독성 결절성 갑상선종

당신은 확실히 환자가 갑상선 유독한 결절?

징후와 증상

징후와 증상의 독성 multinodular 갑상선종(TMNG)또는 독성 선종(TA)에 따라 환자의 연령이다. 환자에서 50 이상,일반적인 연구 결과는 신경과민,열 intolerance,두근 두근,불면증,불안,땀이 증가,체중 감소 식욕 증가에도 불구하고,갑상선종 또는 외관을 손상의 목,심방 세동,잘 말단 tremor,근육 약화,그리고 편협의 단단한 네크라인. 70 세 이상의 환자에서 빈맥,심방 세동 및 식욕 부진이 더 흔합니다.

키를 실험 결과

Thyrotoxicosis:억제 혈청 갑상선 자극 호르몬(FSH)그리고 높은 세럼 전체 무료백질(T3)및 무료 티록신(FT4)수준
T3 중독증:억제 TSH serum 그리고 높은 T3 수준
증 갑상선 중독증(일반적으로 관찰에서 나이가 가진 환자 TMNG): 저 또는 억제 TSH serum 및 일반 총 무료 T3 및 총 무료 T4 수준

이미징

목 초음파 계시는 하나 이상 혹. 신티그라피는 주위 extranodular 갑상선 조직에 있는 줄 통풍관과 수반하는 결절(s)에 있는 증가한 radionuclide 통풍관을 확인할 것입니다.

환자는 그 밖의 무엇을 가질 수 있습니까?

주요 감별 진단은 그레이브스 병입니다. 이 차별화해야에서 TMNG 및 TA 의 존재에 의해견자 또는 세럼 갑상선 수용체 차단하는 항체(TRAb)와 반대로-과산화효소(TPO)항체,그리고 거의,경골 수. 신티그라피는 그레이브스 병에서 123i 의 확산 갑상선 흡수를 보여줄 것입니다. 그레이브스 병과 결절의 연관성은 경계 성 요오드 결핍이있는 지역에서 흔합니다.

그레이브스 병 갑상선의 뜨거운 결절은 해양-렌 하트 증후군이라고하는 드문 상태입니다. 차 갑상선 혹 특징으로 감소 신티 흡수과 연결될 수도 있습 TMNG 또는 TA,또는 더 적은 자주 무덤’질병,그리고 악성 할 수있다. 뜨거운 결절로 제시하는 분화 된 갑상선암은 매우 드뭅니다.

일부 감별 진단은 갑상선 중독증의 다른 덜 빈번한 원인입니다:

하시모토의 갑상선염

Subacute 갑상선염

고통 갑상선염

특정 약품(amiodarone,인터페론 알파,리튬)

Struma ovarii

융모

동안 임신의 첫 번째 임신,혈청 TSH 수준은 종종 억제로 인해 높은 beta-hCG 수 바인딩을 TSH receptor. 베타-hCG 는 갑상선을 자극하여 첫 번째 임신 기간 동안 태아에게 갑상선 호르몬을 공급하는 데 필요한 t4 와 T3 을 약간 더 합성하고 분비합니다.

주요 실험실 및 영상 검사

혈청 총 및 유리 T3 및 T4 수치가 상승한 저/억제 된 혈청 TSH 농도. 그러나,자율 세포 질량에 의존하여,T3 독성 증 또는 subclinical thyrotoxicosis 가 발견 될 수있다.
만져서 또는 초음파 결절(들)의 존재.
주위 extranodular 갑상선 조직에 있는 줄 통풍관과 수반하는 결절(s)에 있는 증가된 방사성 핵종 통풍관. 가장 일반적으로 사용되는 동위 원소는 99mTc 와 123I 입니다. 의 결절 중 하나로 분류되”찬”,”기능”또는”핫”는지 여부에 따라 그들은 감소하고,정상적인,또는 증가한 통풍관에 신티그라피,각각합니다.

특별 고려 사항:

요 요오드화물 배설물을 측정할 수 있습의 경우에는 의심되는 과잉의 요오드.

초음파는 선택의 이미징 방법입니다. 컴퓨터 단층 촬영(CT)및 자기 공명 영상(MRI)은 일상적으로 수행되지 않습니다.

진단 적으로 도움이 될 수있는 기타 검사

심장 평가: 무증상 심방 세동의 위험 때문에 특히 고령 환자의 경우 심 초음파,심전도 및 홀터 모니터링이 필요할 수 있습니다.

Bone densitometry:이 표시된 경우에는 환자의 오랜 역사를 가지고 갑상선 또는 위험 요인은 골다공증에서와 같이 사망하고 폐경 후 여성이다.

분자 분석에 대한 번째 TSH-R 돌연변이:번째에 있는 돌연변이딩하는 유전자 TSH receptor 발생할 수 있습 산발적 또는 가족 nonautoimmune hyperthyroidism. 이러한 검사는 재발 및/또는 가족 성 비 면역 갑상선 기능 항진증 환자에서 얻을 수 있습니다. 그들은 가족 선별 검사,전임상 진단,융제 치료 및 유전 상담에 대한 가능성을 제공합니다.

질병의 관리 및 치료

누가 치료해야합니까?

명백한 갑상선 중독증을 가진 모든 환자.
가진 환자 subclinical thyrotoxicosis 와 고독한 뜨거운 갑상선 결절이 처리해야로 가장 뜨거운 젖은 무증상 갑상선기능항진증이 진행 상황을 명백한 갑상선이다.

항 갑상선 약물(ATDs)

이들은 명백한 갑상선 중독증을 가진 모든 환자에서 첫 번째 라인 치료입니다. ATD 는 일반적으로 베타 차단 약물(바람직하게는 비 선택성 프로프라놀롤)과 함께 제공 될 수 있습니다. 초기 용량은 매일 1 회 30mg/일의 메티 마졸(MMI)또는 8 시간마다 나누어 진 용량으로 300mg/일의 프로필 티오 우라실(PTU)입니다. 대안 적으로 또는 추가로 베타 차단 약물을 사용할 수있다. ATDs 의 더 높은 노출량은 더 빈번한 역효과(3%에서 12%)와 연관됩니다.

장기 갑상선 약물 치료는 일반적으로 표시되지 않은 제외하고,특별한 상황에서 어떤 혜택하고 위험의 장기 ATD 치료에 대해 무게 매우 저렴한 위험의 확실한 치료입니다. 수반되는 유의 한 동반 질환이있는 노인 환자는 장기 ATD 치료에 적합 할 수 있으며 착수 한 경우 3 개월마다 모니터링해야합니다.

tmng 와 TA 에 사용할 수있는 두 가지 확실한 치료 옵션이 있습니다:갑상선 수술과 방사성 요오드 치료.

갑상선 수술

갑상선 수술의 정도는 수술 전 초음파 및 수술 내 형태 학적 검사에 의해 결정됩니다. TA 환자의 경우 일반적으로 hemithyroidectomy 가 적절합니다. TMNG 환자의 경우 거의 전체 또는 전체 갑상선 절제술이 표시됩니다.

이점의 수술(제거하는 모든 결 조직,신속하고 영원한 해상도의 말,그리고 확인 진단을 조직학)평가해야 하에 대한 위험의 마취,입원,기타 위험 갑상선 수술입니다. 수술 후 갑상선 기능 저하증의 발병률은 또한 갑상선 절제술의 정도에 달려 있습니다. 대형종(>80 100 그램)및 특히 의심이있는 경우의 악성 종양,갑상선 수술 치료 선택의 여지가 있습니다.수술을 위해 환자를 어떻게 준비해야합니까?

환자는 수술 전에 갑상선 기능 항진증을 달성하기 위해 ATD(바람직하게는 메티 마졸)로 치료해야합니다. 수술 당시에는 메티 마졸을 중단해야합니다. 베타 차단제는 수술 후 천천히 중단해야합니다.

권장 수술 후 관리는 무엇입니까?

혈청 칼슘을 측정해야하 모니터링을 위한 잠재적인 부갑상선기능저하증 및 교체로 구 칼슘,칼시트리올 수 있습이 주어진 경우 필요합니다. 이것은 일반적으로 hemithyroid 절제술 후 필요하지 않습니다.
후두 신경 기능 장애에 대해 환자를 평가하십시오.
갑상선 호르몬 대체는 거의 총 또는 총 갑상선 절제술 후에 시작되어야합니다. 에서 환자를 받아야 hemithyroidectomy,혈청 TSH 및 무료 T4 확인해야 합 8-12 주 후에는 수술과 갑상선 호르몬을 교체를 시작하는 경우에만 필요합니다. 갑상선 호르몬 대체가 시작된 환자에서 혈청 TSH 측정은 안정 될 때까지 몇 개월마다,그 후 매년 한두 번씩 받아야합니다.

방사성 요오드 요법

131I 요법은 TNMG 및 TA 의 치료에 널리 사용됩니다. 갑상선 중독증을 근절하고 결절성 갑상선종의 크기를 줄이는 데 매우 효과적입니다. 개별적으로 투약 된 131I 치료의 성공률은 TA 에서 85-100%와 TMNG 에서 최대 90%사이의 범위로보고되었습니다. ~40%의 평균 갑상선 및/또는 결절 부피 감소가 예상 될 수 있습니다. 방사성 요오드의 장점은 단순성과 많은 국가에서 외래 환자 기반의 적용 가능성입니다.

단점을 포함하는 시간을 달성하 euthyroidism(6 주>3 개월)동안 시간은 갑상선 약물 치료를 계속되고 갑상선 기능에서 모니터링 3-6 주 간격으로,그리고 높은 발생 후에 갑상선기능저하증의 치료입니다. Radioiodine 치료는 임신에 금기이며,피임은 131I 요법을받은 후 최소 6 개월 동안 옹호됩니다. 충분한 방사선을 단일 용량으로 투여해야합니다. 갑상선 기능 저하증의 모니터링을위한 장기 추적 관찰은 의무 사항입니다.

131I 절제를 위해 환자를 어떻게 준비합니까?

사용의 베타 차단제(방지 후 처리 부정맥)및 methimazole 환자 간주되어야 나이가 60 년에 심장 혈관 질병 또는 심한 갑상선이다. 그 자체로 베타 봉쇄는 젊은 환자와 중년 환자에게 충분할 수 있습니다.

131I 절제 후 필요한 후속 조치는 무엇입니까?

무 혈청 t4,T3 및 TSH 수치는 방사성 요오드 치료 후 1-2 개월 후에 검사해야합니다. 이들은 안정 될 때까지 2 개월마다 반복해야하며,그 후 매년 반복해야합니다.

기타 트리트먼트

를 위해 일부 환자들과 함께 갑상선 유독한 결절하지 않은 적당한 수술 또는 치료,새로운 유망한 접근,specialy 최소로 침략적인 절차:

경피적인 에탄올을 주입–이것은 상대적으로 기타 기술에는 멸균 95%에탄올에 주입 독성 결절에서 초음파를 안내합니다. 치료 전 결절<30mL 에서 유의 한 감소가 나타났습니다. 장점은 저렴한 비용,임신 중 안전성 및 갑상선 기능 저하증의 드문 발생을 포함합니다. 주요 단점은 다중 주사의 잠재적 필요성과 혈종,통증,일시적인 발열 및 일시적인 불쾌감을 포함한 잠재적 부작용입니다.

경피적인 레이저 제거–이는 새로운 처리 양식 초음파 유도 하에 이루어집에서는 독성 혹은 열적으로 제거하기. 가능한 림프구 침윤은 절제 후 발생할 수 있으며 재성장이 발생할 수 있습니다. 그것은 최소 침습적 인 절차이며,대체 치료법으로 받아 들여지기 전에 더 많은 연구가 필요합니다.

경피적인 고주파 열 절제–이것은 또한 치료 방법에 따라 수행는 초음파 지침에는 유독 혹은 열적으로 새겨진 노출 시간이 가변 간 5,7min 에 도달,최대 온도 변수를 사 101 105°C. 그러나,차이를 고주파 열 절제와 레이저 절제하는 마지막 이상이 필요할 수 있습니다 하나의 세션 및/또는 삽입 여러 개의 광섬유 광섬유를 치료에 큰 혹. 고주파 열 절제의 효과는 레이저 절제 효과보다 약간 우월한 것으로 보이며 부작용은 다소 적습니다.

가능한 확실한 치료 옵션 사이에서 어떻게 결정해야합니까?

I

노인에서 선호;유의 한 동반 질환이있는 환자;앞쪽 목에 수술 전이나 흉터가있는 환자; 환자와 작은 갑상선종;및 그들의 부족으로 접근하는 높은 볼륨 갑상선과 의사
금기 임신 수유;공존 갑상선암 환자들을 준수하지 못하는 방사선 안전 지침; 과 여성 임신을 계획하에서 4~6 개월의 치료

갑상선 surgery

선호하는 환자에서 징후와 증상의 앞쪽에 목 압축,환자 공존 갑상선 혹에서는 위험이 있는 악성 종양의;환자 hyperparathyroidism; 환자와 대형 갑상선종(>80g)또는 흉골 또는 substernal 확장하고 필요로 하는 환자에게 적 급속한 수정의 hyperthyroid 상태입니다.
금기 환자에 있는 중요한 외과 위험

해야 하는 전환 치료 선택입니까?

중증 또는 불응 성 갑상선 기능 항진증 환자의 경우 갑상선 수술을 고려해야합니다. 환자에서 온화한 갑상선은 다음과 같은 131I 관리의 사용 methimazole 고려될 수 있을 때까지 전체의 효력은 방사성 옥소이 달성된다.

추가 방사성 요오드 요법의 필요성은 독성 다발성 갑상선종 환자에서 약 20%입니다. 그러나,위험의 갑상선은 3%이후 1 년,64%24 년 후에 따라 처리 양식의 정도 TSH 억제 시점에서의 방사성 옥소 관리,특히 위한 환자 less than50years old.

증거는 무엇입니까?/참고 문헌

Bahn,RS,Burch,HB,Cooper,DS,Garber,JR,Greenlee,MC. “갑상선하고 다른 원인의 갑상선:관리 가이드라인 미국의 갑상선회와 미국 협회의 임상 내분비”. Endocr Pract. 권. 17. 2011. 456-520 쪽. (갑상선 중독증의 진단 및 관리에 관한 미국 갑상선 협회와 미국 임상 내분비 학자 협회의 지침.)

Sandrock,D,Olbricht,T,Emrich,D,Benker,G,Reinwein,D.”자율 갑상선 선종 환자의 장기 추적 관찰”. Acta Endocrinol(Copenh). 권. 128. 1993. 51-5 쪽. (하지만 데이터에서 진행 subclinical 을 명백한 갑상선 중독증 환자에서 multinodular 갑상선종이 부족한,이 연구 보여 발생 빈도의 9~10%정도는 명백한 말 중에 따라 최대의 기간이 7 년에서 12 년입니다.)

Holm,LE,Hall,P,Wiklund,K,Lundell,G,Berg,G.”갑상선 기능 항진증에 대한 요오드 -131 치료 후 암 위험”. J Natl 암 Inst. 권. 83. 1991. 1072-7 쪽.

Franklyn,JA,Maisonneuve,P,Sheppard,M,Betteridge,J,Boyle,P. “갑상선 기능 항진증에 대한 방사성 요오드 치료 후 암 발병률과 사망률:인구 기반 코호트 연구”. 란셋. 권. 353. 1999. 2111-5 쪽. (이러한 인구를 기반 연구를 포함하는보다 더 많은 35,000 환자 치료,131I 가 표시되지 않는 모든 위험을 증가 갑상선암,백혈병,또는 다른 악성 종양,생식 이상,또는 선천적 결함의 자손이다.)

홀,P,Boice,JD,Berg,G,Bjelkengren,G,Ericsson,UB. “요오드 -131 노출 후 백혈병 발생률”. 란셋. 권. 340. 1992. 1~4 쪽. (이 리뷰는 I-131 노출에 따른 백혈병 발생률을 요약 한 것입니다.)

Kang,AS,Grant,CS,Thompson,GB,van Heerden,JA. “갑상선 기능 항진증(플러머 병)을 동반 한 결절성 갑상선종의 현재 치료:수술 대 방사성 요오드”. 수술. 권. 132. 2002. 916-23 쪽. (이 연구는 수술 대 방사성 옥소에서 환자 Plummer 의 질병은 모두 안전하고 효과적인 절차,하지만 수술을 줄일 수 있 목 갑상선종 증상을 더 신속하고 결정적으로.)

Parle,JV,Maisonneuve,P,Sheppard,MC,Boyle,P,Franklyn,JA. “하나의 저 혈청 티로 트로 핀 결과에서 노인의 모든 원인 및 심혈관 사망률 예측:10 년 코호트 연구”. 란셋. 권. 358. 2001. 861-5 쪽. (저자들은 영국의이 10 년 코호트 연구에서 혈청 TSH 수치가 낮은 환자에서 심혈관 사망률이 증가했다고 기술하고있다.)

Faggiano,A,Ramundo,V,Assanti,AP,Fonderico,F,Macchia,PE. “경피적 고주파 열 절제로 치료 한 갑상선 결절:비교 연구”. J Clin Endocrinol Metab. 권. 97. 2012. 4439-4445 쪽. (독성 결절을 치료하는 새로운 접근법 옵션 중 하나. 저자들은 결절 부피의 유의 한 감소뿐만 아니라 갑상선 호르몬 수치의 개선으로도 설명합니다.)

추가 참조

백,JH,Lee,JH,Valcavi,R,Pacella,CM,해당,H.”열 제거를 위한 자비로운 갑상선 혹:고주파 및 레이저”. 한국 제이 라디 올. 권. 12. 2011. 525-540 쪽.

Berghout,A,Wiersinga,WM,Smits,NJ,Touber,JL. “산발성 무독성 갑상선종 환자의 연령,갑상선 부피,갑상선 결절성 및 갑상선 기능 간의 상호 관계”. 오전 J 의대. 권. 89. 1990. 602-8 쪽.

Bogazzi,F,Miccoli,P,르 티,P,Cosci,C,Brogioni,S.”준비와 함께 iopanoic 산 급속하게 제어 갑상선 중독증 환자에서 amiodarone-유도 갑상선기 전에 갑”. 수술. 권. 132. 2002. 1114-7 쪽.

브릭스,TH,Hansen,PS,Kyvik,KO,Hegedus,L.”담배연하고 위험의 임상적으로 명백한 갑상선 질환:인구를 기반 트윈 케이스-컨트롤 연구”. 아치 인턴 의대. 권. 160. 2000. 661-6 쪽.

Cakir,B,Gul,K,Ugras,S,Ersoy,R,Topaloglu,O. “자율 갑상선 결절의 경피적 레이저 절제:시술 2 년 후 결절의 결절 크기 및 조직 병리학에 미치는 영향”. 갑상선. 권. 18. 2008. 803-805 쪽.

Ferrari,C,Reschini,E,Paracchi,A.”자율 갑상선 결절 치료:검토”. Eur J 내분비. 권. 135. 1996. 383-390 쪽.

프랭클린,JA,비즈니스 센터,연회장,P,Sheppard,M,Betteridge,J,보일,P.”암 발생 및 사망 후에는 방사성 옥소 처리한 갑상선:인구를 기반의 코호트 연구”. 란셋. 권. 353. 1999. 2111-5 쪽.

Gemsenjager,E.””. Schweiz 의대 Wochenschr. 권. 122. 1992. 687-92 쪽.

Hegedus,L,Bonnema,SJ,Bennedbaek,FN. “단순 결절성 갑상선종의 관리:현재 상태와 미래의 관점”. Endocr Rev.vol. 24. 2003. 102-32 쪽.

Hermus,AR,Huysmans,DA. “양성 결절성 갑상선 질환의 치료”. N Engl J 의대. 권. 338. 1998. 1438-47 쪽.

홀름,LE,런델,G,외 그의 팀이 전하는 배틀필,A,Dahlqvist,I.”의 발생을 갑상선 발생하는 긴 후 요오드-131 치료를 위한 갑상선”. J Nucl 의대. 권. 23. 1982. 103-7 쪽.

Kang,AS,Grant,CS,Thompson,GB,van Heerden,JA. “갑상선 기능 항진증(플러머 병)을 동반 한 결절성 갑상선종의 현재 치료:수술 대 방사성 요오드”. 수술. 권. 132. 2002. 916-23 쪽.

Knudsen,N,Bulow,I,Laurberg,P,Ovesen,L,Perrild,H.”패리티와 관련된 증가 갑상선 볼륨 전적으로 흡연자를 가진 지역에서 적당한 온화한 요오드화물 부족”. Eur J 내분비. 권. 146. 2002. 39-43 쪽.

Krohn,K,Fuhrer,D,Bayer,Y,Eszlinger,M,Brauer,V.”euthyroid 및 독성 multinodular 갑상선종의 분자 병인”. Endocr Rev.vol. 26. 2005. 504-24 쪽.

Miehle,K,Paschke,아르 자형. “갑상선 기능 항진증 치료”. Exp Clin 내분비 당뇨병. 권. 111. 2003. 305-18 쪽.

Nygaard,B,Hegedus,L,Nielsen,KG,Ulriksen,P,Hansen,JM. “장기간의 효과에 방사성 요오드 갑상선 기능과 크기를 가진 환자에 있는 고독한 자율적으로 작동하는 유독한 갑상선 혹”. Clin Endocrinol(Oxf). 권. 50. 1999. 197-202 쪽.

Parle,JV,Maisonneuve,P,Sheppard,MC,Boyle,P,Franklyn,JA. “하나의 저 혈청 티로 트로 핀 결과에서 노인의 모든 원인 및 심혈관 사망률 예측:10 년 코호트 연구”. 란셋. 권. 358. 2001. pp. 861-5.

paschke,R,Ludgate,M.”갑상선 질환의 thyrotropin 수용체”. N Engl J 의대. 권. 337. 1997. 1675~81 쪽.

Reiners,C,Schneider,P.”갑상선 자율성의 방사성 요오드 치료”. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 권. 29. 2002. pp. S471-S478. 갑상선 기능 항진증의 발병을 예방하기 위해서는 갑상선 기능 항진증의 발병을 예방하는 것이 중요합니다. 924 명의 환자에 대한 전향 적 조사 결과”. J 내분비 투자. 권. 11. 1988. 193-200 쪽. 이것이 바로이 문제에 대한 해결책입니다. Recenti 음식물 의대. 권. 93. 2002. 100-3 쪽.

성,지,백,지,정,SL,김,지,김,KS. “자율적으로 작동하는 갑상선 결절에 대한 고주파 절제:다기관 연구”. 갑상선. 권. 25. 2015. 112-7 쪽.

Tavares,AB,Paula,SK,Vaisman,M,Teixeira,PF. “아미오다론과 갑상선 중독증:사례 보고서”. Arq 브래지어 Cardiol. 권. 95. 2010. pp. e122-e124.

Thomusch,O,Machens,A,Sekulla,C,Ukkat,J,프라,H.”다변량 분석을 위험 요소에 대한 수술 후에 합병증이 양성 갑상선종 수술 장래 multicenter 독일에서 공부”. 세계 J Surg.vol. 24. 2000. 1335-41 쪽.

토 프트,광고. “임상 실습. 갑상선 기능 항진증”. N Engl J 의대. 권.345. 2001. 512-6 쪽. 3 발,C,Doucet,J,Chassagne,P,Landrin,I,Kadri,N.”노인과 젊은 환자에서 갑상선 기능 항진증의 징후와 증상의 차이”. J Am 노인 Soc. 권.44. 1996. 50-3 쪽.

Vaisman,M,Reis,FAA,Vilar,L.”Manuseio do Bócio Uni-e Multinodular 독성”. 2006. 304-11 쪽.