Behandeling van trigeminale neuralgie bij Multiple sclerose

medicatie en chirurgische benaderingen voor de behandeling van de meest voorkomende vorm van neuropathische pijn bij patiënten met MS. Plus, patiëntenselectie voor microvasculaire decompressie, gamma knife radiochirurgie.

trigeminusneuralgie (TN) is de meest voorkomende vorm van gezichtspijn, met een wereldwijde incidentie variërend van 12,6 per 100.000 per jaar tot 27 per 100.000 per jaar.1 TN wordt gewoonlijk verdeeld in twee subtypes:

• Classic: gerelateerd aan een neurovasculaire compressie in de prepontine reservoir bij de zenuwwortel ingang zone als gevolg van de aanwezigheid van een abnormale slagader of ader.
• symptomatisch: gerelateerd aan andere oorzaken zoals multipele sclerose( MS), arterioveneuze malformatie, tumoren in de cerebellopontinehoek en, zelden, aneurysma ‘ s, arachnoiditis, diabetes mellitus, odontogene ontstekingsziekte en otolaryngologische pathologische kenmerken.Multipele sclerose is een chronische, demyeliniserende aandoening van het centrale zenuwstelsel (CZS), die meestal voorkomt tussen de leeftijd van 20 en 40 jaar. Veel voorkomende symptomen van MS zijn onder meer zintuiglijke stoornissen, zwakte van de ledematen, urinestoornissen, visuele stoornissen, spasticiteit en pijn (zie ook of cannabinoïden kunnen helpen bij MS). Pijn heeft de neiging om het meest behandelde symptoom onder patiënten gediagnosticeerd met MS2 en, in deze pathologie, verschillende soorten pijn (bijvoorbeeld pijn in extremiteiten, thalamische of corticale deafferentatie pijn, Lhermitte ‘ s fenomeen, en TN) zijn gemeld.3

  in feite is trigeminusneuralgie de meest voorkomende neuropathische pijn bij MS-patiënten met een prevalentie variërend van 1,9% tot 6,3%. Naast de episodische pijn die MS-patiënten ervaren, wordt vaak een constante pijncomponent gerapporteerd. Het is bewezen dat na verloop van tijd de pijn atypischer wordt, meer trigeminus divisies betrokken zijn en bilaterale betrokkenheid kan optreden bij maximaal 31% van de patiënten.4 Er wordt algemeen aangenomen dat MS voorafgaat aan het begin van TN, maar in verschillende rapporten, TN wordt beschreven als het eerste symptoom van MS optreden van 5 tot 10 jaar voor het begin van een ander neurologisch symptoom.5

  veel factoren, zoals demyelinisatie in het gebied van zenuwcompressie, ectopische generatie van spontane zenuwimpulsen en hun ephaptische geleiding naar aangrenzende vezels, activering van perifere receptoren, transmissie en projectie van nociceptieve informatie, en convergentie van nociceptieve afferenten op gemeenschappelijke centrale neuronen zijn aanbevolen om een rol te spelen in de pathogenese van TN.1 bij MS-gerelateerde TN is gesuggereerd dat een toename van de activiteit van T-cellen leidt tot een verhoogde ontstekingsactiviteit in de plaques, waardoor ze gevoeliger zijn voor ephaptische zenuwgeleiding.5

  Er is echter gemeld dat bij veel personen met MS een pontine demyeliniserende plaque – die zou leiden tot de schade van de primaire afferents resulterend in TN – en neurovasculaire compressie naast elkaar bestaan.6 niettemin hebben andere rapporten geen verband gesuggereerd tussen trigeminale laesies en klinische symptomen, ondanks uitgebreide betrokkenheid van het gehele trigeminale complex, en er zijn veel patiënten met geen bewijs van plaques in de middenhersenen op magnetic resonance imaging.

  Medicatiemanagement

  neurologen en pijntherapeuten delen vaak dat MS-gerelateerde TN zeer moeilijk te behandelen is. Deze uitdaging kan te wijten zijn aan het gebrek aan de medische en wetenschappelijke gemeenschap begrip van MS-gerelateerde TN pathogenese. Bovendien zijn er geen goed ontworpen gerandomiseerde klinische trials op deze patiënten.

  anti-epileptica worden beschouwd als eerstelijnsgeneesmiddelen voor alle soorten pijn bij multipele sclerose.7 niettemin hebben de studies die op het gebruik van deze drugs – zoals carbamazepine, oxcarbazepine, eslicarbazepine, lamotrigine, gabapentine, pregabaline, topiramaat, en misoprostol worden gebaseerd de neiging om slechts kleine steekproeven van patiënten met MS te omvatten een recent systematisch overzicht toonde aan dat, zelfs als sommige bijwerkingen worden gemeld, de klasse van anti – epileptica effectief is om MS-gerelateerde pijn te behandelen.Er is gemeld dat meer dan 50% van de mensen met TNs een afname ervaart in de werkzaamheid van carbamazepine en oxcarbazepine bij het onder controle houden van hun pijn. Bovendien kan carbamazepine leiden tot bijwerkingen, die in het bijzonder reversibele verergering van MS-symptomen kunnen veroorzaken.

  sommige onderzoeken meldden de mogelijke werkzaamheid van lamotrigine als monotherapie of in samenhang met gabapentine of carbamazepine, topiramaat, gabapentine en misoprostol.8 volgens de Europese richtlijnen is er echter onvoldoende bewijs om de effectiviteit van medicatie bij de behandeling van pijn bij MS-gerelateerde TN te onderbouwen of te weerleggen,9 en geen van de geneesmiddelen is als curatief gerapporteerd. Zo is gesuggereerd dat, bij MS-patiënten, deze geneesmiddelen alleen worden gebruikt tijdens periodes van terugval en gestopt als chirurgie resulteert in pijnverlichting.5

  chirurgische behandeling

  chirurgische behandeling van trigeminusneuralgie kan worden geadviseerd voor patiënten bij wie een medische behandeling niet is aangeslagen, die last hebben van ondraaglijke bijwerkingen van medicatie, of die een recidief van symptomen hebben gehad.9 verschillende chirurgische benaderingen zijn voorgesteld voor de behandeling van resistente TN. Chirurgische opties bestaan uit niet-destructieve en destructieve modaliteiten.

  microvasculaire decompressie (MVD), een niet-destructieve modaliteit, kan worden uitgevoerd met als doel het oplossen van het neurovasculaire conflict tussen een abnormaal vat en de nervus trigeminus. Aan de andere kant, percutane destructieve procedures, waarbij een trans foramen ovale benadering van het retrogasseriaanse gedeelte van de trigeminus zenuw en gamma knife radiochirurgie (GKRS), gericht op schade aan de trigeminus zenuwwortel. MVD is de meest invasieve chirurgische optie en bij TN patiënten zonder MS heeft de beste kans op een permanente behandeling van pijn.

  de procedure heeft een laag risico op sensorisch verlies, maar kan in verband worden gebracht met een hoog risico op het ontwikkelen van schedelzenuwtekorten, beroerte en infectie. Een recente systematische literatuurstudie door de auteurs van dit artikel, over MVD bij MS-gerelateerde TN patiënten, toonde acute pijnverlichting in 71,42% van de gevallen en een herhaling van pijn in 26% van hen, met een gemiddelde follow-up van 53,44 maanden ± 36,52 maanden.4

  percutane rhizotomie is een andere chirurgische techniek die de selectieve vernietiging van A-delta en c pijn zenuwvezels met de bedoeling om a-alfa en beta sensorische zenuwvezels behouden. De drie soorten rhizotomie zijn:

  • mechanische balloncompressie van het gasseriaanse ganglion
  • chemisch-glycerol injectie van het trigeminale reservoir
  • radiofrequentie thermische toepassing van warmte om het ganglion van de trigeminale zenuw te beschadigen.

  toegang tot het trigeminaal ganglion voor deze technieken wordt verkregen door een canule door het foramen ovale te trekken.10,11 Balloncompressie biedt onmiddellijke pijnverlichting bij 80% tot 90% van MS-gerelateerde TN-patiënten en tijd vrij van medicijnen variërend van 2 tot 3 jaar.Vergelijkbare resultaten zijn gerapporteerd voor de glycerol-rhizotomie en de thermocoagulatie-rhizotomie.5,12 hoewel minder invasief dan MVD, dragen deze percutane technieken een hoger risico op trigeminus sensorisch verlies met trigeminus dysesthesieën en gevoelloosheid van het hoornvlies die in sommige gevallen tot keratitis leiden gerapporteerd.13 niettemin zijn de belangrijkste voordelen van deze technieken de onmiddellijke postoperatieve pijnverlichting en dat zij kunnen worden herhaald in geval van herhaling.

  GKRS biedt een ander procedureel alternatief voor slechte chirurgische kandidaten of degenen die weigeren meer invasieve therapie. Deze stereotactische poliklinische procedure maakt gebruik van hoge doses (70 Gy tot 80 Gy) van submillimeter stralingsbundels gericht op de trigeminus wortel entry zone, die necrose veroorzaakt na verloop van tijd en dus vermindert pijnsignalen. Een systematische beoordeling van het gebruik bij patiënten met MS liet lagere resultaten zien in vergelijking met de andere procedures.12 hoewel minder invasief dan de andere beschreven procedures, is een tekortkoming van GKRS dat de pijnverlichting niet onmiddellijk na de procedure wordt bereikt en na verloop van tijd kan worden uitgesteld.

  klinische strategieën

  zoals met elke chirurgische techniek, hebben de strategieën gericht op de behandeling van trigeminus neuralgie enkele voordelen, maar dragen ze ook enkele tekortkomingen. Bovendien zijn er andere overwegingen die de keuze van de juiste aanpak bemoeilijken:

  • anti-epileptica kunnen minder effectief zijn en zijn geassocieerd met hogere bijwerkingen bij MS-gerelateerde TN vergeleken met patiënten zonder MS
  • chirurgische ingrepen kunnen minder bevredigende resultaten opleveren bij MS-gerelateerde TN dan bij TN zonder MS
  • wanneer een chirurgische ingreep nodig is, of het nu beter is om MVD, percutane ingrepen of GKRS uit te voeren aangezien de eerste chirurgische ingreep een open kwestie blijft.

  discussie

  volgens de auteurs moeten patiënten met MS die lijden aan TN worden beschouwd als chirurgische kandidaten in gevallen van gebrek aan pijnbeheersing of wanneer bijwerkingen optreden tijdens medische therapie. De chirurgische behandeling moet worden afgestemd op de patiënt. Sommige recente aanwijzingen suggereren dat in gevallen van een demyeliniserende plaque gerelateerd aan TN detecteerbaar op magnetische resonantie beeldvorming, percutane technieken lijken te worden geassocieerd met betere resultaten.

  een afzonderlijk rapport toonde aan dat patiënten die geen MRI-bewijs hebben van plaquevorming in de buurt van de trigeminale kern klinisch voordeel kunnen ondervinden van decompressie.Deze gegevens lijken te worden bevestigd door een in de literatuur samengevoegde analyse die aantoonde dat MVD efficiënter zou zijn bij patiënten zonder hersenstamlaesies.4

  rekening houdend met deze gegevens, stellen de auteurs dat het redelijk is om MVD aan te bieden bij jonge MS-patiënten die lijden aan geneesmiddelresistente TN met een goede neurologische functie en goede klinische aandoeningen zonder bewijs van demyelinisatieplaque in de hersenstam. Bij ouderen en mensen met bewijs van een hersenstamplaque, wordt een percutane techniek geadviseerd. In geval van een hoog chirurgisch risico, of met refractaire TN na meerdere operaties, of bij patiënten die een meer invasieve aanpak weigerden, moet GKRS als een geldige optie worden beschouwd.

  conclusie

  de behandeling van MS-gerelateerde TN blijft een uitdaging vanwege het ontbreken van een volledig begrip van de complexe pathogenese aan de basis van het begin van TN. Meestal MS-gerelateerde TN patiënten worden geneesmiddelenresistent vroeg of ontwikkelen bijwerkingen met medische therapie. Elke chirurgische techniek heeft zijn eigen voordelen en grenzen, dus de gekozen aanpak moet worden afgestemd op de patiënt. Een betere selectie van patiënten kan de klinische voordelen van elke chirurgische ingreep verbeteren.

  * Deze samenvatting is gebaseerd op een recent gepubliceerd literatuuronderzoek van gepoolde gegevens door de auteurs (referentie 4). Dit artikel werd online gepubliceerd in combinatie met de mei/juni 2020 uitgave van PPM.

  1. Montano n, Conforti G, Di Bonaventura R, et al. Vooruitgang in diagnose en behandeling van trigeminus neuralgie. Ther Clin Risicobeheer. 2015;11:289–299.
  2. Solaro C, Trabucco E, Messmer Uccelli M. pijn en multiple sclerose: pathofysiologie en behandeling. Curr Neurol Neurosci Rapport 2013;13:320.
  3. Di Stefano G, Maarbjerg S, Truini A. trigeminale neuralgie secundair aan multipele sclerose: van het klinische beeld naar de behandelingsopties. J Hoofdpijn Pijn. 2019;20:20.
  4. Montano n, Rapisarda A, Ioannoni E, Olivi A. microvasculaire decompressie bij patiënten met trigeminale neuralgie en multiple sclerose: resultaten en analyse van mogelijke prognostische factoren. Acta Neurol Belg. ePub: 2019; 10. 2020 April; 120 (2):329-334
  5. Zakrzewska JM, Wu J, Brathwaite TS. Een systematische herziening van de behandeling van trigeminus neuralgie bij patiënten met multiple sclerose. Wereld Neurochirurgie. 2018;111:291–306.Truini a, Prosperini L, Calistri V, et al. Een dubbel gelijktijdig mechanisme verklaart trigeminus neuralgie bij patiënten met multiple sclerose. Neurologie. 2016;86: 2094-2099.
  6. Jawahar R, Oh u, Yang S, Lapane KL. Een systematische herziening van farmacologische pijnbestrijding bij multiple sclerose. Drugs. 2013;73: 1711-1722.
  7. Di Stefano G, Truini A, Cruccu G. Huidige en innovatieve farmacologische opties voor de behandeling van typische en atypische trigeminus neuralgie. Drugs. 2018; 78:1433–1442.
  8. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott Jet al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgie. Eur J Neurol. 2019; 26:831–849.
  9. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. Percutane balloncompressie voor de behandeling van trigeminale neuralgie bij patiënten met multiple sclerose. Acta Neurochir (Wien). 2012;154:779–783.
  10. Montano N, Gaudino S, Giordano C, et al. Mogelijke prognostische rol van magnetic resonance imaging bevindingen bij patiënten met trigeminale neuralgie en multiple sclerose die percutane balloncompressie ondergingen: rapport van onze serie en literatuurstudie. Wereld Neurochirurgie. 2019; 125: e575–e581.
  11. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. Wat is de beste behandeling van geneesmiddelresistente trigeminale neuralgie bij patiënten getroffen door multiple sclerose? Clin Neurol Neurochirurg. 2013; 115: 567-572.
  12. Tatli M, Satici O, Kanpolat Y, Sindou M. diverse chirurgische modaliteiten voor trigeminusneuralgie: literatuurstudie van de respectievelijke langetermijnuitkomsten. Acta Neurochir (Wien). 2008;150(3):243–255.Paulo DL, Lopez AM, Jermakowicz WJ, et al. Microvasculaire decompressie voor trigeminale neuralgie bij patiënten met multiple sclerose: voorspellers van het succes van de behandeling. Wereld Neurochirurgie. 2020;136:e165–E70.

  Continue Reading

  wanneer pijn binnendringt in het dagelijks functioneren: een studie bij personen die leven met Multiple sclerose