Abstract
Introduzione. L’ictus nelle persone sotto i 45 anni di età è meno frequente che nelle popolazioni più anziane, ma ha un impatto importante sull’individuo e sulla società. In questo articolo forniamo una panoramica dell’epidemiologia e dell’eziologia dell’ictus giovane. Metodo. Questo articolo si basa su una revisione degli studi basati sulla popolazione sull’incidenza dell’ictus che hanno incluso analisi di sottogruppi per pazienti di età inferiore ai 45 anni, nonché studi e serie di casi più piccoli basati sulla comunità che esaminano specificamente l’incidenza dell’ictus nei giovani. Le tendenze sono discusse insieme alle frequenze relative di varie eziologie. Discussione. L’ictus nei giovani richiede un approccio diverso all’indagine e alla gestione rispetto all’ictus negli anziani date le differenze nelle frequenze relative delle possibili cause sottostanti. Resta il caso, tuttavia, che l’aterosclerosi contribuisce a una grande percentuale di ictus nei pazienti giovani, quindi i fattori di rischio convenzionali devono essere mirati in modo aggressivo.
1. Introduzione
L’incidenza dell’ictus aumenta notevolmente con l’età; pertanto, l’ictus nei giovani è meno comune; tuttavia, l’ictus in un giovane può essere devastante in termini di anni produttivi persi e impatto sulla vita di un giovane. Come verrà descritto di seguito, alcune cause di ictus sono più frequenti negli adulti sotto i 45 anni di età rispetto alle popolazioni più anziane . Qui forniamo una panoramica dell’incidenza e dell’eziologia dell’ictus giovane.
Mentre manca una definizione specifica di “giovane ictus”, la stragrande maggioranza degli autori considera “giovane ictus” per riguardare individui sotto i 45 anni di età. Pertanto, questo documento si basa su una revisione degli studi basati sulla popolazione sull’incidenza dell’ictus che hanno incluso analisi di sottogruppi per pazienti di età inferiore ai 45 anni, nonché studi e serie di casi più piccoli basati sulla comunità che esaminano specificamente l’incidenza e l’eziologia dell’ictus nei giovani. Studi e revisioni individuali sono stati trovati eseguendo una ricerca medline (1948-presente) utilizzando i termini di ricerca “ictus giovane”, “ictus ischemico e giovane”, “ictus ischemico e giovane”, “ictus emorragico e giovane”, “ictus emorragico e giovane”, nonché “epidemiologia e ictus giovane” e “eziologia e ictus giovane.”Abbiamo anche raccolto documenti esaminando i riferimenti citati in questi articoli e selezionando quelli relativi all’epidemiologia dell’ictus giovanile. Infine, abbiamo esaminato la prevalenza in grandi registri di popolazione che fornivano analisi di sottogruppi per pazienti di età inferiore ai 45 anni. Questi sono stati identificati utilizzando i termini di ricerca ” epidemiologia e ictus “e” studi basati sulla popolazione e ictus.”Ancora una volta, i riferimenti sono stati esaminati per identificare altri registri di ictus, che sono stati esaminati per quanto riguarda la prevalenza tra i giovani pazienti di età inferiore ai 45 anni.
2. Incidenza di ictus giovane
Le differenze nei metodi di segnalazione dell’incidenza di ictus giovane rendono difficile tracciare confronti geografici. Mentre la maggior parte degli studi basati sulla popolazione riporta tassi per tutti gli ictus combinati (ischemico ed emorragico, inclusa l’emorragia subaracnoidea), alcuni riportano tassi per l’ictus ischemico da solo. Inoltre, quando si utilizzano registri ospedalieri anziché studi basati sulla comunità per esaminare la percentuale relativa di ictus giovanile, come spesso accade nei paesi in via di sviluppo, è necessario considerare il pregiudizio di riferimento. Inoltre, l’incidenza è stata esaminata in diversi punti temporali nel corso di diversi decenni e i tassi di incidenza possono cambiare gli straordinari. Infine, laddove gli autori hanno riportato tassi di incidenza per età decile, è evidente che anche all’interno della categoria “ictus giovane”, l’incidenza aumenta bruscamente con l’età, in particolare tra la fascia di età compresa tra 34 e 44 anni .
Nonostante queste difficoltà, alcune tendenze generali sono evidenti. I tassi di incidenza complessivi di età inferiore ai 45 anni variano da 7 a 15 su 100 000 persone/anno per tutti gli ictus (ischemico ed emorragico) , con tassi più elevati riportati in alcuni paesi . Alcuni studi che riportavano tassi di incidenza simili hanno esaminato tutti gli ictus nella fascia di età compresa tra 15 e 44 anni o ictus ischemico solo nella fascia di età compresa tra 15 e 49 anni (da 6,6 a 11,4 in 100 000 persone/anno) . Sotto i 35 anni, le tariffe sono inferiori a 10 su 100.000 persone/anno (da 0 a 9) . Nella fascia di età compresa tra 35 e 44 anni, le tariffe variano da 22 a 45 in 100 000 persone/anno . Ci può essere una maggiore incidenza di ictus nei paesi in via di sviluppo, come la Libia con un tasso riportato di 47 in 100 000 persone/anno per tutti gli ictus di età inferiore ai 45 anni . Tassi elevati sono stati osservati anche in Giapponese adulti (70 a 100 000 35 a 44 anni) , Ispanici (26 a 100 000 da 22 a 44 anni) , e i neri d’america, con un rischio relativo di 5 per tutta la corsa segnalati per i neri rispetto ai bianchi (96 su 100 000 contro il 19 per 100 000) entro il 35 a 44 anni, fascia di età nel Greater Cincinnati/Northern Kentucky Corsa di Studio dal 1993 al 1994 (RR del 2.2 è stata osservata da 0 a 34 anni) . Questa tendenza è supportata dai risultati del Northern Manhattan Stroke Study che dimostrano una tendenza non significativa di aumento del rischio tra i neri di età compresa tra 22 e 44 anni , così come il Baltimore Washington Co-op Young Stroke study . È interessante notare che due studi sui neri dei Caraibi dimostrano tassi di ictus simili a quelli riportati in altre popolazioni di ictus giovani , suggerendo che l’aumento del rischio tra i giovani neri negli Stati Uniti potrebbe essere correlato a variabili socioeconomiche, sebbene si osservino tassi elevati nei neri sudafricani di tutte le età . Tassi di ictus giovani molto elevati sono stati osservati anche in una popolazione rurale del Portogallo settentrionale .
Per quanto riguarda le differenze di sesso nell’incidenza di ictus giovane, i tassi sono maggiori tra gli uomini rispetto alle donne nella fascia di età compresa tra 35 e 44 anni . Alcuni studi basati sulla popolazione dimostrano un aumento dell’incidenza tra le donne al di sotto dei 30 anni , così come diverse serie di casi .
3. Eziologia dell’ictus giovanile
Mentre una percentuale maggiore di ictus è dovuta a emorragia subaracnoidea ed emorragia intracranica nei giovani adulti (40-55%) rispetto alla popolazione generale di ictus (15-20%), l’infarto cerebrale è ancora più comune. Si osserva un aumento del rischio di infarto cerebrale tra i giovani adulti con fattori di rischio vascolari convenzionali, in particolare nei paesi in via di sviluppo a causa dell’aumento dei tassi di fumo e dell’urbanizzazione , così come tra i giovani neri e i pazienti taiwanesi con profili di fattore di rischio più avversi con conseguente maggiore contributo relativo della malattia Tuttavia, altre cause di ictus nei giovani adulti differiscono in frequenza da quelle osservate negli anziani . Ciò è particolarmente vero negli adulti sotto i 30 anni di età.
In termini di eziologia e forza relativa dei fattori di rischio, la maggior parte dei dati proviene da serie cliniche e studi di caso-controllo. La maggior parte di questi ha esaminato adulti di età inferiore ai 45 anni, mentre il registro di Helsinki Young Stroke ha esaminato l’eziologia negli adulti di età inferiore ai 49 anni . In ben il 35% dei casi, l’eziologia sottostante rimane poco chiara . È importante sottolineare che mentre l’aterosclerosi rimane un importante fattore di rischio (pari al 15-25% degli ictus nei giovani adulti e una percentuale ancora maggiore tra alcune etnie), l’ictus cardioembolico è più comune tra i pazienti più giovani (15-35% dei casi) . Altre cause che sono più frequenti nei giovani include extracraniche dissezione dell’arteria (2-25% dei casi) , emicrania (fino al 20% dei casi , anche se approfonditi studi esclusi alternativi possibili cause suggeriscono emicrania contribuisce a solo l ‘ 1-5% dei casi ), e l’uso di droghe (fino al 5% dei casi, a seconda della frequenza d’uso, in una popolazione ). L’uso di contraccettivi orali è stato implicato fino all ‘ 8% dei casi di ictus giovanile in alcune popolazioni . Oltre alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi (5-10% dei casi) , i disturbi ereditari della coagulazione non sembrano svolgere un ruolo importante nell’ictus giovane in assenza di shunt venoarterial destro a sinistro . L’anemia falciforme , in cui il 7-10% degli individui affetti sperimenta ictus prima dei 20 anni, e la cardiopatia valvolare reumatica sono importanti in alcune popolazioni, con ben il 32% dei casi di ictus ischemico giovane attribuibile a cardiopatia reumatica in Iran . La trombosi venosa cerebrale è una causa non comune di ictus giovane (cioè, < 1% dei casi ), così come rare cause di arteriopatie non aterosclerotiche (sebbene contribuiscano al 15-35% dei casi di ictus giovane come gruppo collettivo ). Questi includono la sindrome di Sneddon; malattia di Moyamoya (responsabile del 6-15% dei casi a causa di nonatherosclerotic arteriopatia (22-27% di tutti i giovani ictus ischemico) in popolazioni Asiatiche ); miopatia mitocondriale, encefalopatia, acidosi lattica ed episodi ischemici (MELAS); arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti sottocorticali e leucoencefalopatia (CADASIL); vasculite; prima chemioradioterapia; infezione da HIV (fino al 7% dei casi di ictus giovane in Nigeria ); e neoplasia. Mentre solo specificamente esaminato e dimostrato in giovani pazienti in Sud Africa, oltre alla malattia falciforme e cardiopatia reumatica, una maggiore prevalenza di ictus secondario alla vasculite a causa di infezione si verifica probabilmente nei paesi in via di sviluppo .
per quanto riguarda l’ictus nelle donne, l’uso di contraccettivi orali è associato con un 2 a 5 volte maggiore del rischio di colpo di tutti i sottotipi, a seconda del contenuto di estrogeni, anche se c’è qualche polemica se le pillole con estrogeni a basso contenuto (cioè, meno di 50 microgrammi di etinilestradiolo) sono veramente associato con un aumentato rischio data la discrepanza nei risultati tra gli studi di coorte, che non supportano un link, e un gran numero di studi caso-controllo che fare . Questo rischio è aumentato nei fumatori e in coloro che soffrono di emicrania con aura . Le cause meno comuni di ictus che sono più comuni nelle donne includono lupus eritematoso sistemico (LES), sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APLAS), trombosi venosa centrale (CVT), sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile (RCVS), sindrome di Susac, arterite di Takayasu, malattia di Moyamoya, sindrome di Sneddon e displasia fibromuscolare. Inoltre, le donne sono particolarmente sensibili all’ictus nel puerperio.
4. Ictus cardioembolico
Sono riportate diverse frequenze delle varie cause di ictus cardioembolico e si osserva una variazione geografica. Anche i metodi e i criteri utilizzati per identificare le potenziali cause variano. La malattia della valvola mitrale, che rappresenta una percentuale significativa di ictus cardioembolico nei pazienti giovani, è più comune in alcune popolazioni a causa di un’alta prevalenza di cardiopatia reumatica . Il contributo relativo della cardiopatia reumatica (in presenza o assenza di protesi valvolare sintetica) e del prolasso della valvola mitrale all’ictus cardioembolico varia ampiamente tra le diverse regioni geografiche e i registri dell’ictus dal 40 al 70% nella maggior parte degli studi , e molto meno nel registro di Helsinki data la scomparsa virtuale della febbre reumatica in Finlandia . La prevalenza della cardiomiopatia dilatativa dimostra anche una variazione geografica alla luce dell’aumentata prevalenza della malattia di Chagas in Sud America (anche associata a trombi intramurali) , così come l’aumentata prevalenza dell’abuso di alcol tra alcune popolazioni. Le tariffe variano dal 4-17%. I rapporti identificano la fibrillazione atriale nel 2-20% dei pazienti giovani che hanno avuto un ictus cardioembolico , più comunemente nell’ambito della cardiopatia reumatica , che è ancora inferiore a quella osservata nelle popolazioni più anziane . Altre potenziali cause di ictus cardioembolico includono infarto miocardico acuto e endocardite batterica subacuta. Raramente, la malattia della valvola aortica o i trombi del ventricolo sinistro sono implicati. La relazione tra presenza di un forame ovale pervio e ictus ischemico è complessa.
5. Forame ovale pervio (PFO) e Ictus
Il potenziale legame tra PFO e ictus giovane rimane un argomento controverso. Da qualche parte nell’area del venticinque per cento della popolazione ha un PFO, che di per sé non è associato ad un aumento dell’incidenza del primo ictus in studi di popolazione di grandi dimensioni , sebbene sia stata osservata una tendenza non significativa verso un’associazione, in particolare tra gli individui di età inferiore ai 60 anni con aneurisma del setto atriale (ASA) . PFO è, tuttavia, una scoperta più comune tra i giovani pazienti che presentano con ictus criptogenetico . Una meta-analisi di nove studi caso-controllo (566 pazienti e 459 controlli non ictus), la maggior parte dei quali ha esaminato i pazienti sotto i 55 anni, ha rilevato che i pazienti giovani con ictus criptogenetico avevano una O di 6,0 per avere un PFO rispetto ai pazienti giovani con una causa nota di ictus (la O di avere un PFO era 3,0 per tutti i giovani La presenza concomitante di un ASA, che si trova nel 2,2% della popolazione , probabilmente aggiunge ulteriore rischio . Le relazioni che esaminano se la presenza di grandi difetti del setto possa conferire un rischio aggiuntivo hanno dato risultati contraddittori .
6. Trombofilia nel contesto di PFO e Ictus
Ad eccezione degli APLA, mentre la trombofilia da sola probabilmente non è associata ad ictus ischemico, vi sono alcune prove che suggeriscono che la mutazione del gene della protrombina, in particolare, potrebbe conferire un rischio maggiore di ictus ischemico nel contesto di un PFO. Poiché le analisi di laboratorio non genetiche nella valutazione delle coagulopatie possono essere inaffidabili nella fase acuta dell’ictus, gli studi più affidabili utilizzano test genetici per identificare i pazienti con trombofilia ereditaria.
Nel più ampio studio caso-controllo che ha esaminato questo problema (; età media 34,7), è stata riscontrata un’aumentata incidenza della mutazione del gene della protrombina in particolare (così come più di un difetto trombofilo) tra i giovani pazienti con ictus con un PFO rispetto a quelli con infarto non correlato alla presenza di un PFO . I risultati di tre studi caso-controllo più piccoli sono incoerenti . Il ruolo delle mutazioni FV61691A e TT MTHFR è ancora meno chiaro con un legame debole o non dimostrato osservato in assenza di più di un difetto . Due retrospettiva di ictus nei pazienti in cui per PFO di chiusura hanno dimostrato una maggiore incidenza di ictus ricorrenti tra quelle con trombofilia, tuttavia, la trombofilia gruppi hanno incluso pazienti con APLAS (per cui c’è una nota associazione con ictus) e le prove di trombofilia sul test biochimici da solo, rendendo difficile per stuzzicare il contributo relativo di organismi geneticamente determinata ereditato trombofilie all’osservato un aumento del rischio .
7. Emicrania e ictus
Il peso delle evidenze degli studi caso-controllo suggerisce che l’emicrania, in particolare l’emicrania con aura, è associata ad un aumentato rischio di ictus ischemico nelle giovani donne di età inferiore ai 45 anni . Il meccanismo fisiopatologico alla base di questo rimane poco chiaro. Per uno, è difficile prendere in giro il contributo relativo dei casi in cui l’emicrania precede l’ischemia (cioè, in cui l’ictus si verifica secondario all’ipoperfusione cerebrale durante la fase aura), comprendente un infarto emicranico, da casi in cui l’emicrania con aura è sperimentata secondaria all’ischemia. I veri infarti emicranici sono probabilmente rari e tendono ad influenzare la circolazione posteriore . È anche possibile che i giovani pazienti con una storia di emicrania abbiano un’aumentata incidenza di ictus a causa di un’eziologia sottostante condivisa che predispone ad entrambi. L’emicrania come fattore di rischio per il futuro ictus ischemico sembra applicarsi principalmente alle giovani donne e il rischio relativo può essere fino a 3 volte in coloro che soffrono di emicrania con aura . Diverse associazioni che potrebbero predisporre all’ictus negli emicranici sono state identificate in un piccolo numero di studi caso-controllo, inclusa la dissezione dell’arteria carotide e la presenza di un forame ovale pervio ; tuttavia, ciò non spiega la differenza di sesso osservata nella frequenza dell’ictus ischemico tra gli emicranici . Ciò che è noto è che esiste un rischio aggiuntivo di ictus nelle donne che soffrono di emicrania con aura che fuma, con un aumento del rischio superiore a 3 volte, così come in coloro che usano la pillola contraccettiva orale, in cui il rischio è quadruplicato . Un OR di 34 a 35 è stato segnalato per le giovani donne che fumano, usano la pillola contraccettiva orale e sperimentano l’emicrania con aura .
8. Ictus nel puerperio
L’ictus complica una stima di 34 su 100 000 consegne , anche se i tassi di incidenza segnalati variano da 4 a 210 su 100 000 consegne () , contribuendo ad almeno il 12% delle morti materne . Alcuni rapporti suggeriscono che l ‘ictus ischemico e emorragico si verificano in proporzioni approssimativamente uguali, sebbene l’ ictus ischemico sia stato più comune in uno studio . Treadwell et al. proporre che ciò possa essere dovuto a differenze nella selezione dei sottogruppi dei pazienti poiché alcuni studi escludono l’ictus secondario alla trombosi venosa cerebrale, che contribuisce a una percentuale significativa di ictus ischemici nel puerperio (38% in una serie , sebbene siano stati riportati tassi più bassi e più alti ). Tuttavia, l’occlusione arteriosa rimane più comune . La maggior parte degli ictus si verifica peri-o dopo il parto con un rischio relativo di 8,7 per ischemia nelle prime sei settimane dopo il parto, durante il quale la trombosi venosa cerebrale è anche più comune e un rischio relativo di 5.6 per emorragia intracerebrale durante la gravidanza . Considerando l’emorragia intracerebrale e subaracnoidea combinata, è stato riportato un rischio aumentato di 2,5 volte di ictus emorragico in gravidanza e un rischio aumentato di 23,8 volte dopo il parto . La metà dei casi di rottura aneurismatica nelle donne di età inferiore ai 40 anni si verifica in gravidanza . Le cause di ictus in gravidanza includono ictus emorragico e ischemico nel contesto di pre-eclampsia ed eclampsia (25-45% dei pazienti con ictus correlato alla gravidanza) , dissezione arteriosa, cardiomiopatia peripartica, embolia paradossale, embolia del liquido amniotico, angiopatia cerebrale postpartum e trombosi venosa cerebrale. L’emorragia cerebrale è la causa più comune di morte nei pazienti con eclampsia, ma si osservano anche associazioni tra pre-eclampsia ed eclampsia e ictus ischemico . L’emorragia subaracnoidea è la terza causa principale di morte materna non ostetrica, spesso secondaria alla rottura aneurismatica . Non è stato adeguatamente esaminato se la presenza di un solo forame ovale pervio sia associata o meno ad un aumentato rischio di ictus in gravidanza, né l’incidenza di ictus correlato alla gravidanza in associazione con cardiomiopatia peripartica. L’angiopatia post-partum, una sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile che si verifica di solito nella prima settimana postpartum, può essere più comune di quanto inizialmente pensato, sebbene l’incidenza esatta sia sconosciuta. Può o non può essere associato con pre-eclampsia o eclampsia e casi sono stati osservati anche in associazione con farmaci vasospastici, come ergonovina e bromocriptina durante la gravidanza .
9. Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
L’ictus ischemico è stata la presentazione più comune di trombosi arteriosa in 1000 pazienti (età media 42 ± 14 anni) che soddisfano i criteri Sapporo per la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (l’ictus è stato l’evento incidente nel 13% dei pazienti e la TIA nel 7%) in un ampio studio di coorte . Non c’è dubbio che tali pazienti siano ad aumentato rischio. Tuttavia, sebbene gli studi caso-controllo abbiano dimostrato uniformemente una maggiore prevalenza di anticorpi antifosfolipidi tra i giovani che hanno avuto ictus ischemico, mancano studi che documentino la persistenza di anticorpi antifosfolipidi a seguito di ictus ischemico nei giovani. L ‘ischemia può indurre transitoriamente anticorpi antifosfolipidi e non sono stati condotti studi prospettici sull ‘incidenza dell’ ictus in pazienti con anticorpi antifosfolipidi in assenza di eventi accidentali . Non è chiaro se la presenza di anticoagulante lupus rappresenti un rischio maggiore rispetto ad altri anticorpi antifosfolipidi. Sono state osservate associazioni coerenti tra ictus ischemico giovane e presenza di anticorpi anticoagulanti lupus e anticardiolipina , sebbene vi siano rapporti contrastanti riguardo alla significatività degli anticorpi anticardiolipina nelle popolazioni di ictus più anziane . L’interpretazione è complicata da differenze metodologiche e dall’uso di diversi valori di cut-off con associazioni più forti osservate a tagli di titoli più alti.
Per quanto riguarda l ‘aumentata incidenza di ictus giovanile tra i pazienti con lupus eritematoso sistemico con anticorpi antifosfolipidi, il lupus da solo è associato ad un’ aumentata incidenza di eventi cerebrovascolari, che può essere mediata prendendo di mira i fattori di rischio convenzionali. Come tale, è difficile prendere in giro il contributo relativo di anticorpi antifosfolipidi in questi pazienti.
10. Nonatherosclerotic Vasculopathies
Cervical artery dissection, migraine, vasculitis, including primary cerebral angiitis, infection (including HIV), radiation vasculopathy, cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL), mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes (MELAS), reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS), Moyamoya, Sneddon’s syndrome, Fabry’s disease, and malignancy, all come under the heading of nonatherosclerotic arteriopathies. Il più comune di questi giovani pazienti colpiti da ictus è dissezione dell’arteria cervicale (CAD), che è stato implicato nel 20-25% dei casi di giovani di corsa , seguita da vasculite correlata all’infezione (fino al 7% dei casi, a seconda della regione geografica ), Moyamoya nelle popolazioni Asiatiche (6-15% dei casi di nonatherosclerotic vasculopatia ), e l’emicrania (probabilmente più vicino all ‘ 1-5% dei casi ). Mentre, come gruppo collettivo, le restanti vasculopatie non aterosclerotiche contribuiscono al 7-25% dei casi di ictus giovane insieme a CAD, emicrania, infezione e Moyamoya, ciascuna è responsabile di meno dell ‘ 1% dei casi. Molte delle vasculopatie non aterosclerotiche dimostrano legami etnici, geografici e genetici che le rendono più comuni in alcune popolazioni rispetto ad altre. Simile a Moyamoya, l’arterite di Takayasu è più comune nelle femmine asiatiche per esempio (circa l ‘ 1% dei casi di arteriopatia non aterosclerotica in Corea) . La vasculite correlata all’infezione come causa di ictus giovane è più comune nei paesi in via di sviluppo e nelle regioni geografiche con un’alta prevalenza di HIV . L’angiite cerebrale primaria, una rara causa di ictus, è più comune negli uomini di mezza età e MELAS è una malattia mitocondriale ereditata dalla madre. La sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile, che può essere sottoriconosciuta, è più comune nelle femmine , così come la sindrome di Sneddon , mentre sono stati descritti sia casi familiari che sporadici di CADASIL .
Va notato che, a parte l’angiite cerebrale primaria, i vasculiti sistemici raramente coinvolgono i vasi intracranici per produrre ictus. Piuttosto, la malattia aterosclerotica concomitante (e raramente l’endocardite trombotica non batterica) è una causa molto più importante di ictus nei pazienti con lupus eritematoso sistemico, per esempio.
11. Dissezione arteriosa extracranica
La dissezione dell’arteria cervicale (CAD) rappresenta fino a un quinto degli ictus ischemici nei pazienti giovani e di mezza età . Nella maggior parte dei casi, l’eziologia specifica rimane sconosciuta. Trauma, infezione, emicrania, displasia fibromuscolare e una serie di altre cause sono state collegate con CAD, ma le prove a sostegno di legami forti sono limitate .
Per quanto riguarda il CAD le osservazioni epidemiologiche suggeriscono che alcuni fattori predisponenti non ancora riconosciuti potrebbero essere ereditabili . Una recente meta-analisi ha osservato un probabile legame con Ehlers-Danlos ma nessuna altra associazione coerente, anche se non c’è dubbio che i fattori genetici giochino un ruolo data l’alta percentuale di difetti del tessuto connettivo notati sui campioni e il clustering osservato di CAD nelle famiglie . Anche i fattori scatenanti ambientali, come l’infezione, sono probabilmente importanti .
12. Ictus emorragico
Gli studi più ampi indicano che l’emorragia subaracnoidea e intracranica comprende il 25-55% di tutti gli ictus di età inferiore ai 45 anni con tassi di incidenza riportati che vanno da 3 a 6 su 100.000 persone/anno per l’emorragia subaracnoidea e da 2 a 7 su 1.000.000 persone/anno per l’emorragia intracranica di età inferiore ai 45 anni (i maggiori tassi di incidenza riportati sono per gli adulti di età compresa tra 20 e 44 anni nello studio Northern Manhattan Stroke, mentre altri studi hanno adulti esaminati dai 15 ai 44 anni).
La nota associazione tra ipertensione ed emorragia intracranica può spiegare l’aumento del tasso di emorragia intracranica osservato tra i giovani neri in America , con uno studio che ha dimostrato specificamente un aumento dell’incidenza di emorragia intracranica ipertensiva tra i giovani neri . Una percentuale relativamente alta di emorragia intracranica è stata notata anche nei giovani nigeriani, sebbene l’analisi sia stata ostacolata dall’incapacità di molti pazienti di permettersi una TAC . Un aumento del rischio di emorragia intracerebrale è stato osservato anche negli ispanici nel Northern Manhattan Stroke Study . Questo problema non è stato ben esaminato tra i giovani asiatici, a parte uno studio nel Nord dell’India che non ha trovato una percentuale maggiore di ictus emorragico totale (cioè, solo il 14% dei casi era emorragico) rispetto ai paesi occidentali (con proporzioni riportate nell’intervallo 40-55% di tutti i giovani ictus ). Una percentuale relativamente bassa di ictus emorragico è stata osservata anche in Arabia Saudita (13% dei casi) . Sono necessari studi sulla popolazione su scala più ampia per esplorarlo ulteriormente. Malformazioni vascolari (aneurismi e malformazioni artero-venose) sono state riscontrate nel 49% dei pazienti in una valutazione retrospettiva di 200 casi di emorragia intracranica in un centro medico terziario in Messico . Un’alta percentuale di ictus emorragico secondario a malformazioni vascolari è stata riportata anche nei paesi in via di sviluppo, sebbene l’angiografia formale sia meno accessibile e le frequenze riportate siano leggermente inferiori .
Una considerazione importante nei giovani che presentano emorragia intracerebrale è la possibilità di uso illecito di droghe. In un ampio studio sulla popolazione americana che ha esaminato l’uso di droghe tra i giovani pazienti ospedalizzati con ictus emorragico () o ischemico (), è stato osservato un aumento dei tassi di ictus emorragico nei giovani in associazione con un aumento dei tassi di abuso di anfetamine e cocaina per un periodo di tre anni. Un odds ratio di 5 (95% IC 3,24-7,55) per giovane ictus emorragico nel contesto di abuso di anfetamine, e 2,33 (95% IC 1,74–3.11) nel contesto dell’abuso di cocaina è stato osservato. L ‘ abuso di cocaina è stato anche associato ad un aumento del tasso di ictus ischemico (OR 2,03; IC al 95% 1,48–2,79) . C’è ora un corpo convincente di prove che suggeriscono un’alta prevalenza di anomalie cerebrovascolari sottostanti tra i pazienti che soffrono di ICH o SAH in associazione con cocaina e altri abusi di droga .
13. Conclusione
In sintesi, l’ictus nei giovani richiede un approccio diverso all’indagine e alla gestione rispetto all’ictus negli anziani date le differenze nelle frequenze relative delle possibili cause sottostanti. L’ictus emorragico è comune e si raccomanda l’imaging vascolare data un’alta frequenza di anomalie vascolari sottostanti. È anche importante esplorare la possibilità di un uso illecito di droghe in questi casi. Per quanto riguarda l ‘ictus ischemico, l’ aumentata frequenza di dissezione impone un elevato indice di sospetto per l ‘ imaging dei vasi extracranici e intracranici. Mentre la causa più comune di ictus cardioembolico negli anziani è la fibrillazione atriale, in un giovane paziente l’ecocardiografia transoesofagea alla ricerca della presenza di un forame ovale pervio ± un aneurisma del setto atriale avrà una resa più elevata. Non bisogna dimenticare, tuttavia, che l’aterosclerosi contribuisce ancora a una grande percentuale di ictus nei pazienti giovani e probabilmente spiega almeno alcune delle differenze etniche rilevate nell’incidenza di ictus, sottolineando la necessità di una gestione aggressiva dei fattori di rischio. Questo, così come le differenze nella prevalenza di altre eziologie causali, come la febbre reumatica e l’infezione, combinate con una distribuzione dell’età della popolazione di base più giovane, possono contribuire ad un aumento dell’incidenza di ictus giovane nei paesi in via di sviluppo. Infine, l’incidenza di ictus appare maggiore nelle donne rispetto agli uomini di età inferiore ai 30 anni e le donne sono ad aumentato rischio di emorragia e infarto nel puerperio. La storia supplementare, compreso l’uso della pillola contraccettiva orale e la prova per gli anticorpi antifosfolipidi è importante in giovani donne.
Vi è la necessità di ulteriori ricerche nell’ictus giovanile, in particolare studi basati sulla popolazione che utilizzano una metodologia standardizzata. Questi forniranno chiarezza, consentendo il confronto dei tassi di incidenza tra i paesi e le tendenze straordinari, e intuizioni meccanismi eziologici sottostanti.