andere interacties (bijv. intubatie), het gebruik van handschoenen, toga, en gezicht schild of masker en bril is noodzakelijk. Onderwijs en opleiding over de beginselen en de motivering van aanbevolen praktijken zijn essentiële elementen van standaardvoorzorgsmaatregelen, omdat zij een passende besluitvorming vergemakkelijken en naleving bevorderen wanneer HCW ‘ s met nieuwe omstandigheden worden geconfronteerd.655, 681-686 een voorbeeld van het belang van het gebruik van standaard voorzorgsmaatregelen is intubatie, vooral in noodsituaties wanneer infectieuze agentia niet kunnen worden vermoed, maar later worden geïdentificeerd (bijvoorbeeld SARS-CoV, N. meningitides). De toepassing van standaard voorzorgsmaatregelen wordt hieronder beschreven en samengevat in Tabel 4. Richtsnoeren voor het aantrekken en verwijderen van handschoenen, toga ‘ s en andere PBM wordt gepresenteerd in de figuur.

standaard voorzorgsmaatregelen zijn ook bedoeld om patiënten te beschermen door ervoor te zorgen dat personeel in de gezondheidszorg geen infectieuze agentia aan patiënten meedraagt op hun handen of via apparatuur die wordt gebruikt tijdens de patiëntenzorg.

bovenkant van pagina

III.A.1. Nieuwe elementen van standaard voorzorgsmaatregelen.

Infectiebeheersingsproblemen die in de loop van het onderzoek naar de uitbraak zijn vastgesteld, wijzen vaak op de noodzaak van nieuwe aanbevelingen of versterking van bestaande aanbevelingen voor infectiebeheersing om patiënten te beschermen. Omdat dergelijke aanbevelingen als een standaard van zorg worden beschouwd en niet in andere richtlijnen kunnen worden opgenomen, worden ze hier toegevoegd aan standaard voorzorgsmaatregelen. Drie dergelijke gebieden van de praktijk die zijn toegevoegd zijn: respiratoire hygiëne / hoest Etiquette, veilige injectie praktijken, en het gebruik van maskers voor het inbrengen van katheters of injectie van materiaal in spinale of epidurale ruimten via lumbale punctie procedures (bijv., myelogram, spinale of epidurale anesthesie). Terwijl de meeste elementen van de standaard voorzorgsmaatregelen geëvolueerd uit universele voorzorgsmaatregelen die werden ontwikkeld voor de bescherming van de gezondheidszorg personeel, deze nieuwe elementen van de standaard voorzorgsmaatregelen richten zich op de bescherming van patiënten.

bovenkant van pagina

III.A.1.a. Ademhalingshygiëne/hoest etiquette.

de overdracht van SARS-CoV op spoedeisende hulpdiensten door patiënten en hun familieleden tijdens de wijdverspreide SARS-uitbraken in 2003 wees op de noodzaak van waakzaamheid en snelle implementatie van infectiebestrijdingsmaatregelen op het eerste punt van ontmoeting binnen een gezondheidszorgomgeving (bv., receptie en triage gebieden in spoedeisende hulp afdelingen, poliklinieken, en artsen kantoren).21, 254, 897 de voorgestelde strategie is genoemd Ademhalingshygiëne/Hoestetiquette 9, 828 en is bedoeld om te worden opgenomen in infectiebestrijdingsmethoden als een nieuw onderdeel van standaard voorzorgsmaatregelen. De strategie is gericht op patiënten en begeleidende familieleden en vrienden met niet-gediagnosticeerde overdraagbare luchtweginfecties, en is van toepassing op elke persoon met tekenen van ziekte, waaronder hoest, congestie, rinorroe, of verhoogde productie van luchtwegafscheidingen bij het betreden van een zorginstelling.40, 41, 43 De term hoestetiquette is afgeleid van de aanbevolen broncontrolemaatregelen voor M. tuberculosis.12, 126

de elementen van respiratoire hygiëne/Hoestetiquette omvatten

1. opleiding van personeel van zorginstellingen, patiënten en bezoekers;
2. de verkeersborden, de taal(s) geschikt is om de bevolking geserveerd met instructies om patiënten en begeleidende familieleden of vrienden;
3. bron controle maatregelen (bijvoorbeeld het bedekken van de mond/neus met een zakdoek bij hoesten en snelle verwijdering van gebruikte weefsels, met behulp van chirurgische maskers aan het hoesten persoon verdragen en van toepassing);
4. handhygiëne na contact met respiratoire secreties; en
5. de ruimtelijke scheiding, een ideale >3 voeten van personen met respiratoire infecties in gemeenschappelijke wachten gebieden waar mogelijk.

begin van de pagina

niezen en hoesten behandelen en maskers op hoestpatiënten plaatsen, zijn bewezen middelen voor bronbeheersing die voorkomen dat geïnfecteerde personen ademhalingssecreties in de lucht verspreiden.107, 145, 898, 899 maskeren kan moeilijk zijn in sommige instellingen, (bijvoorbeeld kindergeneeskunde, in welk geval, de nadruk door noodzaak kan zijn op hoest etiquette.900 fysieke nabijheid van <3 feet is geassocieerd met een verhoogd risico op overdracht van infecties via de druppelroute (bijv. N. meningitidis 103 en groep A streptococcus 114 en ondersteunt daarom de praktijk om geïnfecteerde personen te distantiëren van anderen die niet geïnfecteerd zijn. De effectiviteit van goede hygiënepraktijken, met name handhygiëne, bij het voorkomen van de overdracht van virussen en het verminderen van de incidentie van luchtweginfecties zowel binnen als buiten 901-903 zorginstellingen wordt samengevat in verschillende beoordelingen.559, 717, 904

deze maatregelen moeten effectief zijn bij het verminderen van het risico op overdracht van pathogenen in grote ademhalingsdruppels (bijv. influenzavirus, 23 adenovirus, 111 B. pertussis 827 en Mycoplasma pneumoniae.Hoewel koorts aanwezig zal zijn bij veel luchtweginfecties, zijn patiënten met pertussis en milde bovenste luchtweginfecties vaak afebrile. Daarom sluit de afwezigheid van koorts niet altijd een luchtweginfectie uit. Patiënten met astma, allergische rhinitis of chronische obstructieve longziekte kunnen ook hoesten en niezen. Hoewel deze patiënten vaak niet besmettelijk, hoest etiquette maatregelen zijn voorzichtig.

medisch personeel wordt geadviseerd Druppelvoorzorgsmaatregelen in acht te nemen (d.w.z., een masker dragen) en handhygiëne bij het onderzoeken en verzorgen van patiënten met tekenen en symptomen van een luchtweginfectie. Personeel in de gezondheidszorg dat een luchtweginfectie heeft, wordt geadviseerd direct contact met de patiënt te vermijden, vooral met patiënten met een hoog risico. Als dit niet mogelijk is, moet een masker worden gedragen tijdens het verstrekken van patiëntenzorg.

bovenkant van pagina

III.A.1.B. veilige injectiepraktijken.

het onderzoek naar vier grote uitbraken van HBV en HCV onder patiënten in ambulante zorginstellingen in de Verenigde Staten wees op de noodzaak om veilige injectiepraktijken te definiëren en te versterken.453 de vier uitbraken vonden plaats in een particuliere medische praktijk, een pijnkliniek, een endoscopiekliniek en een hematologie/oncologiekliniek. De primaire inbreuken in de infectiecontrolepraktijk die bijdroegen aan deze uitbraken waren

1. het opnieuw inbrengen van gebruikte naalden in een flacon met meervoudige doses of een flacon met oplossing (bijv.
2. gebruik van een enkele naald/spuit om intraveneuze medicatie toe te dienen aan meerdere patiënten.

bij een van deze uitbraken kan de bereiding van geneesmiddelen in dezelfde werkruimte waar gebruikte naald/spuiten werden ontmanteld ook een bijdragende factor zijn geweest. Deze en andere uitbraken van virale hepatitis hadden kunnen worden voorkomen door zich te houden aan de basisprincipes van aseptische techniek voor de bereiding en toediening van parenterale geneesmiddelen.453, 454 deze omvatten het gebruik van een steriele wegwerpnaald en spuit voor eenmalig gebruik voor elke injectie en preventie van besmetting van injectieapparatuur en medicatie. Waar mogelijk heeft het gebruik van flacons met één dosis de voorkeur boven flacons met meerdere doses, vooral wanneer medicijnen aan meerdere patiënten worden toegediend.

uitbraken in verband met onveilige injectiepraktijken wijzen erop dat sommige gezondheidswerkers zich niet bewust zijn van, niet begrijpen van of zich niet houden aan de basisprincipes van infectiebeheersing en aseptische techniek. Uit een onderzoek onder Amerikaanse gezondheidswerkers die medicatie via injectie leveren, bleek dat 1% tot 3% dezelfde naald en/of spuit hergebruikt bij meerdere patiënten.905 van de bij recente uitbraken geconstateerde tekortkomingen waren een gebrek aan toezicht op personeel en het niet opvolgen van gemelde inbreuken op infectiebestrijdingspraktijken in ambulante omgevingen. Daarom, om ervoor te zorgen dat alle werknemers in de gezondheidszorg begrijpen en zich houden aan de aanbevolen praktijken, principes van infectie controle en aseptische techniek moeten worden versterkt in trainingsprogramma ‘ s en opgenomen in institutionele beleid dat wordt gecontroleerd op naleving.454

bovenkant van pagina

III.A.1.Infectiebestrijdingsmethoden voor speciale procedures voor lumbaalpunctie.

in 2004 onderzocht CDC acht gevallen van post-myelografie meningitis die ofwel aan CDC werden gemeld of werden geïdentificeerd door middel van een onderzoek naar het netwerk van opkomende infecties van de Infectious Disease Society of America. Van alle acht gevallen leverden bloed en / of cerebrospinale vloeistof streptokokken op die consistent waren met de orofaryngeale flora en er waren veranderingen in de liquor indices en klinische status die duiden op bacteriële meningitis. Apparatuur en producten die tijdens deze procedures werden gebruikt (bijv. contrastmiddelen) werden uitgesloten als waarschijnlijke bronnen van verontreiniging. Procedurele details beschikbaar voor zeven gevallen vastgesteld dat antiseptische huidpreparaten en steriele handschoenen waren gebruikt. Echter, geen van de artsen droeg een gezichtsmasker, waardoor de speculatie dat druppeloverdracht van oralfaryngeale flora was de meest waarschijnlijke verklaring voor deze infecties. Bacteriële meningitis na myelogram en andere spinale procedures (bijv. lumbale punctie, spinale en epidurale anesthesie, intrathecale chemotherapie) is eerder gemeld.906-915 als gevolg daarvan is de vraag of gezichtsmaskers moeten worden gedragen om druppeluitbreiding van orale flora te voorkomen tijdens spinale procedures (bijvoorbeeld myelogram, lumbale punctie, spinale anesthesie) is besproken.916, 917 gezichtsmaskers zijn effectief in het beperken van de verspreiding van orofaryngeale druppels 918 en worden aanbevolen voor de plaatsing van centrale veneuze katheters.919 in oktober 2005 heeft het Raadgevend Comité voor Infectiebestrijding in de gezondheidszorg (HICPAC) het bewijsmateriaal onderzocht en geconcludeerd dat er voldoende ervaring is om de extra bescherming van een gezichtsmasker te rechtvaardigen voor de persoon die een katheter plaatst of materiaal injecteert in de spinale of epidurale ruimte.

bovenkant van pagina

III.B. voorzorgsmaatregelen op basis van transmissie

Er zijn drie categorieën voorzorgsmaatregelen op basis van transmissie: Voorzorgsmaatregelen voor Contact, Druppelvoorzorgsmaatregelen en voorzorgsmaatregelen in de lucht. Op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen worden gebruikt wanneer de route (s) van transmissie niet volledig wordt (worden) onderbroken met alleen standaard voorzorgsmaatregelen. Voor sommige ziekten die meerdere transmissieroutes hebben (bv. SARS), kunnen meer dan één op transmissie gebaseerde Voorzorgscategorie worden gebruikt. Wanneer ze afzonderlijk of in combinatie worden gebruikt, worden ze altijd naast de standaard voorzorgsmaatregelen gebruikt. Zie Bijlage A Voor aanbevolen voorzorgsmaatregelen voor specifieke infecties. Wanneer op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen worden aangegeven, moeten inspanningen worden geleverd om mogelijke nadelige effecten op patiënten tegen te gaan (d.w.z., angst, depressie en andere stemmingsstoornissen, 920-922 percepties van stigma, 923 verminderd contact met klinisch personeel, 924-926 en toename van vermijdbare bijwerkingen 565 om de acceptatie door de patiënten en de therapietrouw door HCW ‘ s te verbeteren.

bovenkant van pagina

III.B.1. Contact voorzorgsmaatregelen.

Contactvoorzorgsmaatregelen zijn bedoeld ter voorkoming van de overdracht van infectieuze agentia, met inbegrip van epidemiologisch belangrijke micro-organismen, die zich verspreiden door direct of indirect contact met de patiënt of de omgeving van de patiënt, zoals beschreven in I. B. 3.a. De specifieke agentia en omstandigheden waarvoor Contactvoorzorgsmaatregelen zijn aangegeven, zijn te vinden in Bijlage A. de toepassing van Contactvoorzorgsmaatregelen voor patiënten die geïnfecteerd zijn met of gekoloniseerd zijn met MDROs is beschreven in de HICPAC/CDC mdro-richtlijn van 2006.927 Contact voorzorgsmaatregelen zijn ook van toepassing wanneer de aanwezigheid van overmatige wondafvoer, fecale incontinentie of andere lozingen uit het lichaam wijzen op een verhoogd potentieel voor uitgebreide milieuverontreiniging en risico van overdracht. Een éénpersoonskamer heeft de voorkeur voor patiënten die Contactvoorzorgsmaatregelen nodig hebben. Wanneer een éénpersoonskamer niet beschikbaar is, wordt overleg met het infectiebestrijdingspersoneel aanbevolen om de verschillende risico ‘ s te beoordelen die verbonden zijn aan andere patiëntplaatsingsopties (bijvoorbeeld cohorten, het houden van de patiënt met een bestaande kamergenoot). In multi-patiënt kamers, ≥3 voet ruimtelijke scheiding tussen bedden wordt geadviseerd om de kansen voor onbedoeld delen van items tussen de geïnfecteerde/gekoloniseerde patiënt en andere patiënten te verminderen. Zorgverleners die zorg dragen voor patiënten op Contact voorzorgsmaatregelen draag een toga en handschoenen voor alle interacties die contact met de patiënt of mogelijk besmette gebieden in de omgeving van de patiënt kunnen inhouden. Het aantrekken van PPE bij kameringang en het weggooien voordat het verlaten van de patiëntenkamer wordt gedaan om ziekteverwekkers te bevatten, vooral die die bij transmissie door milieuverontreiniging zijn betrokken (bijv., VRE, C. difficile, noroviruses en andere ziekteverwekkers van het darmkanaal; RSV).54, 72, 73, 78, 274, 275, 740

III.B.2. Druppelvoorzorg.

Druppelvoorzorgsmaatregelen zijn bedoeld om overdracht van pathogenen te voorkomen die zich verspreiden door nauw contact van de luchtwegen of het slijmvlies met de luchtwegsecreties, zoals beschreven in I. B. 3.B. omdat deze ziekteverwekkers in een zorginstelling niet over lange afstanden besmettelijk blijven, zijn speciale luchtbehandeling en ventilatie niet nodig om druppeloverdracht te voorkomen. Infectieuze agentia waarvoor Druppelvoorzorgsmaatregelen zijn aangegeven, zijn te vinden in Bijlage A en omvatten B. pertussis, influenzavirus, adenovirus, rhinovirus, N. meningitides, en groep A streptococcus (voor de eerste 24 uur van antimicrobiële therapie). Een enkele patiëntenkamer heeft de voorkeur voor patiënten die Druppelvoorzorgsmaatregelen nodig hebben. Wanneer een éénpersoonskamer niet beschikbaar is, wordt overleg met het infectiebestrijdingspersoneel aanbevolen om de verschillende risico ‘ s te beoordelen die verbonden zijn aan andere patiëntplaatsingsopties (bijvoorbeeld cohorten, het houden van de patiënt met een bestaande kamergenoot). Ruimtelijke scheiding van ≥3 voet en het trekken van het gordijn tussen patiëntenbedden is vooral belangrijk voor patiënten in meerpersoonskamers met infecties overgedragen door de druppelroute. Zorgpersoneel draagt een masker (een respirator is niet nodig) voor nauw contact met infectieuze patiënt; het masker wordt over het algemeen aangetrokken bij binnenkomst in de kamer. Patiënten die worden behandeld met Druppelvoorzorgsmaatregelen die buiten de kamer moeten worden vervoerd, dienen een masker te dragen indien dit wordt verdragen en de Ademhalingshygiëne/Hoestetiquette te volgen.

bovenkant van pagina

III.B.3. Voorzorgsmaatregelen in de lucht.

voorzorgsmaatregelen in de lucht voorkomen de overdracht van infectieuze agentia die over lange afstanden besmettelijk blijven wanneer ze in de lucht worden gesuspendeerd (bijv. rubeola-virus, varicellavirus , M. tuberculosis , en mogelijk SARS-CoV), zoals beschreven in I. B. 3.c en bijlage A. de voorkeur voor patiënten die in de lucht voorzorgsmaatregelen nodig hebben, is in een airborne infection isolation room (AIIR). Een aiir is een eenpersoonskamer die is uitgerust met een speciale luchtbehandelings-en ventilatiecapaciteit die voldoet aan de normen van het American Institute of Architects/Facility Guidelines Institute (AIA/FGI) voor Aiir ‘ s (d.w.z. onderdruk gemeten ten opzichte van de omgeving, 12 luchtuitwisselingen per uur voor nieuwbouw en renovatie en 6 luchtuitwisselingen per uur voor bestaande faciliteiten, rechtstreeks naar buiten afgevoerde lucht of gerecirculeerd door HEPA-filtratie vóór terugkeer).12, 13 sommige staten vereisen de beschikbaarheid van dergelijke kamers in ziekenhuizen, spoedeisende hulp afdelingen, en verpleeghuizen die de zorg voor patiënten met M. tuberculose. Een respiratoire bescherming programma dat onderwijs over het gebruik van respirators omvat, fit-testen, en gebruiker seal controles is vereist in elke faciliteit met AIIRs. In instellingen waar voorzorgsmaatregelen in de lucht niet kunnen worden geïmplementeerd als gevolg van beperkte technische middelen (bijv., arts kantoren), het maskeren van de patiënt, het plaatsen van de patiënt in een prive-kamer (bijv. indien de deur gesloten is en er geen N95 respirators of maskers op een hoger niveau beschikbaar zijn voor personeel in de gezondheidszorg, zal de kans op overdracht via de lucht verminderen totdat de patiënt met een AIIR naar een inrichting wordt overgebracht of naar de thuisomgeving wordt teruggestuurd, voor zover dit medisch passend wordt geacht. Zorgverleners die zorgdragen voor patiënten die voorzorgsmaatregelen in de lucht nemen, dragen een masker of ademhalingsapparaat, afhankelijk van de ziektespecifieke aanbevelingen (ademhalingsbescherming II.E.4, Tabel 2 en bijlage A), dat vóór binnenkomst in de kamer wordt aangetrokken. Waar mogelijk moeten niet-immune HCW ‘ s niet zorgen voor patiënten met door vaccin te voorkomen ziekten in de lucht (bijv. mazelen, waterpokken en pokken).

bovenkant van pagina

III. C. Syndrome en empirische toepassingen van op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen

diagnose van veel infecties vereist laboratoriumbevestiging. Aangezien laboratoriumtests, met name die welke afhankelijk zijn van kweektechnieken, vaak twee of meer dagen nodig hebben om te worden voltooid, moeten op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen worden toegepast terwijl de testresultaten op basis van de klinische presentatie en de waarschijnlijke pathogenen in afwachting zijn. Het gebruik van geschikte op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen op het moment dat een patiënt symptomen of tekenen van overdraagbare infectie ontwikkelt, of bij een zorginstelling aankomt, vermindert de transmissiemogelijkheden. Hoewel het niet mogelijk is om prospectief alle patiënten te identificeren die op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen nodig hebben, brengen bepaalde klinische syndromen en aandoeningen een voldoende hoog risico met zich mee om het gebruik ervan empirisch te rechtvaardigen zolang de bevestigende tests in behandeling zijn (Tabel 2). Infectiebestrijders worden aangemoedigd deze tabel aan te passen of aan te passen aan de lokale omstandigheden.

bovenkant van pagina

III.D. stoppen met op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen

Op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen blijven van kracht gedurende beperkte perioden (d.w.z. terwijl het risico op overdracht van het infectieuze agens aanhoudt of gedurende de duur van de ziekte (Bijlage A). Voor de meeste infectieziekten weerspiegelt deze duur bekende patronen van persistentie en afstoten van infectieuze agentia geassocieerd met de natuurlijke geschiedenis van het infectieproces en de behandeling ervan. Voor sommige ziekten (bijv. faryngeale of cutane difterie, RSV), op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen blijven van kracht totdat kweek of antigeen-detectie testresultaten de uitroeiing van het pathogeen documenteren en, voor RSV, symptomatische ziekte is verdwenen. Voor andere ziekten, (bijvoorbeeld M. tuberculosis) staat wetten en voorschriften, en zorginstelling beleid, kan de duur van voorzorgsmaatregelen dicteren12). Bij immunogecompromitteerde patiënten kan virale uitscheiding langdurig aanhouden (vele weken tot maanden) en kan gedurende die tijd overdracht op anderen plaatsvinden.; daarom kan de duur van contact en/of druppelvoorzorgsmaatregelen gedurende vele weken worden verlengd.500, 928-933

de duur van Contactvoorzorgsmaatregelen voor patiënten die gekoloniseerd of geïnfecteerd zijn met MDROs blijft onbekend. MRSA is de enige MDRO waarvoor effectieve dekolonisatieschema ‘ s beschikbaar zijn.Dragers van MRSA die na een kuur van systemische of topische therapie een negatieve nasale kweek hebben, kunnen echter in de weken na de behandeling het afstoten van MRSA hervatten.934, 935 hoewel de vroege richtlijnen voor VRE suggereerden om de Contactvoorzorgsmaatregelen te staken nadat drie ontlastingsculturen met wekelijkse intervallen negatief bleken te zijn, hebben 740 latere ervaringen erop gewezen dat een dergelijke screening mogelijk geen kolonisatie kan detecteren die kan aanhouden gedurende >1 jaar.27, 936-938 ook beschikbare gegevens wijzen erop dat kolonisatie met VRE, MRSA, 939 en mogelijk MDR-GNB, vele maanden kan aanhouden, vooral in de aanwezigheid van ernstige onderliggende ziekte, invasieve hulpmiddelen en terugkerende kuren van antimicrobiële middelen.

Het kan verstandig zijn aan te nemen dat mdro-dragers permanent worden gekoloniseerd en dienovereenkomstig worden beheerd. Als alternatief kan een interval worden gebruikt dat vrij is van ziekenhuisopnames, antimicrobiële therapie en invasieve hulpmiddelen (bijv. 6 of 12 maanden) voordat patiënten worden hercultureerd om de klaring van het vervoer te documenteren. Het bepalen van de beste strategie wacht op de resultaten van aanvullende studies. Zie de HICPAC/CDC mdro-richtlijn 927 uit 2006 voor de bespreking van mogelijke criteria om de Contactvoorzorgsmaatregelen voor patiënten die gekoloniseerd of geïnfecteerd zijn met MDROs te staken.

bovenkant van pagina

III.E. Toepassing van op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen in ambulante en thuiszorginstellingen

hoewel op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen over het algemeen van toepassing zijn in alle zorginstellingen, bestaan er uitzonderingen. In de thuiszorg zijn bijvoorbeeld geen AIIRs beschikbaar. Bovendien zouden familieleden die reeds aan ziekten als varicella en tuberculose zijn blootgesteld, geen maskers of ademhalingsbescherming gebruiken, maar zouden zij die HCW ‘ s bezoeken wel een dergelijke bescherming moeten gebruiken. Evenzo kan bij de behandeling van patiënten die gekoloniseerd zijn of geïnfecteerd zijn met Mdro ’s Contactvoorzorgsmaatregelen nodig zijn in acute zorgziekenhuizen en in sommige Ltcf’ s wanneer de overdracht wordt voortgezet, maar het risico van overdracht in ambulante zorg en thuiszorg is niet gedefinieerd. Consistent gebruik van standaard voorzorgsmaatregelen kan volstaan in deze instellingen, maar meer informatie is nodig.

bovenkant van pagina

III.F. Beschermende omgeving

een beschermende omgeving is ontworpen voor allogene HSCT-patiënten om het aantal schimmelsporen in de lucht te minimaliseren en het risico op invasieve schimmelinfecties in de omgeving te verminderen (zie Tabel 5 voor SPECIFICATIES).11, 13-15 de behoefte aan dergelijke controles is aangetoond in studies van Aspergillus uitbraken geassocieerd met bouw.11, 14, 15, 157, 158 zoals gedefinieerd door het American Insitute of Architecture 13 en in detail gepresenteerd in de Guideline for Environmental Infection Control 2003, 11, 861 de luchtkwaliteit voor HSCT-patiënten is verbeterd door een combinatie van omgevingscontroles die

1. HEPA-filtratie van inkomende lucht omvatten;
2. gerichte luchtstroom in de kamer;
3. positieve luchtdruk in de kamer ten opzichte van de gang;
4. goed afgesloten ruimten (inclusief verzegelde wanden, vloeren, plafonds, ramen, stopcontacten) om te voorkomen dat luchtstroom van buitenaf;
5. ventilatie om te zorgen voor ≥12 luchtverversingen per uur;
6. strategieën om stof tot een minimum te beperken (bv. afwasbare oppervlakken in plaats van bekleding 940 en tapijt, 941 en routinematig reinigen van spleten en sprinklerkoppen); en
7. verbod op gedroogde en verse bloemen en potplanten in de kamers van HSCT-patiënten.

deze laatste is gebaseerd op moleculaire typeringsstudies die niet te onderscheiden stammen van Aspergillus terreus hebben gevonden bij patiënten met hematologische maligniteiten en in potplanten in de buurt van de patiënten.942-944 de gewenste kwaliteit van de lucht kan worden bereikt zonder het ongemak of de kosten van laminaire luchtstroom.Om inademing van schimmelsporen te voorkomen tijdens constructies, renovaties of andere stofopwekkende activiteiten die in en rond de zorginstelling kunnen plaatsvinden, is geadviseerd dat ernstig immuungecompromitteerde patiënten een zeer efficiënte ademhalingsbescherming dragen (bijvoorbeeld een N95 respirator) wanneer zij de beschermende omgeving verlaten 11, 14, 945). Het gebruik van maskers of ademhalingstoestellen door HSCT-patiënten die zich buiten de beschermende omgeving bevinden voor de preventie van omgevingsschimmelinfecties zonder constructie is niet geëvalueerd. Een beschermende omgeving omvat niet het gebruik van barrière voorzorgsmaatregelen die verder gaan dan die welke zijn aangegeven voor standaard en transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen. Geen gepubliceerde rapporten ondersteunen het voordeel van het plaatsen van vaste orgaantransplantaties of andere immuungecompromitteerde patiënten in een beschermende omgeving.

begin van pagina