Vulvovaginite streptococcica ricorrente di Gruppo A in donne adulte: Epidemiologia familiare

Abstract

In una meta-analisi sono stati raggruppati undici studi randomizzati e controllati di trattamento antibiotico contro placebo in pazienti con infezione da specie di Campylobacter. Il trattamento antibiotico ha ridotto la durata dei sintomi intestinali di 1,32 giorni (intervallo di confidenza del 95%, 0,64–1,99; P < .0001). A causa di problemi con la resistenza ai farmaci, si consiglia un atteggiamento restrittivo nei confronti della somministrazione di antibiotici in casi non complicati.

La vulvovaginite da streptococco β-emolitico di gruppo A (GAS) è stata generalmente riportata nelle ragazze in età prepuberale . Tra l ‘ 11% e il 20% di tutti i campioni di tampone ottenuti da ragazze con segni e sintomi di vulvovaginite hanno rivelato GAS in coltura . Nelle donne adulte è stato descritto uno stato di portatore vaginale, ma la vulvovaginite è riportata solo raramente. Descriviamo 2 casi di vulvovaginite gassosa ricorrente in donne i cui mariti erano portatori gastrointestinali di GAS e probabili shedders di questi organismi patogeni.

Segnalazioni di casi. Il paziente 1 era una donna di 42 anni che è stata indirizzata alla clinica a causa di episodi ricorrenti di vaginite sintomatica nei precedenti 7 mesi. La paziente era stata in salute stabile fino a 7 7 mesi prima della presentazione, quando ha sviluppato prurito, dolore, eritema grave e gonfiore dell’area vulvovestibolare. Ha sperimentato attacchi simili quasi mensilmente, ed è stata trattata empiricamente con farmaci antifungini senza alcun miglioramento. Ripetute colture vulvovaginali ottenute durante attacchi successivi hanno rivelato Streptococcus pyogenes, per il quale il paziente è stato trattato con azitromicina e cefuroxima. Dopo ogni ciclo di terapia antibiotica, i sintomi del paziente sono migliorati e, sebbene i risultati della coltura vaginale siano diventati temporaneamente negativi per S. pyogenes, i sintomi si sono ripresentati dopo un breve periodo di tempo. L’ultimo ciclo di terapia antibiotica è stato completato 1 settimana prima del suo rinvio alla nostra clinica (Wayne State University Vaginitis Clinic; Detroit, Michigan).

Il paziente era sposato e aveva 3 figli sani. Non c’era altra storia medica pertinente. Il paziente era allergico alla penicillina. Suo marito aveva una storia di un ricovero ospedaliero per miofasciite necrotizzante di GAS nella coscia sinistra, che si era verificata diversi mesi prima che il nostro paziente fosse indirizzato alla nostra clinica.

L’esame fisico generale del nostro paziente ha avuto risultati normali ad eccezione di un soffio midsistolico di grado 2 non radiante nell’area apicale. I risultati di un esame fisico dei suoi genitali erano normali. Il pH vaginale era 4.1, lo striscio vaginale del paziente aveva risultati normali e il risultato della coltura vestibolare-vaginale era negativo per lievito e GAS.

Un mese dopo, il paziente è tornato con lamentele di prurito, dolore e scarico. In questo momento, l’esame fisico dei suoi genitali ha rivelato l’eritema dell’area vaginale, vestibolare e perianale. Il pH vaginale era 4.7, uno striscio di microscopia salina vaginale ha mostrato numerosi cocchi in catene e colture di campioni sia dall’area vaginale che perianale sono risultati positivi per il GAS. A quel tempo, anche la cultura della gola del paziente era positiva per il GAS. La coltura di un campione perianale ottenuto dal marito del paziente è risultata positiva al GAS, così come la coltura delle feci; tuttavia, una coltura della gola non ha mostrato alcuna crescita. La tipizzazione degli isolati di GAS vaginali dal paziente indice e degli isolati di GAS ottenuti da suo marito ha rivelato che i ceppi sono identici (modello di agglutinazione T 28, proteina M 28). Tre bambini avevano campioni coltivati, nessuno dei quali aveva colture orali o rettali positive per il GAS. Il paziente è stato trattato con clindamicina (300 mg 4 volte al giorno) per 5 giorni e suo marito ha ricevuto penicillina G (500 mg 4 volte al giorno) per 10 giorni.

Una settimana dopo aver terminato il trattamento, il paziente ha riportato la risoluzione dei suoi sintomi, che è stata confermata da una significativa diminuzione dell’eritema e del gonfiore all’esame fisico dei suoi genitali. La sua coltura vaginale era negativa per il GAS. Durante le visite di follow-up, è rimasta asintomatica e negativa alla cultura. Tuttavia, le colture dei campioni perianali del marito hanno continuato ad essere positive per il GAS 2 settimane dopo aver completato il ciclo di penicillina orale. Di conseguenza, è stato trattato con moxifloxacina somministrata alla dose di 400 mg al giorno per 14 giorni e il paziente è stato trattato con moxifloxacina 400 mg al giorno per 7 giorni. Da allora, il paziente è rimasto asintomatico e negativo alla coltura. Anche suo marito è rimasto negativo per la cultura rettale durante un periodo di follow-up di 6 mesi.

La paziente 2 era una donna di 39 anni che è stata indirizzata alla nostra clinica a causa di episodi ricorrenti di vulvovaginite per un periodo di 6 mesi, caratterizzati da prurito, perdite vaginali e arrossamento e gonfiore della vulva. Ha ricevuto diversi corsi di terapia antimicotica e antibatterica dal suo medico di famiglia, con solo benefici a breve termine. È interessante notare che, in 2 occasioni, le colture di campioni vaginali e di urina sono risultate positive per S. pyogenes, ma la scoperta è stata ignorata e ritenuta non rilevante. Ha visto un urologo e un ginecologo, ma la sua malattia è rimasta non diagnosticata; le è stata somministrata una terapia anti–herpes empirica, perché il suo virus herpes simplex di tipo 2 : il titolo IgG era elevato.

L’esame fisico ha rivelato eritema diffuso della vulva, del vestibolo e della vagina del paziente, insieme alla presenza di abbondanti secrezioni purulente. Il pH vaginale è stato elevato a 4,8 e 4 + leucociti polimorfonucleati sono stati osservati all’esame microscopico salino. Un esame di idrossido di potassio al 10% per il lievito ha avuto risultati negativi e la macchia di gram delle secrezioni vaginali ha rivelato cocchi gram-positivi come singlets, coppie e catene. Le colture vaginali e rettali (ma non le colture della gola) erano positive al GAS. Allo stesso modo, le colture di campioni rettali (ma non di campioni di gola) ottenuti dal marito del paziente erano positivi per il GAS. Le colture di campioni di gola ottenuti dai 3 bambini del paziente non hanno mostrato alcuna crescita. La caratterizzazione degli streptococchi vaginali e rettali del paziente e degli streptococchi rettali del marito ha rivelato ceppi identici di tipo proteico M (sequenza emm) 44/61.

Il paziente è stato trattato con il 2% di crema vaginale di clindamicina somministrata giornalmente per 14 giorni, seguita da amoxicillina somministrata alla dose di 500 mg per 14 giorni. Il marito del paziente ha ricevuto levaquin orale (500 mg al giorno) per 28 giorni. Il paziente è tornato 28 giorni dopo l’inizio della terapia ed è stato completamente asintomatico; aveva risultati normali dell’esame fisico, e entrambe le colture vaginali e rettali erano negative per il GAS. Allo stesso modo, la cultura rettale del marito era negativa per il GAS. Ulteriore follow-up 3 mesi dopo ha confermato la cura clinica.

Discussione. La vaginite gassosa è una condizione rara, più spesso riscontrata nelle ragazze prepuberali e raramente riscontrata nelle donne adulte . I pazienti lamentano perdite vaginali purulente, disagio e prurito. Sono stati riportati anche disuria, dolore e sanguinamento. L’esame fisico dei genitali rivela eritema e tenerezza dell’area vulvovaginale. L’esame microscopico leggero delle secrezioni vaginali macchiate di Gram rivela cocchi gram-positivi in catene, così come molti leucociti polimorfonucleati.

Sebbene i tassi di trasporto vaginale di GAS nelle donne adulte rimangano bassi, è stata riportata vaginite gassosa . In un’indagine sui tassi di colonizzazione vaginale per streptococchi β-emolitici di gruppo A, Mead et al. ha studiato 6944 campioni di tampone vaginale e rettale ottenuti da tutti i pazienti che consegnano bambini in un ospedale del Vermont durante un periodo di 38 mesi e ha mostrato un tasso di colonizzazione del 20,1% per lo streptococco di gruppo B ma solo uno 0.03% tasso di colonizzazione per il GAS. Pertanto, il GAS è raramente presente nel normale ambiente vaginale ed è raramente la causa della vaginite nelle donne adulte.

Il trasporto o l’esposizione a un vettore è un importante fattore patogeno nell’infezione da GAS ricorrente, anche se spesso viene ignorato. Sebbene si trovi principalmente nel rinofaringe, il GAS può colonizzare il perineo, l’ano, la vagina e la pelle normale . La colonizzazione della pelle è principalmente nota nelle persone con condizioni dermatologiche, come psoriasi, eczema e ferite. I pazienti con faringite gassosa diffondono i batteri attraverso goccioline e contatto fisico. Il trasporto gastrointestinale e perianale può essere evidente nei pazienti con faringite anche dopo che l’infezione faringea si è risolta e sono stati ottenuti risultati negativi della coltura faringea . Perianale S. pyogenes spargimento nell’ambiente circostante può portare alla contaminazione di lenzuola e materassi, come è stato probabilmente il caso nei nostri pazienti. La contaminazione dell’aria può anche derivare da vettori, indipendentemente dal sito colonizzato .

I focolai segnalati nelle strutture sanitarie sono rari ma sono indicativi di gravi complicazioni . Uno studio che ha esaminato le infezioni postoperatorie della ferita dovute al GAS ha rivelato il trasporto di GAS da parte dei membri del personale, il più delle volte anestesisti e membri del personale infermieristico . L’ano e la vagina erano i siti di trasporto più comuni coinvolti . La ricaduta era anche comune mesi dopo il trattamento, spesso come risultato di un vettore di GAS nella famiglia del paziente. Non è chiaro per quanto tempo un operatore sanitario colonizzato deve essere monitorato. Nelle recidive di infezione da GAS, la caratterizzazione degli isolati di GAS è utile per rintracciare il vettore originale.

Poiché entrambi i pazienti sono stati finalmente trattati efficacemente con clindamicina, la possibilità che anaerobi vaginali producano β-lattamasi che distruggono la penicillina non deve essere esclusa come causa della precedente ricolonizzazione della vagina. Tuttavia, a differenza della faringite streptococcica, si sa poco della rilevanza clinica della produzione di β-lattamasi nella vagina.

Dopo diversi mesi di vulvovaginite gassosa ricorrente, la valutazione delle famiglie del paziente ha rivelato solo il trasporto anorettale in entrambi i mariti. Tutti gli altri siti di coltura, tra cui il naso e la gola, avevano campioni con risultati di coltura negativi. La caratterizzazione degli isolati gassosi ha dimostrato ceppi identici nei rispettivi partner. Solo dopo il trattamento dei partner che seguono la terapia con clindamicina dei pazienti è stata raggiunta la risoluzione delle recidive. Dopo il fallimento della terapia con penicillina G per sradicare il trasporto intestinale nel marito del primo paziente, un regime prolungato ad alte dosi di chinoloni orali ha sradicato con successo il GAS nell’intestino. Crediamo, sulla base dei risultati negativi della coltura vaginale ottenuti dopo il trattamento di ogni singolo episodio di vaginite, che le donne siano state reinfettate come risultato dell’esposizione ai loro partner maschili. Spargimento è probabile che si sono verificati a letto. La prima coppia non era sessualmente attiva per tutto il periodo di vaginite ricorrente. Tuttavia, nella seconda coppia, la trasmissione sessuale non può essere esclusa. Questi casi ribadiscono la necessità di un adeguato screening della famiglia e dei contatti del paziente in caso di infezione da GAS ricorrente coltivando tutte le possibili aree di trasporto.

Riconoscimenti

Ringraziamo Dwight Johnson per la caratterizzazione in laboratorio degli isolati streptococcici.

Potenziali conflitti di interesse. Tutti gli autori: nessun conflitto.