6.4 chronische atrofische Gastritis Versus cardiaal epitheel met en zonder intestinale metaplasie
CAG is een veel voorkomende aandoening met een variabele geografische spreiding. Het is het gevolg van auto-immuungastritis of, veel vaker, infectie met H. pylori. Infectie met H. pylori komt relatief zelden voor bij welvarende Kaukasische populaties in de westerse wereld. Chronische atrofische gastritis is uiterst gemeenschappelijk in populaties waar H. pylori besmetting zoals in Oost-Aziatische landen overwegend is.
Er bestaat een omgekeerd verband tussen de prevalentie van infectie met GERD en H. pylori in verschillende populaties. Dit vertaalt zich in een breed verschil in de weerslag van adenocarcinoom van de slokdarm, die in Noord-Amerika en Europa overheerst, en adenocarcinoom van de maag, die in Azië overheerst.
CAG veroorzaakt door auto-immuungastritis betreft voornamelijk de pariëtale cel die epitheel van de maag bevat, d.w.z. proximaal aan het antrum. In tegenstelling, H. pylori infecteert bij voorkeur het antrum en resulteert in een antrale gastritis. Naarmate de ernst van de ziekte toeneemt, kan het zich uitstrekken in de proximale maag wat resulteert in een pangastritis (Fig. 4.45).
figuur 4.45. Diagrammatische weergave van verschillende patronen van chronische gastritis. (A) chronische antrale gastritis (groen) zonder atrofie of intestinale metaplasie; het lichaam is normaal (geel). (B) chronische atrofische antrale gastritis met intestinale metaplasie (paarse stippen); het lichaam is normaal. C) chronische pangastritis met atrofie en intestinale metaplasie waarbij uitsluitend antrum betrokken is. (D) chronische atrofische pangastritis met intestinale metaplasie waarbij de gehele maag. E) chronische pangastritis met atrofie en intestinale metaplasie die het antrum spaart. In alle hier getoonde gevallen is de slokdarm niet betrokken (grijs plaveiselepitheel zonder metaplastisch zuilvormig epitheel).
wanneer zuilvormig metaplastisch epitheel aanwezig is in de distale slokdarm, kan H. pylori zich daarin uitbreiden en een toename van de ernst van chronische ontsteking en de aanwezigheid van actieve ontsteking veroorzaken.27 H. pylori infecteert slokdarm plaveiselepitheel niet en is geen oorzaak van zuilvormige metaplasie in de slokdarm.
bij CAG is er progressief verlies van pariëtale cellen in de klieren, geassocieerd met chronische ontsteking. De klieren worden korter en het slijmvlies dunner. Er is vaak hyperplasie van het foveolaire gebied. De atrofische klieren verdwijnen of ondergaan metaplasie met vervanging van de pariëtale cellen door slijmcellen (pseudopylorische metaplasie; Fig. 4.46) of kelk cellen (IM; Fig. 4.47). In gevallen met partiële atrofie van de klieren, kunnen slijmcellen zelden samengaan met resterende pariëtale cellen in een individueel foveolair-kliercomplex.
figuur 4.46. Biopsie van het maaglichaam met chronische gastritis met atrofie (verlies van pariëtale cellen) en pseudopylorische metaplasie. Er is geen intestinale metaplasie. Dit lijkt op hartepitheel.
figuur 4.47. Biopsie van het maaglichaam met chronische gastritis met atrofie (verlies van pariëtale cellen) en intestinale metaplasie. Dit lijkt op hartepitheel met intestinale metaplasie.
Dit resulteert in Conversie van goes naar een zuilvormig epitheel dat uitsluitend bestaat uit slijmcellen (die op cardiaal epitheel lijken), een mengsel van slijm-en pariëtale cellen (die op oxyntocardiaal epitheel lijken) of een mengsel van slijm-en bekercellen (die op cardiaal epitheel met IM lijken).
Het moet duidelijk zijn dat hoewel deze epithelia op elkaar kunnen lijken, ze totaal verschillend zijn. De epithelia als gevolg van CAG zijn pathologische veranderingen in GOE niet gerelateerd aan GERD. Hartepitheel met en zonder IM en oxyntocardiac epitheel zijn het resultaat van GERD-geïnduceerde zuilvormige metaplasie van slokdarm plaveiselepitheel.
wanneer deze epithelia worden gevonden in biopten genomen van een endoscopisch zichtbare CLE, is er geen probleem (tabel 4.4). De waargenomen epitheliale typen zijn de drie typen waarvan bekend is dat ze CLE bevatten (cardiaal epitheel met en zonder IM en oxyntocardiaal epitheel).
tabel 4.4. Differentiële diagnose van de aanwezigheid van intestinale metaplasie in een biopsie genomen uit het gebied van de gastro-oesofageale junctie. Het Gebruik van Proximaal en Distaal Intestinaal Metaplasia in de Differentiële Diagnose
| Diagnose | IM in Zichtbaar CLE | IM Distale Endo GEJ | IM in de Distale Maag |
|---|---|---|---|
| LSBE | +; CLE > 3 cm | ± | − |
| SSBE | +; CLE < 3 cm | ± | − |
| CAG | − | ± | + |
| IM in DDE | − | + | − |
| BE + CAG | + | ± | + |
| IM in DDE + CAG | − | + | + |
BE, Barrett esophagus; CAG, chronic atrophic gastritis; CLE, columnar-lined esophagus; DDE, dilated distal esophagus; endo GEJ, endoscopic gastroesophageal junction; IM, intestinal metaplasia; LSBE, long-segment Barrett esophagus; SSBE, Barrett slokdarm.
wanneer er een coëxistentie is van zichtbare CLE en CAG, is de exacte classificatie van biopten in de GEJ-regio meestal irrelevant omdat de twee entiteiten aanwezig zijn in meer proximale en distale biopten (tabel 4.4).
de enige situatie die problematisch en belangrijk is, is wanneer een enkele biopsie wordt uitgevoerd bij de SCJ bij een patiënt zonder endoscopisch bewijs van CLE. In een dergelijk geval kan het onderscheid tussen metaplastisch slokdarmepitheel met IM beperkt tot de DDE van atrofische pangastritis met IM in GOE die zich tot de GEJ uitstrekt, moeilijk zijn.
Dit probleem kan het gemakkelijkst worden opgelost door routinematig biopten uit het lichaam en antrum te nemen naast de DDE (tabel 4.4). Als de distale maagbiopten normaal zijn, wijst het vinden van cardiaal epitheel (met of zonder pariëtale en/of bekercellen) op GERD-geïnduceerde metaplastische slokdarm zuilvormig epitheel. CAG komt niet voor als een geïsoleerd fenomeen beperkt tot de proximale paar centimeter van de maag.
wanneer hartepitheel (met en zonder pariëtale en/of bekercellen) wordt gevonden in een biopsie van het GEJ bij een endoscopisch normale patiënt met CAG in de distale maagbiopten, is de diagnose een probleem. Er is een overlapping van eigenschappen tussen CAG en metaplastic slokdarm zuilvormige epithelia.
de volgende differentiële kenmerken in metaplastische slokdarm zuilvormige epithelia zijn nuttig bij het onderscheiden van CAG: (1) het oppervlakte-epitheel is vaak villiform in metaplastische oesofageale zuilvormige epitheel en plat in CAG. (2) de aanwezigheid van meerlaagse epitheel en klier kanalen wijst op metaplastische slokdarm zuilvormige epithelia. Deze worden niet gezien in maagoxyntische mucosa. (3) pancreatische metaplasie wordt vaker gezien in metaplastische slokdarm zuilvormige epithelia dan in CAG. (4) Paneth cellen komen vaker voor in CAG. (5) neuroendocriene cel hyperplasie gunsten CAG. Kleuring voor synaptophysine kan nuttig zijn. (6) reactieve foveolaire hyperplasie met onregelmatige uitbreiding van spiervezels van de muscularis mucosae in het oppervlakkige epitheel komt vaker voor in metaplastische slokdarm zuilvormige epitheel. (7) neutrofielen zijn zeldzaam in CLE zonder actieve H. pylori infectie of erosie. Geen van deze kenmerken zijn definitief.
Immunoperoxidasekleuring is geprobeerd onderscheid te maken tussen cardiaal epitheel en CAG met I.m. DAS-1 monoklonaal antilichaam blijkt positief te zijn bij IM die voorkomt in hartepitheel en niet bij maag IM in CAG.36 Kleuringspatronen met CK7 en 20 worden gerapporteerd om verschillend te zijn.Cardiale epitheel met IM toont CK20 kleuring beperkt tot het oppervlak en CK7 kleuring in zowel oppervlakkige en diepe klieren. Dit contrasteert met CAG met IM waar er volledige dikte kleuring met CK20 en fragmentarisch kleuring met CK7. Deze zijn allemaal onbetrouwbaar en zijn over het algemeen verlaten.
de differentiatie van IM naar volledig en onvolledig op basis van kleuringspatronen met een hoge ijzerdiaminevlek als een methode om cardiaal epitheel te differentiëren met IM uit CAG is ook opgegeven. Cardiale epitheel met IM in zichtbare CLE is bijna altijd het onvolledige type. Maag intestinale epitheel in CAG kan volledig of onvolledig zijn.
behalve in zeldzame gevallen waarin specifieke criteria voor slokdarmlocatie aanwezig zijn (zie hieronder), probeer ik bij een patiënt met chronische atrofische pangastritis geen microscopische CLE te diagnosticeren in een biopsie vanuit het junctionale gebied. Het is mogelijk dat we een zeldzaam geval van microscopische CLE naast gastritis missen. Wij verkiezen specificiteit boven gevoeligheid van diagnose in deze situatie.