6.4 Gastrite atrofica cronica contro epitelio cardiaco con e senza metaplasia intestinale
CAG è un disturbo comune con una distribuzione geografica variabile. Deriva da gastrite autoimmune o, molto più comunemente, infezione da H. pylori. L’infezione da H. pylori è relativamente rara nelle popolazioni caucasiche benestanti del mondo occidentale. La gastrite atrofica cronica è estremamente comune nelle popolazioni in cui l’infezione da H. pylori è prevalente come nei paesi dell’Asia orientale.
Esiste una relazione inversa tra la prevalenza di GERD e l’infezione da H. pylori in diverse popolazioni. Ciò si traduce in un’ampia differenza nell’incidenza di adenocarcinoma dell’esofago, che predomina in Nord America e in Europa, e adenocarcinoma dello stomaco, che predomina in Asia.
CAG causata da gastrite autoimmune coinvolge principalmente la cellula parietale contenente epitelio dello stomaco, cioè prossimale all’antro. Al contrario, H. pylori infetta preferenzialmente l’antro e provoca una gastrite antrale. Con l’aumentare della gravità della malattia, può estendersi nello stomaco prossimale con conseguente pangastrite (Fig. 4.45).
Figura 4.45. Rappresentazione schematica di diversi modelli di gastrite cronica. (A) Gastrite antrale cronica (verde) senza atrofia o metaplasia intestinale; il corpo è normale (giallo). (B) Gastrite atrofica cronica antrale con metaplasia intestinale (punti viola); il corpo è normale. (C) pangastrite cronica con atrofia e metaplasia intestinale che coinvolge solo antro. (D) pangastrite atrofica cronica con metaplasia intestinale che coinvolge l’intero stomaco. (E) pangastrite cronica con atrofia e metaplasia intestinale che risparmia l’antro. In tutti i casi mostrati qui, l’esofago non è coinvolto (epitelio squamoso grigio senza epitelio colonnare metaplastico).
Quando l’epitelio metaplastico colonnare è presente nell’esofago distale, H. pylori può estendersi in esso causando un aumento della gravità dell’infiammazione cronica e la presenza di infiammazione attiva.27 Ore. pylori non infetta l’epitelio squamoso esofageo e non è una causa di metaplasia colonnare nell’esofago.
In CAG, c’è una progressiva perdita di cellule parietali nelle ghiandole, associata a infiammazione cronica. Le ghiandole diventano più corte e la mucosa più sottile. C’è spesso iperplasia della regione foveolare. Le ghiandole atrofiche scompaiono o subiscono metaplasia con sostituzione delle cellule parietali con cellule mucose (metaplasia pseudopilorica; Fig. 4.46) o cellule caliciformi (IM; Fig. 4.47). Nei casi con atrofia parziale delle ghiandole, le cellule mucose possono raramente coesistere con le cellule parietali residue in un singolo complesso foveolare-ghiandola.
Figura 4.46. Biopsia dal corpo gastrico che mostra gastrite cronica con atrofia (perdita di cellule parietali) e metaplasia pseudopilorica. Non c’è metaplasia intestinale. Questo assomiglia all’epitelio cardiaco.
Figura 4.47. Biopsia dal corpo gastrico che mostra gastrite cronica con atrofia (perdita di cellule parietali) e metaplasia intestinale. Questo assomiglia all’epitelio cardiaco con metaplasia intestinale.
Ciò si traduce nella conversione del GOE in un epitelio colonnare costituito da sole cellule mucose (che assomiglia all’epitelio cardiaco), una miscela di cellule mucose e parietali (che assomiglia all’epitelio ossintocardico) o una miscela di cellule mucose e caliciformi (che assomiglia all’epitelio cardiaco con IM).
Dovrebbe essere chiaro che mentre questi epiteli possono assomigliarsi, sono completamente diversi. Gli epiteli derivanti da CAG sono cambiamenti patologici in GOE estranei a GERD. L’epitelio cardiaco con e senza IM e l’epitelio ossintocardico sono il risultato della metaplasia colonnare indotta da GERD dell’epitelio squamoso esofageo.
Quando questi epiteli si trovano in biopsie prelevate da un CLE endoscopicamente visibile, non vi è alcuna difficoltà (Tabella 4.4). I tipi epiteliali osservati saranno i tre tipi noti per comprendere CLE (epitelio cardiaco con e senza IM e epitelio ossintocardico).
Tabella 4.4. Diagnosi differenziale della presenza di metaplasia intestinale in una biopsia prelevata dalla regione della giunzione gastroesofagea. L’Uso di Prossimale e Distale Metaplasia Intestinale nella Diagnosi Differenziale
| Diagnosi | IM Visibile CLE | IM Distale di Endo GEJ | IM Distale dello Stomaco |
|---|---|---|---|
| LSBE | +; CLE > 3 cm | ± | − |
| SSBE | +; CLE < 3 cm | ± | − |
| CAG | − | ± | + |
| IM in DDE | − | + | − |
| BE + CAG | + | ± | + |
| IM in DDE + CAG | − | + | + |
BE, Barrett esophagus; CAG, chronic atrophic gastritis; CLE, columnar-lined esophagus; DDE, dilated distal esophagus; endo GEJ, endoscopic gastroesophageal junction; IM, intestinal metaplasia; LSBE, long-segment Barrett esophagus; SSBE, esofago di Barrett a segmento corto.
Quando c’è una coesistenza di CLE visibile e CAG, la classificazione esatta delle biopsie nella regione GEJ è solitamente irrilevante perché le due entità sono presenti in biopsie più prossimali e distali (Tabella 4.4).
L’unica situazione che è problematica e importante è quando una singola biopsia è presa al SCJ in un paziente senza evidenza endoscopica di CLE. In tal caso, la differenziazione tra epitelio colonnare esofageo metaplastico con IM limitato al DDE da pangastrite atrofica con IM in GOE che si estende al GEJ può essere difficile.
Questo problema è più facilmente risolto prendendo regolarmente biopsie dal corpo e dall’antro in aggiunta al DDE (Tabella 4.4). Se le biopsie gastriche distali sono normali, il ritrovamento di epitelio cardiaco (con o senza cellule parietali e/o caliciformi) indica epitelio colonnare esofageo metaplastico indotto da GERD. CAG non si verifica come un fenomeno isolato limitato ai pochi centimetri prossimali dello stomaco.
Quando l’epitelio cardiaco (con e senza cellule parietali e / o caliciformi) viene trovato in una biopsia prelevata dal GEJ in un paziente endoscopicamente normale con CAG nelle biopsie gastriche distali, la diagnosi è un problema. C’è una sovrapposizione di caratteristiche tra CAG e epiteli colonnari esofagei metaplastici.
Le seguenti caratteristiche differenziali negli epiteli colonnari esofagei metaplastici sono utili per distinguerlo dal CAG: (1) L’epitelio superficiale è spesso villiforme in epiteli colonnari esofagei metaplastici e piatto in CAG. (2) La presenza di epitelio multistrato e dotti ghiandolari indica epiteli colonnari esofagei metaplastici. Questi non sono osservati nella mucosa gastrica ossintica. (3) La metaplasia pancreatica è veduta più spesso in epiteli colonnari esofagei metaplastici che in CAG. (4) Le cellule di Paneth sono più comuni in CAG. (5) L’iperplasia delle cellule neuroendocrine favorisce il CAG. La colorazione per la sinaptofisina può essere utile. (6) L’iperplasia foveolare reattiva con estensione irregolare delle fibre muscolari della muscularis mucosae nell’epitelio superficiale è più comune negli epiteli colonnari esofagei metaplastici. (7) I neutrofili sono rari in CLE senza infezione o erosione attiva di H. pylori. Nessuna di queste caratteristiche è definitiva.
Colorazione immunoperossidasi è stato tentato di differenziare tra epitelio cardiaco e CAG con IM. L’anticorpo monoclonale DAS-1 è segnalato per essere positivo in IM che si verificano nell’epitelio cardiaco e non in IM gastrico in CAG.36 Modelli di colorazione con CK7 e 20 sono segnalati per essere diversi.37 L’epitelio cardiaco con IM mostra la colorazione CK20 limitata alla superficie e la colorazione CK7 nelle ghiandole sia superficiali che profonde. Questo contrasta con CAG con IM dove c’è colorazione a spessore pieno con CK20 e colorazione a chiazze con CK7. Questi sono tutti inaffidabili e sono stati generalmente abbandonati.
La differenziazione di IM in completa e incompleta basata su modelli di colorazione con macchia ad alta diammina di ferro come metodo per differenziare l’epitelio cardiaco con IM da CAG è stata abbandonata. L’epitelio cardiaco con IM in CLE visibile è quasi sempre il tipo incompleto. L’epitelio intestinale gastrico in CAG può essere completo o incompleto.
Tranne in rari casi in cui sono presenti criteri specifici di localizzazione esofagea (vedi sotto), non tento di diagnosticare il CLE microscopico in una biopsia dalla regione giunzionale in un paziente con pangastrite atrofica cronica. È possibile che ci manchi un raro caso di CLE microscopico che coesiste con la gastrite. Preferiamo la specificità alla sensibilità della diagnosi in questa situazione.