DISKUSJON
Kirurger er altfor kjent med de potensielt ødeleggende konsekvensene av en anastomotisk lekkasje. Pasienter utvikler klassisk agoniserende magesmerter, takykardi, høy feber og en stiv mage, ofte ledsaget av hemodynamisk ustabilitet. I disse tilfellene er det vanligvis nødvendig med akutt retur til operasjonen for peritoneal utvasking og fekal avledning; lengre opphold i intensivavdelingen og død er ikke uvanlig. Dødeligheten for en anastomotisk lekkasje i litteraturen er typisk i området 10% til 15%.8-11 videre har anastomotisk lekkasje vært assosiert med økt lokal residiv og redusert overlevelse etter kolorektalkreft kirurgi.12,13
et stort antall pasienter som til slutt viste seg å ha en anastomotisk lekkasje, utvikler Imidlertid en mer lumsk presentasjon, ofte med lavgradig feber, langvarig ileus eller manglende evne til å trives.14 hos disse pasientene kan diagnosen være mye vanskeligere, da det kliniske kurset ofte ligner andre postoperative smittsomme komplikasjoner. Radiologisk bildebehandling er vanligvis nødvendig; selv da kan diagnosen være unnvikende eller i det minste usikker.
vi tror at denne siste pasientgruppen ofte unngår deteksjon når retrospektive analyser utføres, og dermed grovt undervurderer den sanne forekomsten av anastomotisk lekkasje etter intestinal anastomose. Disse pasientene er ofte utskrevet fra sykehuset uten riktig diagnose i dagens miljø av kostnad containment som sine uspesifikke symptomer (dvs. dårlig appetitt, unnlatelse av å trives) er ikke nok til å» rettferdiggjøre «fortsatt sykehusinnleggelse(dvs.» han vil gjøre det bedre hjemme»). Førtito prosent av pasientene i denne serien med en lekkasje hadde blitt sendt hjem fra sykehuset; de kan ikke ha blitt identifisert fra en tradisjonell retrospektiv revisjon, da de fleste studier bruker sykehusutslipp som et studieendepunkt.Å Skille en «anastomotisk lekkasje» fra en postoperativ abscess, spesielt i ettertid, kan være svært vanskelig. Med mindre samtidig gjennomgang av pasienter klassifisert som å ha en postoperativ abscess, vil noen lekkasjer bli savnet. I mange tilfeller i vår database kunne vi vise at en postoperativ abscess var forårsaket av en liten anastomotisk lekkasje.
selv om litteraturen er fylt med studier som spesifiserer en frekvens av anastomotisk lekkasje, er det sjelden mulig å vite hva som utgjør en «lekkasje».»Bruce et al utførte en systematisk gjennomgang av studier som måler forekomsten av anastomotiske lekkasjer etter gastrointestinal kirurgi; i de 97 studiene som ble gjennomgått, var det totalt 56 separate definisjoner av anastomotisk lekkasje.15 en lekkasje kan defineres ut fra behovet for reoperasjon, kliniske funn eller radiologiske kriterier, noe som gjør sammenligninger mellom studier vanskelige eller umulige. Videre er det vanligvis en» cutoff » på 30 dager postoperativt og / eller sykehusutslipp for diagnose, noe som ikke vil fange mange lekkasjer, som vår studie tydelig viser.Vi tror at vår store prospektive database, vedlikeholdt av en uavhengig sykepleierutøver med samtidig gjennomgang av et kirurgisk panel, gir en langt mer nøyaktig representasjon av den sanne forekomsten og presentasjonen av en anastomotisk lekkasje. Sammenlignet med andre serier, inkluderte vi sannsynligvis en rekke pasienter med små inneholdt lekkasjer, som har en tendens til å presentere senere i det kliniske kurset og kan ofte behandles uten fekal avledning.16 vår lave dødelighet (5.7%) representerer sannsynligvis en mye høyere representasjon av små lekkasjer, selv om forbedringer i kritisk omsorg også kan ha spilt en rolle.
CT-skanning ser ut til å være langt mer nyttig enn kontrast enema i den radiologiske diagnosen av en lekkasje. Contrast enemas klarte ikke å identifisere lekkasjen 60% av tiden. Men i de 2 tilfellene HVOR CT-skanningen var negativ og en lekkasje ble mistenkt, diagnostiserte kontrastemnet lekkasjen som tyder på en gratis karakter av disse diagnostiske testene. SELV om tallene er små, CT scan ser ut til å være den radiologiske prosedyre av valget for å diagnostisere en anastomotisk lekkasje etter tarmkirurgi når kliniske funn alene er utilstrekkelig.
selv om vår lekkasjefrekvens (2,7%) sammenligner positivt med den publiserte litteraturen, ble vi overrasket og forstyrret av den slående høyere frekvensen av anastomotisk lekkasje etter ileorektal anastomose. Selv om det totale antallet pasienter i denne undergruppen var relativt lite (30), var økningen svært signifikant. Alle 7 lekkasjer forekom hos pasienter som hadde en anastomose konstruert med en sirkulær stiftemaskin ved hjelp av dobbeltstifteteknikken; 5 av pasientene hadde subtotal kolektomi for flere synkrone neoplasmer og 2 For Crohns sykdom. Årsaken til vår dårlige ytelse i denne undergruppen er usikker, selv om subtotal colectomy tidligere har vært assosiert med økt lekkasjefrekvens.17 vi lurer på om den terminale ileum hos noen pasienter kan være for smal og / eller tynnvegget for atraumatisk plassering av ambolten til den sirkulære stiftemaskinen og planlegger å endre vår anastomotiske teknikk i denne undergruppen.
Vi ble også imponert over den markante likheten i lekkasjefrekvenser blant de andre stedene, som varierte fra 0,9% til 3,5%. Høyere lekkasjefrekvenser rapporteres vanligvis for lave bekkenanastomoser eller anastomoser til analkanalen.18-23 lekkasjeraten for kolorektal og koloanal anastomose var henholdsvis 2,5% og 0% i denne serien. Det er imidlertid viktig å merke seg at pasienter som hadde en proksimal avleder stomi ble ekskludert fra analysen i denne serien. Likevel tyder våre resultater på at en lav lekkasjefrekvens kan oppnås hos riktig utvalgte pasienter.Selv om vi tror at vår database og metodikk gir viktige fordeler i forhold til tidligere studier som ser på en anastomotisk lekkasje, kunne vi fortsatt ha savnet et lite antall lekkasjer. Pasienter som utvikler en anastomotisk lekkasje behandlet ved en annen institusjon kan ha rømt vår deteksjon. University Of Vermont / Fletcher Allen Healthcare er imidlertid det eneste tertiære omsorgssykehuset som betjener et stort geografisk område; det virker usannsynlig at disse komplikasjonene ble behandlet på ytre sykehus. Videre, siden vår database inkluderte poliklinisk oppfølging, hadde vi en ekstra mulighet til å fange komplikasjoner behandlet i andre innstillinger. En annen forvirrende faktor er å skille mellom» enkle » postoperative abscesser og en anastomotisk lekkasje i utvalgte tilfeller. Selv om vi prøvde å bruke strenge kliniske og radiologiske kriterier, er det noen tilfeller der skillet ikke kan gjøres med absolutt sikkerhet.