DISCUSSIONE
I chirurghi hanno fin troppo familiarità con le conseguenze potenzialmente devastanti di una perdita anastomotica. I pazienti sviluppano classicamente dolore addominale agonizzante, tachicardia, febbri elevate e un addome rigido, spesso accompagnato da instabilità emodinamica. In questi casi, è generalmente richiesto un ritorno urgente in sala operatoria per il washout peritoneale e la diversione fecale; soggiorni prolungati nell’unità di terapia intensiva e morte non sono rari. Il tasso di mortalità per una perdita anastomotica nella letteratura è tipicamente nell’intervallo 10% – 15%.8-11 Inoltre, la perdita anastomotica è stata associata ad una maggiore recidiva locale e ad una diminuita sopravvivenza dopo un intervento chirurgico per il cancro del colon-retto.12,13
Tuttavia, un gran numero di pazienti che alla fine hanno trovato una perdita anastomotica sviluppano una presentazione più insidiosa, spesso con febbre di basso grado, ileo prolungato o incapacità di prosperare.14 In questi pazienti, fare la diagnosi può essere molto più difficile in quanto il decorso clinico è spesso simile ad altre complicanze infettive postoperatorie. L’imaging radiologico è solitamente richiesto; anche allora, la diagnosi può essere sfuggente o almeno incerta.
Pensiamo che quest’ultimo gruppo di pazienti spesso sfugge al rilevamento quando vengono eseguite analisi retrospettive, sottovalutando così grossolanamente la vera incidenza di perdite anastomotiche dopo anastomosi intestinale. Questi pazienti vengono spesso dimessi dall’ospedale senza la diagnosi corretta nell’attuale ambiente di contenimento dei costi in quanto i loro sintomi non specifici (ad esempio, scarso appetito, mancata crescita) non sono sufficienti a “giustificare” il ricovero continuato (ad esempio, “farà meglio a casa”). Quarantadue per cento dei pazienti in questa serie con una perdita era stato mandato a casa dall’ospedale; essi non possono essere stati identificati da un audit retrospettivo tradizionale, come la maggior parte degli studi utilizzano dimissione ospedaliera come endpoint dello studio.
Distinguere una “perdita anastomotica” da un ascesso postoperatorio, specialmente retrospettivamente, può essere molto difficile. A meno che non venga effettuata una revisione concomitante di pazienti classificati come aventi un ascesso postoperatorio, alcune perdite saranno perse. In molti casi nel nostro database, siamo stati in grado di dimostrare che un ascesso postoperatorio è stato causato da una piccola perdita anastomotica.
Sebbene la letteratura sia piena di studi che specificano un tasso di perdita anastomotica, è raramente possibile sapere cosa costituisce una “perdita.”Bruce et al hanno eseguito una revisione sistematica degli studi che misurano l’incidenza di perdite anastomotiche dopo un intervento chirurgico gastrointestinale; negli studi 97 esaminati, c’erano un totale di definizioni separate 56 di perdita anastomotica.15 Una perdita può essere definita dalla necessità di reintervento, risultati clinici o criteri radiologici, rendendo difficile o impossibile il confronto tra studi. Inoltre, in genere c’è un “cutoff” a 30 giorni dopo l’intervento e/o la dimissione ospedaliera per la diagnosi, che non riuscirà a catturare molte perdite, come dimostra chiaramente il nostro studio.
Pensiamo che il nostro ampio database prospettico, gestito da un infermiere indipendente con revisione concomitante da parte di un pannello chirurgico, fornisca una rappresentazione molto più accurata della vera incidenza e della presentazione di una perdita anastomotica. Rispetto ad altre serie, probabilmente abbiamo incluso un numero di pazienti con piccole perdite contenute, che tendono a presentarsi più tardi nel decorso clinico e possono spesso essere trattati senza diversione fecale.16 Il nostro basso tasso di mortalità (5.7%) rappresenta probabilmente una rappresentazione molto più alta di piccole perdite, anche se i miglioramenti nella cura critica possono anche aver giocato un ruolo.
La scansione CT sembra essere molto più utile del clistere di contrasto nella diagnosi radiologica di una perdita. I clisteri di contrasto non sono riusciti a identificare la perdita nel 60% delle volte. Tuttavia, nei 2 casi in cui la TAC era negativa e si sospettava una perdita, il clistere di contrasto ha diagnosticato con successo la perdita suggerendo una natura complementare di questi test diagnostici. Sebbene i numeri siano piccoli, la TAC sembra essere la procedura radiologica di scelta per diagnosticare una perdita anastomotica dopo un intervento chirurgico intestinale quando i risultati clinici da soli sono insufficienti.
Anche se il nostro tasso di perdita (2,7%) si confronta favorevolmente con la letteratura pubblicata, siamo rimasti sorpresi e disturbati dal tasso sorprendentemente più alto di perdita anastomotica dopo anastomosi ileorettale. Anche se il numero totale di pazienti in questo sottogruppo era relativamente piccolo (30), l’aumento era altamente significativo. Tutte e 7 le perdite si sono verificate in pazienti che avevano un’anastomosi costruita con una cucitrice circolare usando la tecnica a doppia pinzatura; 5 dei pazienti avevano colectomia subtotale per neoplasie sincrone multiple e 2 per la malattia di Crohn. La ragione della nostra scarsa performance in questo sottogruppo è incerta, sebbene la colectomia subtotale sia stata precedentemente associata ad un aumento della velocità di perdita.17 Ci chiediamo se l’ileo terminale in alcuni pazienti possa essere troppo stretto e/o a parete sottile per il posizionamento atraumatico dell’incudine della cucitrice circolare e pianifichiamo di cambiare la nostra tecnica anastomotica in questo sottogruppo.
Siamo rimasti anche colpiti dalla marcata somiglianza dei tassi di perdita tra le altre posizioni, che variavano da 0.9% a 3.5%. I tassi più alti della perdita sono riferiti tipicamente per le anastomosi pelviche basse o le anastomosi al canale anale.18-23 I tassi di perdita per anastomosi colorettale e coloanale erano 2,5% e 0%, rispettivamente, in questa serie. Tuttavia, è importante notare che i pazienti che avevano uno stoma deviante prossimale sono stati esclusi dall’analisi in questa serie. Tuttavia, i nostri risultati suggeriscono che un basso tasso di perdite può essere raggiunto in pazienti adeguatamente selezionati.
Sebbene pensiamo che il nostro database e la nostra metodologia offrano importanti vantaggi rispetto agli studi precedenti che esaminavano una perdita anastomotica, avremmo comunque potuto perdere un piccolo numero di perdite. I pazienti che sviluppano una perdita anastomotica trattati in un altro istituto potrebbero essere sfuggiti al nostro rilevamento. Tuttavia, l’Università del Vermont / Fletcher Allen Healthcare è l’unico ospedale di assistenza terziaria che serve una vasta area geografica; sembra improbabile che queste complicazioni siano state trattate negli ospedali comunitari periferici. Inoltre, poiché il nostro database includeva il follow-up ambulatoriale, abbiamo avuto un’ulteriore opportunità di catturare le complicanze trattate in altre impostazioni. Un altro fattore confondente è la differenziazione tra ascessi postoperatori “semplici” e una perdita anastomotica in istanze selezionate. Sebbene abbiamo cercato di utilizzare rigorosi criteri clinici e radiologici, ci sono alcuni casi in cui la distinzione non può essere fatta con assoluta certezza.