het menselijk lichaam beschikt over een ongelooflijk vermogen om een stabiele en constante interne omgeving te handhaven. Door zijn complexe en goed geregelde endocriene systeem, hangt het lichaam van hormonen en chemische signalerende wegen af om aan externe spanningen, zoals veranderingen in temperatuur, pH en de niveaus van de bloedglucose te antwoorden. In de moderne geneeskunde wordt deze steady state “homeostase” genoemd.”
Diabetes mellitus (DM) verwijst naar een groep metabole stoornissen waarbij het vermogen van het lichaam om insuline te produceren of erop te reageren verminderd is.1 Dit resulteert in abnormaal koolhydraatmetabolisme dat uiteindelijk leidt tot verhoogde bloedglucosespiegels. Daarom vertegenwoordigt DM een situatie waarin de homeostase van het lichaam wordt verstoord.
in Canada neemt de prevalentie van DM toe. In 2015 leefden naar schatting 3,4 miljoen Canadezen (9,3% van de bevolking) met DM.2 de prevalentie van DM is het hoogst bij de oudere bevolking. Met recente ontwikkelingen in de geneeskunde en technologie en de groei van Canada ‘ s geriatrische bevolking (dat wil zeggen, omdat deze leeftijdsgroep nu langere levensduur heeft), zal de prevalentie van DM naar verwachting nog verder stijgen. Tegen 2022 worden nog eens 2 miljoen DM gevallen verwacht.3
classificatie en etiologie van Diabetes Mellitus
De meeste gevallen van DM kunnen worden geclassificeerd als type 1 (T1DM) of type 2 (T2DM). Prediabetes verwijst naar een voorwaarde waarin de niveaus van de bloedglucose worden opgeheven, maar niet hoog genoeg om een diagnose van T2DM te rechtvaardigen. Mensen met prediabetes hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van DM in de toekomst.4 om patiënten met DM adequaat te beheren, zou een arts tussen T1DM en T2DM moeten kunnen begrijpen en onderscheiden.
type 1 Diabetes Mellitus
Ongeveer 5-10% van alle DM-gevallen is t1dm, voorheen bekend als insuline-afhankelijke DM.5 de voorwaarde wordt gekenmerkt door hyperglycemie die secundair aan cel-gemedieerde auto-immune vernietiging van insuline-producerende bètacellen van de alvleesklier is.5 de etiologie van alvleesklier beta cel vernietiging is onbekend, maar wordt verondersteld te resulteren uit een combinatie van slecht gedefinieerde genetische en omgevingsfactoren. Het auto-immuunproces kan beginnen in de kindertijd, en, hoewel de meeste gevallen aanwezig zijn bij kinderen of jonge volwassenen, kan de ziekte zich op elke leeftijd manifesteren.Klinisch kunnen patiënten zich presenteren met Polyurie, polydipsie of polyfagie, en in veel gevallen resulteert T1DM in absolute insulinedeficiëntie en daaropvolgende ketoacidose.5 ondanks toegenomen honger wordt gewichtsverlies verwacht bij een t1dm-patiënt.Dit kan worden toegeschreven aan een gecompromitteerd cellulair glucoseopnamemechanisme dat kenmerkend is voor personen met een verminderde insulinefunctie.
type 2 Diabetes Mellitus
deze klasse van DM, die 90-95% van alle gevallen uitmaakt, wordt gekenmerkt door chronische hyperglycemie die het gevolg is van een variabel defect in de insulinesecretie, de werking of beide.7 het risico om T2DM te ontwikkelen wordt verhoogd door zwaarlijvigheid, stijgende leeftijd en gebrek aan fysieke activiteit.7 nieuw onderzoek heeft aangetoond dat genetische gevoeligheid een rol speelt in het risico, hoewel de mechanismen van erfelijkheid slechts gedeeltelijk worden begrepen.8 de patiënten met T2DM hebben een algemene daling van levensverwachting die secundair aan een verhoogd risico van hart-en vaatziekten, slag, perifere neuropathie en nierziekte is.
Pathofysiologie en complicaties
insuline is een peptidehormoon dat een belangrijke rol speelt bij de regulering van de bloedglucose. Het wordt snel uitgescheiden in het bloed als reactie op veranderingen in de bloedsuikerspiegel.Wanneer de bloedsuikerspiegel stijgt (d.w.z., na een maaltijd), bevordert het hormoon de cellulaire glucoseopname en glucoseopslag in de lever als glycogeen. Bij diabetespatiënten zijn insulineafhankelijke cellen niet in staat om de beschikbare bloedglucose als energiebron te gebruiken. Om te compenseren, het lichaam draait om zijn opgeslagen triglyceriden als een alternatieve brandstofbron en ketoacidose kan resulteren.11 Dit verklaart de fruitig ruikende adem van sommige diabetespatiënten die wordt opgemerkt in de tandartspraktijk.
naarmate de hyperglycemie toeneemt, zal het lichaam proberen overtollige bloedglucose kwijt te raken door het via de urine uit te scheiden. Dit verklaart waarom polyurie een klassiek teken van DM is. Verhoogd vochtverlies door overmatig plassen resulteert in uitdroging; daarom is polydipsie een ander klassiek teken.Omdat de glucose-uitgehongerde, insuline-afhankelijke cellen van diabetespatiënten verstoken zijn van voldoende brandstof, wordt polyfagie ook ervaren.
DM wordt ook geassocieerd met een verhoogde incidentie van microvasculaire en macrovasculaire complicaties. Enkele mogelijke gevolgen op lange termijn zijn neuropathie, nefropathie en chronische nierziekte en retinopathie met mogelijk verlies van gezichtsvermogen.Er bestaat ook een nauw verband tussen hart-en vaatziekten en DM. Obesitas, hypertensie, dyslipidemie en atherosclerose komen vaak voor bij diabetespatiënten en verhogen hun risico op hartaandoeningen.14 mensen met DM ervaren ook een verhoogde gevoeligheid voor infecties en vertraagde wondgenezingsprocessen.
diagnose
clinici beschikken over verschillende diagnostische instrumenten om de bloedglucoseregulatie van hun patiënt te beoordelen (Tabel 1). De nuchtere plasmaglucose-test (FPG) meet de bloedglucosespiegel na een periode van nul calorie-inname gedurende ten minste 8 uur. Een FPG-niveau van ongeveer 5,6 mmol/L of minder wordt als normaal beschouwd.De hemoglobine A1c (HbA1c) test geeft informatie over de gemiddelde bloedglucosespiegels in de afgelopen 3 maanden. Deze test, die als percentage wordt gerapporteerd, wordt door artsen gebruikt om de controle en het beheer van DM te beoordelen. Bij een gezonde, niet-diabetische patiënt wordt een HbA1C-gehalte van 5,7% of lager als normaal beschouwd.17
|
Test |
Information provided |
Normal value |
Diabetes value |
|---|---|---|---|
|
Sources: Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee et al.,1 Janghorbani and Amini,16 American Diabetes Association.17 |
|||
| Fasting plasma glucose test |
|
≤ 5.6 mmol/L | ≥ 7.0 mmol/L |
| Hemoglobin A1C test |
|
≤ 5.7% | ≥ 6.5% |
Diabetes Management
de kern van elk DM management of behandelplan is een poging om de bloedglucosespiegels zo dicht mogelijk bij normaal mogelijk te brengen. Met name, als de bloedglucosespiegels adequaat kunnen worden beheerd en gecontroleerd, kan de progressie tot complicaties worden vertraagd of zelfs voorkomen.18 in veel gevallen wordt het beheer van DM vrij complex met intensieve behandelplannen; daarom is de naleving van de patiënt een belangrijke factor bij het voorspellen van succes. Grondige patiëntvoorlichting, naleving van medicatie, naleving van veranderingen in levensstijl (d.w.z. dieet, lichaamsbeweging) en controle van de bloedglucose thuis zijn allemaal essentieel voor het bereiken van een adequate glycemische controle. De tandarts moet zich bewust zijn van de behandelingsplannen van hun patiënten en moet het belang van compliance te versterken.
talrijke gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben gunstige metabole effecten van voedingsaanbevelingen voor diabetespatiënten aangetoond.18 Studies hebben ook aangetoond dat lichaamsbeweging voordelen heeft opgeleverd, zoals verminderde insulineresistentie en verhoogde glucoseopname.18 verder is de toediening van exogene insuline schijnbaar de meest voor de hand liggende behandeling voor T1DM. In een poging om insulineresistentie te overschrijven, kunnen de artsen exogene insuline in de behandelingsplannen van sommige patiënten T2DM ook opnemen.19 veelgebruikte insulinepreparaten en hun eigenschappen zijn samengevat in Tabel 2.20
|
Insuline preparaat |
Begin |
Peak, h |
Effectieve duur, h |
||
|---|---|---|---|---|---|
|
|
Generieke naam |
handelsnaam |
|||
| Opmerking: NPH = neutraal protamine Hagedorn; h = uur *Geen piek. Source: Adapted from Donner and Sarkar.20 |
|||||
| Rapid acting | Lispro | Humalog | < 15 min. | ~ 1 | 3–5 |
| Aspart | Novolog | < 15 min. | 1–3 | 3–5 | |
| Glulisine | Apidra | 15–30 min. | 0.5–1 | 4 | |
| Short acting | Regular | Humulin R | 1 h | 2–4 | 5–8 |
| Novolin R | |||||
| Intermediate acting | NPH | Humulin R | 1–2 h | 4–10 | 14+ |
| Novolin R | |||||
| Long acting | Detemir | Levemir | 3–4 h | 6–8 | 20–24 |
| Glargine | Lantus | 1,5 h | —* | 24 | |
de belangrijkste klassen van orale antidiabetica omvatten biguaniden, sulfonylureumderivaten, meglitiniden, thiazolidinedion, dipeptidylpeptidase 4-remmers, natrium-glucose-cotransporter-remmers en α-glucosidaseremmers.21 deze farmacologische agenten worden het meest meestal gebruikt om T2DM te behandelen en, door diverse mechanismen van actie, streven naar lagere niveaus van de bloedglucose.De gemeenschappelijke klassen van deze geneesmiddelen worden samengevat in Tabel 3.21
|
Class |
Vertegenwoordiger agenten |
Mechanisme van actie |
||
|---|---|---|---|---|
| Bron: Aangepast van Chaudhury et al., 201721 | ||||
| Sulfonylurea | Glimepiride | Increases insulin secretion | ||
| Glipizide | ||||
| Glyburide | ||||
| Meglitinide | Repaglinide | Increases insulin secretion | ||
| Nateglinide | ||||
| Biguanide | Metformin | Insulin sensitizer Inhibits hepatic glucose production | ||
| Thiazolidinedione | Rosiglitazone | Increases tissue sensitivity to insulin | ||
| Pioglitazone | ||||
| Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor | Sitagliptin | Exacerbates the effect of intestinal hormones (incretins) involved in blood glucose control | ||
| Saxaglitpin | ||||
| Vidagliptin | ||||
| Linagliptin | ||||
| Alogliptin | ||||
| Sodium-glucose cotransporter inhibitor | Canagliflozin | Enhances glucosuria by blocking glucose reabsorption in renal proximal convoluted tubule | ||
| dapagliflozine | ||||
| empagliflozine | ||||
orale complicaties en manifestaties
De effecten van DM op de mondholte zijn uitgebreid onderzocht. Complicaties, zoals parodontitis, speekselklierdisfunctie, halitose, brandend mondgevoel en smaakdisfunctie, zijn in de wetenschappelijke literatuur in verband gebracht met DM.22 mensen met DM zijn ook meer vatbaar voor schimmel-en bacteriële infecties, orale laesies van zachte weefsels, gecompromitteerde orale wondgenezingsprocessen, cariës en tandverlies.Met name de mate van glycemische controle van een patiënt lijkt een belangrijke factor te zijn bij het voorspellen van de ernst en de waarschijnlijkheid van orale complicaties.Daarom is het belangrijk dat tandartsen een actieve rol spelen bij het opleiden van patiënten over DM-controle en de mogelijke impact van een gebrek aan controle op hun orale welzijn. Tabel 423 belicht de invloed van glycemische controle op de orale manifestaties van T2DM.
|
Oral complication |
Prevalence in controlled type 2 diabetes mellitus, % |
|||
|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Indurkar et al. 23 | ||||
| Salivary gland dysfunction | 68 | |||
| Halitosis | 52 | |||
| Periodontitis | 32 | |||
| Burning mouth sensation | 32 | |||
| Candidiasis | 28 | |||
| Taste disturbance | 28 | |||
Numerous studies have identified a link between DM and parodontitis. Hoewel de mechanismen niet volledig worden begrepen, verhoogde parodontale weefselvernietiging bij diabetespatiënten wordt verondersteld om het gevolg te zijn van verminderde polymorfonucleaire leukocytenfunctie die secundair is aan de vorming van geavanceerde glycatie eindproducten en veranderingen in collageenmetabolisme.22 onderzoek heeft een bidirectionele relatie aangetoond tussen DM en parodontitis. Hoewel een effectieve behandeling van DM de gevoeligheid voor parodontitis kan verminderen, suggereert het bewijs dat parodontale therapie ook de glycemische controle kan verbeteren.
Speekselklierdisfunctie is een andere veel gemelde orale manifestatie van DM.Hoewel het mechanisme van hyposalivatie onbekend is, hebben sommigen verondersteld dat het gerelateerd is aan polydipsie en polyurie.Xerostomie bij een diabetespatiënt kan leiden tot halitose, smaakstoornissen, verergerde periodontale stoornissen, cariës en tandverlies.Daarom is het belangrijk dat tandartsen anticiperen op en omgaan met xerostomie bij diabetespatiënten.
verschillende auteurs hebben gemeld dat diabetespatiënten gevoelig zijn voor schimmel-en bacteriële infecties.Ook, mensen met diabetes zijn gevoelig voor meer ernstige bacteriële infecties en hun herhaling. Dit kan worden toegeschreven aan verminderde gastheerafweermechanismen geassocieerd met slechte glycemische controle. Verder, orale zachte weefsel regeneratie en osseous genezingsprocessen worden gecompromitteerd in een diabetische patiënt. Men denkt dat dit het gevolg is van vertraagde vascularisatie, verminderde bloedstroom, verminderde groeifactor productie, verzwakte aangeboren immuniteit en psychologische stress.Daarom moeten tandartsen anticiperen, voorkomen en onmiddellijk behandelen van infecties bij hun diabetespatiënten. Vooral tijdens invasieve procedures moeten tandartsen extra voorzorgsmaatregelen nemen om de noodzaak van diepgaande wondgenezingsprocessen te voorkomen.
overwegingen in verband met tandheelkundige behandeling
voordat met de behandeling van een diabetespatiënt wordt begonnen, moeten tandartsen rekening houden met belangrijke overwegingen in verband met tandheelkundige behandeling (zie kader 1). Daarbij kunnen tandartsen helpen om het risico van een intraoperatieve diabetische noodsituatie te minimaliseren en de kans op een orale complicatie van de ziekte te verminderen.
Kader 1: Overwegingen voor tandheelkundige behandeling voor de diabetespatiënt
- Raadpleeg de arts van de patiënt om de diabetescontrole te beoordelen
- actualiseer de medische geschiedenis en de geneesmiddelen en bekijk systemen bij elke afspraak
- bevestig dat de patiënt medicijnen heeft gegeten en gebruikt voordat de behandeling werd gestart
- anticiperen op en bereid zijn om hypoglykemie te beheersen
- voorkomen, behandelen en elimineren onmiddellijk
- gebruik geen aspirinebevattende stoffen
- anesthesie
- zorgen voor een uitstekende mondhygiëne en bieden diepgaande preventieve zorg
- versterk regelmatig dieet – en medicatieregime voor en na afspraken met de tandarts
- neem glucometerlezing als de patiënt een hoog risico heeft, insuline gebruikt of een operatie ondergaat
effectieve behandeling van een diabetespatiënt begint met een grondige medische anamnese en het uitvoeren van een onderzoek van de systemen. Tandartsen moeten informatie verzamelen over de recente bloedglucosespiegels van de patiënt, controlepraktijken thuis, de frequentie van HbA1C-tests en de metingen daarvan en de frequentie van hypo – of hyperglycemische episodes. Ook, de tandarts moet de huidige DM management plan te herzien, met inbegrip van doses en tijden van toediening van alle medicijnen, evenals eventuele lifestyle wijzigingen, zoals lichaamsbeweging of veranderingen in de voeding. Van nota, kan een verscheidenheid van medicijnen die om andere redenen dan DM worden genomen met het effect van mondelinge hypoglycemische agenten interageren en versterken.11 daarom moeten tandartsen rekening houden met de gehele medicijnlijst van hun patiënten.
Cortisol is een endogeen hormoon dat de bloedglucosespiegels verhoogt. Omdat cortisol niveaus zijn meestal hoger in de ochtend en tijdens tijden van stress (bijvoorbeeld een tandheelkundige procedure), is het raadzaam dat diabetespatiënten zijn gepland voor ochtendafspraken.Bij het nemen van deze voorzorgsmaatregel, de tandarts vermindert het risico van een hypoglykemie episode. Voor patiënten die exogene insulinetherapie krijgen, moet het afsprakenschema het tijdstip van piekactiviteit van insuline vermijden wanneer het risico op hypoglykemie het grootst is. Als deze patiënten een operatie of invasieve ingrepen nodig hebben, dient de tandarts hun arts te raadplegen over een mogelijke aanpassing van insulinedoses.
aan het begin van elke afspraak moet de tandarts er zeker van zijn dat de diabetespatiënt zoals gewoonlijk heeft gegeten en zijn medicijnen heeft ingenomen. Zo niet, kan de patiënt een risico lopen op een hypoglycemische episode. In sommige gevallen moet de tandarts mogelijk de bloedglucosespiegel meten en registreren voordat de behandeling wordt gestart. De behoefte aan in-office bloedglucose controle is afhankelijk van het risico van de patiënt, medische geschiedenis, medicijnen en de procedure die wordt uitgevoerd. Als de bloedglucose laag is, dient de patiënt een bron van orale koolhydraten te consumeren voordat de behandeling wordt gestart. Als de bloedglucose hoog is, moet de behandeling worden uitgesteld en moet de tandarts de patiënt doorverwijzen naar zijn arts om de glycemische controle opnieuw te controleren. Elektronische bloedglucosemonitors zijn relatief goedkoop en vrij nauwkeurig.De streefwaarden voor bloedglucose bij diabetespatiënten zijn samengevat in Tabel 5.25
|
|
HbA1C |
Fasting blood glucose, mmol/L |
Blood glucose 2 h after eating, mmol/L |
|
|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Diabetes Canada.25 | ||||
| Target value | ≤ 7.0% | 4.0–7.0 | 5.0–10.0 (5.0–8.0 als HbA1c-doelstellingen niet worden gehaald) | |
de meest voorkomende intraoperatieve complicatie van DM is een hypoglykemie.Het risico is het hoogst tijdens de piek insulineactiviteit, wanneer de patiënt niet eet voor een afspraak of wanneer orale hypoglycemische medicatie en/of insulinespiegels de behoeften van het lichaam overschrijden. De eerste tekenen en symptomen van hypoglykemie zijn honger, vermoeidheid, zweten, misselijkheid, schudden, prikkelbaarheid en tachycardie.Als een hypoglycemische episode wordt vermoed, moet de tandarts onmiddellijk stoppen met de tandheelkundige behandeling en 15 g orale koolhydraten toedienen via een snoep, sap of glucose tablet.Studies hebben aangetoond dat 15 g glucose binnen 20 minuten een stijging van de bloedglucose met ongeveer 2,1 mmol/l veroorzaakt.Na een spoedbehandeling dient de tandarts het bloedglucosegehalte van de patiënt te controleren om te bepalen of herhaalde toediening van koolhydraten noodzakelijk is. Als de patiënt bewusteloos is of niet kan slikken, moet de tandarts medische hulp inroepen. In deze gevallen dient de patiënt 20-50 mL van 50% dextrose-oplossing intraveneus te worden toegediend of 1 mg glucagon te worden toegediend via intraveneuze, intramusculaire of subcutane injectie.De noodbehandeling van een hypoglycemische episode is samengevat in Tabel 6.27
|
klachten en symptomen |
||||
|---|---|---|---|---|
| bron: aangepast van McKenna.27 | ||||
|
Milde
Matige
Strikte
|
Wakker/alert, patiënt,
een Onwillige patiënt
Bewusteloze patiënt
|
|||
vanwege het langdurige optreden van symptomen is het onwaarschijnlijk dat diabetische ketoacidose en hyperosmolaire hyperglycemische toestand zich voordoen als acute noodgevallen in de tandartspraktijk.11,30 als hyperglycemie patiënten kunnen presenteren met honger, misselijkheid, braken, zwakte of buikpijn, tandartsen kunnen moeite hebben om onderscheid te maken tussen een hypo – en hyperglycemische episode.Gezien het feit dat een kleine hoeveelheid toegevoegde suiker geen significante schade zal veroorzaken bij een reeds hyperglycemische patiënt, moet de tandarts uitgaan van een hypoglycemische noodsituatie en onmiddellijk een orale bron van koolhydraten toedienen.11 een echte hyperglycemie vereist medische interventie en insulinetoediening.
na de behandeling moet de tandarts niet vergeten dat diabetespatiënten gevoelig zijn voor infecties en vertraagde wondgenezing. Dit geldt met name voor een diabetespatiënt wiens toestand ongecontroleerd is. Daarom moet, afhankelijk van de tandheelkundige procedure, enige aandacht worden besteed aan het verstrekken van dekking met antibiotica. Als de behandeling zal resulteren in een onderbreking van het normale dieet regime, moet de tandarts de arts van de patiënt te raadplegen over een mogelijke aanpassing van insuline en antidiabetica doses. Het is met name bekend dat salicylaten het effect van orale antidiabetica versterken door de insulinesecretie en gevoeligheid te verhogen.Om onbedoelde hypoglykemie te voorkomen, mogen aspirine-bevattende verbindingen niet worden gebruikt door patiënten met DM.
conclusie
recente schattingen wijzen erop dat wereldwijd 318 miljoen mensen met DM leven.2 in Canada is de geschatte bevolking 3-4 miljoen.2 ongetwijfeld zal elke tandarts die in Canada werkt veel patiënten tegenkomen met DM gedurende hun carrière. Gezien de talrijke mogelijke orale manifestaties van DM en het risico van een intraoperatieve diabetische noodsituatie, is het belangrijk voor tandartsen om de impact van de aandoening op tandheelkundige zorg te herkennen en te waarderen. Met een grondige kennis van DM en zijn tandheelkundige management overwegingen, kan het dental health care team effectief samenwerken om uitstekende orale gezondheidszorg te bieden aan diabetespatiënten.