Recommandations provisoires de Prévention et de Contrôle des infections pour la rougeole dans les établissements de santé
Il existe deux niveaux de précautions HICPAC / CDC pour prévenir la transmission d’agents infectieux, des Précautions standard et des Précautions basées sur la transmission. Les précautions standard sont destinées à être appliquées aux soins de tous les patients dans tous les établissements de santé, indépendamment de la présence suspectée ou confirmée d’un agent infectieux. La mise en œuvre de précautions standard constitue la principale stratégie de prévention de la transmission d’agents infectieux associés aux soins de santé chez les patients et le personnel de santé. Les précautions fondées sur la transmission concernent les patients dont on sait ou soupçonne qu’ils sont infectés ou colonisés par des agents infectieux, y compris certains agents pathogènes d’importance épidémiologique, qui nécessitent des mesures de contrôle supplémentaires pour prévenir efficacement la transmission. Comme l’agent infectant n’est souvent pas connu au moment de l’admission dans un établissement de santé, les précautions basées sur la transmission sont utilisées empiriquement, en fonction du syndrome clinique et des agents étiologiques probables à ce moment-là, puis modifiées lorsque l’agent pathogène est identifié ou qu’une étiologie infectieuse transmissible est exclue. Des exemples de cette approche syndromique sont présentés dans le tableau 2. Les directives HICPAC / CDC comprennent également des recommandations pour la création d’un environnement protecteur pour les patients atteints de TSHC allogénique.
Les éléments spécifiques des précautions standard et fondées sur la transmission sont discutés dans la Partie II de la présente ligne directrice. Dans la Partie III, les circonstances dans lesquelles les Précautions standard, les Précautions fondées sur la transmission et un Environnement protecteur sont appliqués sont discutées. Voir les tableaux 4 et 5 pour les résumés des éléments clés de ces ensembles de précautions.
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III.A. Précautions standard
Les Précautions standard combinent les principales caractéristiques des Précautions universelles (UP) 780, 896 et de l’isolement des substances corporelles (BSI) 640 et sont basées sur le principe que tout le sang, les fluides corporels, les sécrétions, les excrétions à l’exception de la sueur, de la peau sans contact et des muqueuses peuvent contenir des agents infectieux transmissibles. Les précautions standard comprennent un groupe de pratiques de prévention des infections qui s’appliquent à tous les patients, quel que soit le statut d’infection suspecté ou confirmé, dans n’importe quel contexte dans lequel les soins de santé sont dispensés (tableau 4). Ceux-ci incluent: hygiène des mains; utilisation de gants, d’une blouse, d’un masque, d’une protection oculaire ou d’un écran facial, selon l’exposition prévue; et pratiques d’injection sécuritaires. De plus, l’équipement ou les articles dans l’environnement du patient susceptibles d’avoir été contaminés par des fluides corporels infectieux doivent être manipulés de manière à prévenir la transmission d’agents infectieux (p. ex., porter des gants pour un contact direct, contenir de l’équipement fortement souillé, nettoyer et désinfecter ou stériliser correctement l’équipement réutilisable avant utilisation sur un autre patient).
L’application des précautions standard pendant les soins aux patients est déterminée par la nature de l’interaction entre le travailleur de la santé et le patient et l’étendue de l’exposition prévue au sang, aux liquides corporels ou aux agents pathogènes. Pour certaines interactions (p. ex. ponction veineuse), seuls des gants peuvent être nécessaires; lors d’autres interactions (p. ex. intubation), l’utilisation de gants, d’une blouse, d’un masque facial ou d’un masque et de lunettes est nécessaire. L’éducation et la formation sur les principes et la justification des pratiques recommandées sont des éléments essentiels des précautions standard, car elles facilitent la prise de décisions appropriées et favorisent l’adhésion lorsque les travailleurs de la santé sont confrontés à de nouvelles circonstances.655, 681-686 Un exemple de l’importance de l’utilisation des précautions standard est l’intubation, en particulier dans des circonstances d’urgence où des agents infectieux peuvent ne pas être suspectés, mais sont identifiés ultérieurement (par exemple, le CoV-SRAS, N. meningitides). L’application des précautions standard est décrite ci-dessous et résumée dans le tableau 4. Des conseils sur l’enfilage et le retrait des gants, des blouses et autres EPI sont présentés dans la figure.
Les précautions standard visent également à protéger les patients en veillant à ce que le personnel de santé ne porte pas d’agents infectieux aux patients sur leurs mains ou via l’équipement utilisé pendant les soins aux patients.
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III.A.1. Nouveaux éléments de précautions standard.
Les problèmes de contrôle des infections qui sont identifiés au cours des enquêtes sur les éclosions indiquent souvent la nécessité de nouvelles recommandations ou de renforcer les recommandations de contrôle des infections existantes pour protéger les patients. Étant donné que ces recommandations sont considérées comme une norme de soin et peuvent ne pas être incluses dans d’autres lignes directrices, elles sont ajoutées ici aux précautions standard. Trois de ces domaines de pratique ont été ajoutés: L’hygiène respiratoire / l’étiquette contre la toux, les pratiques d’injection sûres et l’utilisation de masques pour l’insertion de cathéters ou l’injection de matériel dans les espaces rachidiens ou épiduraux par des procédures de ponction lombaire (par exemple, myélogramme, anesthésie rachidienne ou épidurale). Alors que la plupart des éléments des Précautions standard ont évolué à partir de Précautions universelles qui ont été développées pour la protection du personnel de santé, ces nouveaux éléments des Précautions standard se concentrent sur la protection des patients.
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III.A.1.a. Hygiène respiratoire / étiquette contre la toux.
La transmission du CoV-SRAS dans les services d’urgence par les patients et les membres de leur famille lors des épidémies généralisées de SRAS en 2003 a mis en évidence la nécessité d’une vigilance et d’une mise en œuvre rapide de mesures de contrôle de l’infection au premier point de rencontre dans un cadre de soins de santé (p. ex., zones d’accueil et de triage dans les services d’urgence, les cliniques externes et les cabinets de médecins).21, 254, 897 La stratégie proposée a été appelée Hygiène respiratoire / Étiquette contre la toux 9, 828 et est destinée à être intégrée aux pratiques de contrôle des infections en tant que nouvelle composante des précautions standard. La stratégie s’adresse aux patients, aux membres de la famille et aux amis qui les accompagnent et qui souffrent d’infections respiratoires transmissibles non diagnostiquées, et s’applique à toute personne présentant des signes de maladie, notamment de la toux, de la congestion, de la rhinorrhée ou d’une production accrue de sécrétions respiratoires lorsqu’elle entre dans un établissement de santé.40, 41, 43 Le terme étiquette contre la toux est dérivé des mesures de contrôle de la source recommandées pour M. tuberculosis.12, 126
Les éléments de l’hygiène respiratoire / de l’étiquette contre la toux comprennent
- l’éducation du personnel des établissements de santé, des patients et des visiteurs;
- des signes affichés, dans un langage approprié à la population desservie, avec des instructions aux patients et aux membres de la famille ou aux amis qui les accompagnent;
- des mesures de contrôle de la source (par exemple, couvrir la bouche / le nez avec un mouchoir en cas de toux et éliminer rapidement les mouchoirs usagés, en utilisant des masques chirurgicaux sur la personne qui tousse lorsque cela est toléré et approprié);
- hygiène des mains après contact avec des sécrétions respiratoires; et
- séparation spatiale, idéalement > 3 pieds, des personnes souffrant d’infections respiratoires dans les zones d’attente communes lorsque cela est possible.
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Couvrir les éternuements et la toux et placer des masques sur les patients qui toussent sont des moyens éprouvés de confinement de la source qui empêchent les personnes infectées de disperser les sécrétions respiratoires dans l’air.107, 145, 898, 899 Le masquage peut être difficile dans certains contextes (p. ex., pédiatrie, auquel cas, l’accent peut être mis par nécessité sur l’étiquette de la toux.900 La proximité physique de < 3 pieds a été associée à un risque accru de transmission d’infections par la voie des gouttelettes (p. ex., N. le méningite est 103 et le streptocoque du groupe A 114 et soutient donc la pratique consistant à éloigner les personnes infectées des autres qui ne sont pas infectées. L’efficacité des bonnes pratiques d’hygiène, en particulier l’hygiène des mains, pour prévenir la transmission des virus et réduire l’incidence des infections respiratoires à l’intérieur et à l’extérieur des établissements de santé 901-903 est résumée dans plusieurs revues.559, 717, 904
Ces mesures devraient être efficaces pour réduire le risque de transmission d’agents pathogènes contenus dans de grosses gouttelettes respiratoires (p. ex., virus de la grippe, 23 adénovirus, 111 B. pertussis 827 et Mycoplasma pneumoniae.112 Bien que la fièvre soit présente dans de nombreuses infections respiratoires, les patients atteints de coqueluche et d’infections bénignes des voies respiratoires supérieures sont souvent afébriles. Par conséquent, l’absence de fièvre n’exclut pas toujours une infection respiratoire. Les patients souffrant d’asthme, de rhinite allergique ou de maladie pulmonaire obstructive chronique peuvent également tousser et éternuer. Bien que ces patients ne soient souvent pas infectieux, les mesures d’étiquette contre la toux sont prudentes.
Il est conseillé au personnel de santé d’observer les précautions à prendre en cas de gouttelettes (p. ex., porter un masque) et l’hygiène des mains lors de l’examen et des soins aux patients présentant des signes et des symptômes d’une infection respiratoire. Il est conseillé au personnel de santé qui a une infection respiratoire d’éviter tout contact direct avec le patient, en particulier avec les patients à haut risque. Si cela n’est pas possible, un masque doit être porté tout en prodiguant des soins aux patients.
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III.A.1.b. Pratiques d’injection sûres.
L’enquête sur quatre grandes épidémies de VHB et de VHC chez des patients dans des établissements de soins ambulatoires aux États-Unis a mis en évidence la nécessité de définir et de renforcer des pratiques d’injection sûres.453 Les quatre éclosions se sont produites dans un cabinet médical privé, une clinique de la douleur, une clinique d’endoscopie et une clinique d’hématologie/oncologie. Les principales violations des pratiques de contrôle des infections qui ont contribué à ces éclosions ont été
- la réinsertion des aiguilles usagées dans un flacon à doses multiples ou un contenant de solution (p. ex., sac salin) et
- utilisation d’une seule aiguille / seringue pour administrer des médicaments par voie intraveineuse à plusieurs patients.
Dans l’une de ces éclosions, la préparation de médicaments dans le même espace de travail où les aiguilles/seringues usagées ont été démontées peut également avoir été un facteur contributif. Ces épidémies et d’autres d’hépatite virale auraient pu être évitées en respectant les principes de base de la technique aseptique pour la préparation et l’administration de médicaments parentéraux.453, 454 Il s’agit notamment de l’utilisation d’une aiguille et d’une seringue jetables stériles à usage unique pour chaque injection administrée et de la prévention de la contamination du matériel d’injection et des médicaments. Dans la mesure du possible, l’utilisation de flacons à dose unique est préférée aux flacons à doses multiples, en particulier lorsque les médicaments seront administrés à plusieurs patients.
Les éclosions liées à des pratiques d’injection dangereuses indiquent que certains membres du personnel de santé ignorent, ne comprennent pas ou n’adhèrent pas aux principes de base du contrôle des infections et de la technique aseptique. Une enquête menée auprès de travailleurs de la santé américains qui fournissent des médicaments par injection a révélé que 1% à 3% réutilisaient la même aiguille et / ou seringue sur plusieurs patients.905 Parmi les lacunes relevées au cours des récentes éclosions, mentionnons le manque de surveillance du personnel et l’absence de suivi des violations signalées dans les pratiques de contrôle des infections en milieu ambulatoire. Par conséquent, pour s’assurer que tous les travailleurs de la santé comprennent et adhèrent aux pratiques recommandées, les principes de contrôle des infections et de technique aseptique doivent être renforcés dans les programmes de formation et intégrés aux politiques institutionnelles dont l’observance est surveillée.454
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III.A.1.c. Pratiques de Contrôle des Infections pour les Procédures spéciales de Ponction lombaire.
En 2004, le CDC a enquêté sur huit cas de méningite post-myélographique qui ont été signalés au CDC ou identifiés par une enquête du réseau des infections émergentes de l’Infectious Disease Society of America. Le sang et / ou le liquide céphalo-rachidien des huit cas ont donné des espèces streptococciques compatibles avec la flore oropharyngée et des changements dans les indices du LCR et l’état clinique indiquent une méningite bactérienne. L’équipement et les produits utilisés au cours de ces procédures (p. ex., les produits de contraste) ont été exclus comme sources probables de contamination. Les détails de procédure disponibles pour sept cas ont déterminé que des préparations antiseptiques pour la peau et des gants stériles avaient été utilisés. Cependant, aucun des cliniciens ne portait de masque facial, ce qui a donné lieu à la spéculation selon laquelle la transmission par gouttelettes de la flore oralpharyngée était l’explication la plus probable de ces infections. Une méningite bactérienne consécutive à un myélogramme et à d’autres interventions de la colonne vertébrale (p. ex. ponction lombaire, anesthésie rachidienne et épidurale, chimiothérapie intrathécale) a déjà été rapportée.906-915 Par conséquent, la question de savoir si des masques faciaux doivent être portés pour prévenir la propagation des gouttelettes de la flore buccale pendant les procédures de la colonne vertébrale (p. ex. myélogramme, ponction lombaire, anesthésie rachidienne) a été débattue.Les masques faciaux 916, 917 sont efficaces pour limiter la dispersion des gouttelettes oropharyngées 918 et sont recommandés pour la mise en place de cathéters veineux centraux.919 En octobre 2005, le Comité consultatif sur les pratiques de contrôle des infections des soins de santé (CCPSI) a examiné les données probantes et a conclu qu’il y avait suffisamment d’expérience pour justifier la protection supplémentaire d’un masque facial pour la personne qui place un cathéter ou injecte du matériel dans l’espace rachidien ou épidural.
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III.B. Précautions Liées à la transmission
Il existe trois catégories de Précautions Liées à la Transmission : Précautions Liées au contact, Précautions liées aux Gouttelettes et Précautions en Suspension dans l’Air. Les précautions basées sur la transmission sont utilisées lorsque la ou les voies de transmission ne sont pas complètement interrompues en utilisant uniquement les précautions standard. Pour certaines maladies qui ont plusieurs voies de transmission (par exemple, le SRAS), plus d’une catégorie de précautions fondées sur la transmission peut être utilisée. Lorsqu’ils sont utilisés seuls ou en combinaison, ils sont toujours utilisés en plus des précautions standard. Voir l’annexe A pour les précautions recommandées pour des infections spécifiques. Lorsque des précautions fondées sur la transmission sont indiquées, des efforts doivent être déployés pour contrer les effets indésirables possibles sur les patients (p. ex., anxiété, dépression et autres troubles de l’humeur, 920-922 perceptions de la stigmatisation, 923 contact réduit avec le personnel clinique, 924-926 et augmentation des événements indésirables évitables 565 afin d’améliorer l’acceptation par les patients et l’observance par les travailleurs de la santé.
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III.B.1. Précautions de contact.
Les précautions de contact sont destinées à prévenir la transmission d’agents infectieux, y compris de microorganismes d’importance épidémiologique, qui se propagent par contact direct ou indirect avec le patient ou son environnement, comme décrit à la section I.B.3.a. Les agents et circonstances spécifiques pour lesquels des précautions de contact sont indiquées se trouvent à l’annexe A. L’application des précautions de contact pour les patients infectés ou colonisés par des MDROs est décrite dans la ligne directrice HICPAC/CDC MDRO de 2006.927 Des précautions de contact s’appliquent également lorsque la présence d’un drainage excessif de la plaie, d’une incontinence fécale ou d’autres rejets du corps suggèrent un risque accru de contamination environnementale étendue et de risque de transmission. Une chambre pour un seul patient est préférable pour les patients qui nécessitent des précautions de contact. Lorsqu’une chambre pour un seul patient n’est pas disponible, il est recommandé de consulter le personnel de contrôle des infections pour évaluer les divers risques associés aux autres options de placement des patients (p. ex., cohorte, maintien du patient avec un colocataire existant). Dans les chambres multi-patients, une séparation spatiale de ≥3 pieds entre les lits est conseillée pour réduire les possibilités de partage involontaire d’articles entre le patient infecté / colonisé et d’autres patients. Le personnel soignant qui prend en charge les patients en cas de précautions de contact porte une blouse et des gants pour toutes les interactions pouvant impliquer un contact avec le patient ou des zones potentiellement contaminées dans l’environnement du patient. L’enfilage d’EPI à l’entrée de la chambre et le rejet avant de sortir de la chambre du patient sont faits pour contenir des agents pathogènes, en particulier ceux qui ont été impliqués dans la transmission par contamination de l’environnement (par exemple, ERV, C. difficile, norovirus et autres agents pathogènes du tractus intestinal; VRS).54, 72, 73, 78, 274, 275, 740
III.B.2. Précautions contre les gouttelettes.
Les précautions en cas de gouttelettes sont destinées à prévenir la transmission d’agents pathogènes par contact étroit des voies respiratoires ou des muqueuses avec les sécrétions respiratoires, comme décrit à la section I.B.3.b. Étant donné que ces agents pathogènes ne restent pas infectieux sur de longues distances dans un établissement de soins de santé, un traitement et une ventilation spéciaux de l’air ne sont pas nécessaires pour empêcher la transmission des gouttelettes. Les agents infectieux pour lesquels des précautions en matière de gouttelettes sont indiquées se trouvent à l’annexe A et comprennent B. coqueluche, virus de la grippe, adénovirus, rhinovirus, N. méningites et streptocoques du groupe A (pour les 24 premières heures de traitement antimicrobien). Une chambre de patient unique est préférable pour les patients qui nécessitent des précautions en matière de gouttelettes. Lorsqu’une chambre pour un seul patient n’est pas disponible, il est recommandé de consulter le personnel de contrôle des infections pour évaluer les divers risques associés aux autres options de placement des patients (p. ex., cohorte, maintien du patient avec un colocataire existant). La séparation spatiale de ≥3 pieds et le dessin du rideau entre les lits des patients sont particulièrement importants pour les patients dans des chambres à plusieurs lits avec des infections transmises par la voie des gouttelettes. Le personnel soignant porte un masque (un respirateur n’est pas nécessaire) en cas de contact étroit avec un patient infectieux; le masque est généralement enfilé à l’entrée de la chambre. Les patients prenant des précautions contre les gouttelettes qui doivent être transportés à l’extérieur de la pièce doivent porter un masque s’ils sont tolérés et suivre l’hygiène respiratoire / l’étiquette contre la toux.
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III.B.3. Précautions aéroportées.
icône d’alerte Contrôle provisoire de l’infection par la rougeole
Voir Les Recommandations provisoires de Prévention et de contrôle de l’infection pour la rougeole dans les établissements de soins de santé
Les précautions en suspension dans l’air empêchent la transmission d’agents infectieux qui restent infectieux sur de longues distances lorsqu’ils sont suspendus dans l’air (par exemple, le virus de la rubéole, le virus de la varicelle, le M. tuberculosis et éventuellement le CoV-SRAS), comme décrit dans la section I.B.3.c et Annexe A. Le placement préféré pour les patients qui ont besoin de précautions aéroportées est dans une salle d’isolement des infections aéroportées (AIIR). Un AIIR est une chambre pour un seul patient qui est équipée d’une capacité spéciale de traitement et de ventilation de l’air qui répond aux normes de l’American Institute of Architects / Facility Guidelines Institute (AIA / FGI) pour les AIIR (c’est-à-dire une pression négative surveillée par rapport à la zone environnante, 12 échanges d’air par heure pour les nouvelles constructions et rénovations et 6 échanges d’air par heure pour les installations existantes, air évacué directement vers l’extérieur ou recirculé par filtration HEPA avant retour).12, 13 Certains États exigent la disponibilité de telles chambres dans les hôpitaux, les services d’urgence et les maisons de retraite qui prennent en charge les patients atteints de M. tuberculosis. Un programme de protection respiratoire comprenant une éducation sur l’utilisation des respirateurs, des tests d’ajustement et des vérifications de l’étanchéité de l’utilisateur est requis dans toute installation dotée d’AIIRs. Dans les situations où des précautions aéroportées ne peuvent pas être mises en œuvre en raison de ressources techniques limitées (p. ex. bureaux de médecins), masquer le patient, placer le patient dans une chambre privée (p. ex., salle d’examen du bureau) avec la porte fermée, et le fait de fournir des respirateurs ou des masques de niveau N95 ou supérieur si les respirateurs ne sont pas disponibles pour le personnel de santé réduira la probabilité de transmission aérienne jusqu’à ce que le patient soit transféré dans un établissement doté d’un RAI ou renvoyé dans son environnement familial, selon ce qui est jugé médicalement approprié. Le personnel de santé qui s’occupe des patients sous précautions aéroportées porte un masque ou un respirateur, selon les recommandations spécifiques à la maladie (Protection respiratoire II.E.4, Tableau 2 et Annexe A), qui est enfilé avant l’entrée dans la chambre. Dans la mesure du possible, les TS non immunisés ne devraient pas prendre soin des patients atteints de maladies aéroportées évitables par la vaccination (p. ex., la rougeole, la varicelle et la variole).
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III.C. Applications syndromiques et empiriques des précautions fondées sur la transmission
Le diagnostic de nombreuses infections nécessite une confirmation en laboratoire. Étant donné que les tests de laboratoire, en particulier ceux qui dépendent de techniques de culture, nécessitent souvent deux jours ou plus pour être terminés, des précautions basées sur la transmission doivent être mises en œuvre pendant que les résultats des tests sont en attente en fonction de la présentation clinique et des pathogènes probables. L’utilisation de précautions appropriées basées sur la transmission au moment où un patient développe des symptômes ou des signes d’infection transmissible, ou arrive dans un établissement de santé pour recevoir des soins, réduit les possibilités de transmission. Bien qu’il ne soit pas possible d’identifier de manière prospective tous les patients nécessitant des précautions fondées sur la transmission, certains syndromes et affections cliniques comportent un risque suffisamment élevé pour justifier leur utilisation empirique pendant que des tests de confirmation sont en attente (tableau 2). Les professionnels du contrôle des infections sont encouragés à modifier ou à adapter ce tableau en fonction des conditions locales.
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III.D. Arrêt des précautions fondées sur la transmission
Les précautions fondées sur la transmission demeurent en vigueur pendant des périodes limitées (c.-à-d. tant que le risque de transmission de l’agent infectieux persiste ou pendant toute la durée de la maladie (Annexe A). Pour la plupart des maladies infectieuses, cette durée reflète les schémas connus de persistance et d’excrétion d’agents infectieux associés à l’histoire naturelle du processus infectieux et de son traitement. Pour certaines maladies (p. ex., diphtérie pharyngée ou cutanée, VRS), les précautions fondées sur la transmission restent en vigueur jusqu’à ce que les résultats des tests de culture ou de détection des antigènes documentent l’éradication de l’agent pathogène et, pour le VRS, la maladie symptomatique soit résolue. Pour d’autres maladies (par exemple, M. tuberculosis), les lois et règlements des États et les politiques des établissements de santé peuvent dicter la durée des précautions 12). Chez les patients immunodéprimés, l’excrétion virale peut persister pendant de longues périodes (plusieurs semaines à plusieurs mois) et la transmission à d’autres peut survenir pendant cette période; par conséquent, la durée des précautions de contact et / ou de gouttelettes peut être prolongée de plusieurs semaines.500, 928-933
La durée des précautions de contact pour les patients colonisés ou infectés par des MDROs reste indéterminée. Le SARM est le seul MDRO pour lequel des schémas de décolonisation efficaces sont disponibles.867 Cependant, les porteurs du SARM qui ont des cultures nasales négatives après un traitement systémique ou topique peuvent reprendre l’excrétion du SARM dans les semaines qui suivent le traitement.934, 935 Bien que les premières lignes directrices pour les ERV aient suggéré l’arrêt des précautions de contact après que trois cultures de selles obtenues à intervalles hebdomadaires se soient révélées négatives, 740 expériences ultérieures ont indiqué qu’un tel dépistage pourrait ne pas détecter la colonisation qui peut persister pendant > 1 an.27, 936-938 De même, les données disponibles indiquent que la colonisation par ERV, SARM, 939 et éventuellement MDR-GNB peut persister pendant de nombreux mois, en particulier en présence d’une maladie sous-jacente grave, de dispositifs invasifs et de cours récurrents d’agents antimicrobiens.
Il peut être prudent de supposer que les porteurs de MDRO sont colonisés en permanence et de les gérer en conséquence. Alternativement, un intervalle exempt d’hospitalisations, de thérapie antimicrobienne et de dispositifs invasifs (par exemple, 6 ou 12 mois) avant de remettre les patients en culture pour documenter l’autorisation de transport peut être utilisé. La détermination de la meilleure stratégie attend les résultats d’études supplémentaires. Voir la ligne directrice 927 de 2006 de l’HICPAC/CDC sur les MDRO pour discuter des critères possibles pour cesser les précautions de contact pour les patients colonisés ou infectés par des MDROs.
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III.E. Application de précautions fondées sur la transmission dans les milieux ambulatoires et de soins à domicile
Bien que les précautions fondées sur la transmission s’appliquent généralement dans tous les milieux de soins de santé, des exceptions existent. Par exemple, dans les soins à domicile, les AIIR ne sont pas disponibles. De plus, les membres de la famille déjà exposés à des maladies telles que la varicelle et la tuberculose n’utiliseraient pas de masque ou de protection respiratoire, mais les travailleurs de la santé en visite devraient utiliser cette protection. De même, la prise en charge des patients colonisés ou infectés par des MDROs peut nécessiter des précautions de contact dans les hôpitaux de soins actifs et dans certains FSLD lorsqu’il y a une transmission continue, mais le risque de transmission dans les soins ambulatoires et les soins à domicile n’a pas été défini. L’utilisation cohérente des précautions standard peut suffire dans ces contextes, mais plus d’informations sont nécessaires.
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III.F. Environnement de protection
Un Environnement de protection est conçu pour les patients atteints de TSHC allogéniques afin de minimiser le nombre de spores fongiques dans l’air et de réduire le risque d’infections fongiques environnementales invasives (voir le tableau 5 pour les spécifications).11, 13-15 La nécessité de tels contrôles a été démontrée dans des études sur les épidémies d’aspergillus associées à la construction.11, 14, 15, 157, 158 Tel que défini par l’Institut américain d’architecture 13 et présenté en détail dans le Guideline for Environmental Infection Control 2003, 11, 861 la qualité de l’air pour les patients atteints de TSHC est améliorée grâce à une combinaison de contrôles environnementaux comprenant une filtration HEPA de l’air entrant; un flux d’air ambiant dirigé; une pression d’air ambiante positive par rapport au couloir; des murs, planchers, plafonds, fenêtres, prises électriques) pour empêcher le flux d’air de l’extérieur;
Ce dernier est basé sur des études de typage moléculaire qui ont trouvé des souches d’Aspergillus terreus indiscernables chez des patients présentant des tumeurs malignes hématologiques et dans des plantes en pot à proximité des patients.942-944 La qualité d’air souhaitée peut être obtenue sans encourir les inconvénients ou les frais du flux d’air laminaire.15, 157 Pour prévenir l’inhalation de spores fongiques pendant les périodes de construction, de rénovation ou d’autres activités génératrices de poussière qui peuvent être en cours dans et autour de l’établissement de soins de santé, il a été conseillé aux patients gravement immunodéprimés de porter un dispositif de protection respiratoire à haut rendement (par exemple, un respirateur N95) lorsqu’ils quittent l’Environnement protecteur 11, 14, 945). L’utilisation de masques ou de respirateurs par les patients atteints de TSHC lorsqu’ils sont en dehors de l’environnement protecteur pour la prévention des infections fongiques environnementales en l’absence de construction n’a pas été évaluée. Un Environnement protecteur ne comprend pas l’utilisation de précautions barrières au-delà de celles indiquées pour les Précautions standard et basées sur la transmission. Aucun rapport publié ne confirme l’avantage de placer des greffes d’organes solides ou d’autres patients immunodéprimés dans un environnement protecteur.
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