Diagnosi, gestione e considerazioni dentali per il paziente diabetico

Il corpo umano possiede un’incredibile capacità di mantenere un ambiente interno stabile e costante. Attraverso il suo sistema endocrino complesso e ben regolato, il corpo dipende dagli ormoni e dalle vie di segnalazione chimiche per rispondere agli stress esterni, come i cambiamenti di temperatura, pH e livelli di glucosio nel sangue. Nella medicina moderna, questo stato stazionario è definito ” omeostasi.”

Il diabete mellito (DM) si riferisce a un gruppo di disturbi metabolici in cui la capacità del corpo di produrre o rispondere all’insulina è compromessa.1 Ciò si traduce in un metabolismo anormale dei carboidrati che alla fine porta a livelli elevati di glucosio nel sangue. Pertanto, DM rappresenta una situazione in cui l’omeostasi del corpo è disturbata.

In Canada, la prevalenza di DM è in aumento. In 2015, si stima che 3.4 milioni di canadesi (9.3% della popolazione) vivessero con DM.2 La prevalenza di DM è più alta nella popolazione anziana. Con i recenti progressi nella medicina e nella tecnologia e la crescita della popolazione geriatrica del Canada (cioè, perché questa fascia di età ora ha una durata di vita più lunga), la prevalenza di DM dovrebbe aumentare ulteriormente. Entro il 2022 sono previsti altri 2 milioni di casi di DM.3

Classificazione ed eziologia del diabete mellito

La maggior parte dei casi di DM può essere classificata come tipo 1 (T1DM) o tipo 2 (T2DM). Prediabete si riferisce ad una condizione in cui i livelli di glucosio nel sangue sono elevati, ma non abbastanza alto da giustificare una diagnosi di T2DM. Le persone con prediabete hanno un aumentato rischio di sviluppare DM in futuro.4 Per gestire adeguatamente i pazienti con DM, un medico dovrebbe essere in grado di comprendere e distinguere tra T1DM e T2DM.

Diabete mellito di tipo 1

Circa il 5-10% di tutti i casi di DM sono T1DM, precedentemente noto come DM insulino-dipendente.5 La condizione è caratterizzata da iperglicemia che è secondaria alla distruzione autoimmune cellulo-mediata delle cellule beta produttrici di insulina del pancreas.5 L’eziologia della distruzione delle cellule beta pancreatiche è sconosciuta, ma si pensa che derivi da una combinazione di fattori genetici e ambientali mal definiti. Il processo autoimmune può iniziare nell’infanzia e, sebbene la maggior parte dei casi presenti nei bambini o nei giovani adulti, la malattia può manifestarsi a qualsiasi età.6 Clinicamente, i pazienti possono presentare con poliuria, polidipsia o polifagia e, in molti casi, i risultati di T1DM nella carenza assoluta dell’insulina e nella chetoacidosi successiva.5 Nonostante l’aumento della fame, la perdita di peso è prevista in un paziente T1DM.6 Ciò può essere attribuito ad un meccanismo cellulare compromesso di assorbimento del glucosio che è caratteristico di individui con funzione alterata dell’insulina.

Diabete mellito di tipo 2

Questa classe di DM, che rappresenta il 90-95% di tutti i casi, è caratterizzata da iperglicemia cronica che deriva da un difetto variabile nella secrezione di insulina, azione o entrambi.7 Il rischio di sviluppare T2DM è aumentato dall’obesità, dall’aumento dell’età e dalla mancanza di attività fisica.7 Una nuova ricerca ha suggerito che la suscettibilità genetica gioca un ruolo nel rischio, sebbene i meccanismi di ereditabilità siano compresi solo in parte.8 Pazienti con T2DM hanno una diminuzione complessiva dell’aspettativa di vita che è secondaria ad un aumentato rischio di malattie cardiovascolari, ictus, neuropatia periferica e malattia renale.7,9

Fisiopatologia e complicanze

L’insulina è un ormone peptidico che svolge un ruolo importante nella regolazione della glicemia. Viene secreto rapidamente nel sangue in risposta alle variazioni di zucchero nel sangue.10 Quando i livelli di zucchero nel sangue aumentano (es., dopo un pasto), l’ormone promuove l’assorbimento cellulare del glucosio e la conservazione del glucosio nel fegato come glicogeno. Nei pazienti diabetici, le cellule insulino-dipendenti non sono in grado di utilizzare la glicemia disponibile come fonte di energia. Per compensare, il corpo si rivolge ai suoi trigliceridi immagazzinati come fonte di combustibile alternativa e la chetoacidosi può risultare.11 Questo spiega l’alito fruttato di alcuni pazienti diabetici che si nota nello studio dentistico.

Con il procedere dell’iperglicemia, il corpo tenterà di eliminare l’eccesso di glucosio nel sangue espellendolo nelle urine. Questo spiega perché la poliuria è un classico segno di DM. L’aumento della perdita di liquidi da minzione eccessiva provoca disidratazione; pertanto, la polidipsia è un altro segno classico.12 Poiché le cellule glucosio-affamate e insulino-dipendenti dei pazienti diabetici sono prive di carburante adeguato, si sperimenta anche la polifagia.

DM è anche associato ad un aumento dell’incidenza di complicanze microvascolari e macrovascolari. Alcune possibili sequele a lungo termine includono neuropatia, nefropatia e malattia renale cronica e retinopatia con possibile perdita della vista.13 Esiste anche uno stretto legame tra malattie cardiovascolari e DM. Obesità, ipertensione, dislipidemia e aterosclerosi sono comuni nei pazienti diabetici e aumentano il rischio di eventi cardiaci.14 Persone con DM sperimentano anche una maggiore suscettibilità alle infezioni e processi di guarigione delle ferite ritardati.15

Diagnosi

Diversi strumenti diagnostici sono a disposizione dei medici per valutare il controllo della glicemia del paziente (Tabella 1). Il test del glucosio plasmatico a digiuno (FPG) misura il livello di glucosio nel sangue dopo un periodo di apporto calorico zero per almeno 8 h. Un livello di FPG di circa 5,6 mmol/L o meno è considerato normale.16 Il test dell’emoglobina A1C (HbA1c) fornisce informazioni sui livelli medi di glucosio nel sangue negli ultimi 3 mesi. Questo test, riportato in percentuale, viene utilizzato dai medici per valutare il controllo e la gestione del DM. In un paziente sano, non diabetico, un livello di HbA1c del 5,7% o inferiore è considerato normale.17

Gestione del diabete

Al centro di ogni gestione DM o piano di trattamento è un tentativo di ripristinare i livelli di glucosio nel sangue il più vicino possibile al normale. In particolare, se i livelli di glucosio nel sangue possono essere adeguatamente gestiti e controllati, la progressione verso le complicanze può essere ritardata o addirittura prevenuta.18 In molti casi, la gestione della DM diventa piuttosto complessa con i piani di trattamento intensivo; pertanto, la conformità del paziente è un fattore importante per prevedere il successo. L’educazione completa del paziente, la conformità con i farmaci, l’aderenza ai cambiamenti dello stile di vita (ad esempio, dieta, esercizio fisico) e il monitoraggio della glicemia a domicilio sono tutti essenziali per ottenere un adeguato controllo glicemico. Il dentista dovrebbe essere consapevole dei piani di trattamento dei propri pazienti e dovrebbe rafforzare l’importanza della conformità.

Numerosi studi randomizzati controllati hanno dimostrato effetti metabolici benefici delle raccomandazioni nutrizionali per i pazienti diabetici.18 Studi hanno anche dimostrato che l’esercizio fisico ha portato benefici, come una diminuzione della resistenza all’insulina e un aumento dell’assorbimento di glucosio.18 Inoltre, la somministrazione di insulina esogena è apparentemente il trattamento più ovvio per T1DM. Nel tentativo di ignorare la resistenza all’insulina, i medici possono incorporare insulina esogena nei piani di trattamento di alcuni pazienti T2DM pure.19 I preparati insulinici di uso comune e le loro proprietà sono riassunti nella Tabella 2.20

Le principali classi di ipoglicemizzanti orali farmaci comprendono biguanidi, sulfoniluree, meglitinidi, tiazolidinedioni, dipeptidil peptidasi 4 inibitori, sodio-glucosio che inibitori e α inibitori dell’alfa-glucosidasi.21 Questi agenti farmacologici sono più comunemente usati per trattare T2DM e, attraverso vari meccanismi d’azione, mirano ad abbassare i livelli di glucosio nel sangue.11 Le classi comuni di questi farmaci sono riassunte nella tabella 3.21

Complicanze e manifestazioni orali

Gli effetti della DM sulla cavità orale sono stati ampiamente studiati. Complicazioni, come la malattia parodontale, la disfunzione delle ghiandole salivari, l’alitosi, la sensazione di bruciore della bocca e la disfunzione del gusto, sono state associate alla DM nella letteratura scientifica.22 Persone con DM sono anche più inclini a infezioni fungine e batteriche, lesioni dei tessuti molli orali, processi di guarigione delle ferite orali compromessi, carie dentale e perdita dei denti.22 In particolare, il grado di controllo glicemico di un paziente sembra essere un fattore significativo nel predire la gravità e la probabilità di complicanze orali.23 Pertanto, è importante che i dentisti assumano un ruolo attivo nell’educare i pazienti sul controllo della DM e sul potenziale impatto della mancanza di controllo sul loro benessere orale. La tabella 423 evidenzia l’influenza del controllo glicemico sulle manifestazioni orali di T2DM.

Numerous studies have identified a link between DM and malattia parodontale. Sebbene i meccanismi non siano del tutto compresi, si pensa che l’aumento della distruzione del tessuto parodontale nei pazienti diabetici derivi da una ridotta funzione polimorfonucleare dei leucociti secondaria alla formazione di prodotti finali avanzati di glicazione e cambiamenti nel metabolismo del collagene.22 La ricerca ha mostrato una relazione bidirezionale tra DM e parodontite. Sebbene una gestione efficace della DM possa ridurre la suscettibilità alla parodontite, l’evidenza suggerisce che la terapia parodontale può migliorare anche il controllo glicemico.22

La disfunzione della ghiandola salivare è un’altra manifestazione orale ampiamente riportata di DM.Sebbene il meccanismo dell’iposalivazione sia sconosciuto, alcuni hanno ipotizzato che sia correlato alla polidipsia e alla poliuria.Xerostomia in un paziente diabetico può portare a alitosi, disturbi del gusto, disturbi parodontali esacerbati, carie dentale e perdita dei denti.24 Pertanto, è importante che i dentisti anticipino e gestiscano la xerostomia in un paziente diabetico.

Diversi autori hanno riferito che i pazienti diabetici sono suscettibili alle infezioni fungine e batteriche.22 Inoltre, le persone con diabete sono inclini a infezioni batteriche più gravi e alla loro recidiva. Questo può essere attribuito a meccanismi di difesa dell’ospite alterati associati a uno scarso controllo glicemico. Inoltre, la rigenerazione orale dei tessuti molli e i processi di guarigione ossea sono compromessi in un paziente diabetico. Ciò è pensato per derivare dalla vascolarizzazione ritardata, dal flusso sanguigno riduttore, dalla produzione diminuita di fattore di crescita, dall’immunità innata indebolita e dallo sforzo psicologico.22 Pertanto, i dentisti devono anticipare, prevenire e trattare tempestivamente le infezioni nei loro pazienti diabetici. Soprattutto durante le procedure invasive, i dentisti dovrebbero prendere ulteriori precauzioni per evitare la necessità di profondi processi di guarigione delle ferite.

Considerazioni sulla gestione dentale

Prima di iniziare il trattamento di un paziente diabetico, i dentisti devono apprezzare importanti considerazioni sulla gestione dentale (vedere Riquadro 1). In tal modo, i dentisti possono aiutare a ridurre al minimo il rischio di un’emergenza diabetica intraoperatoria e ridurre la probabilità di una complicazione orale della malattia.

La gestione efficace di un paziente diabetico inizia con il dentista che prende una storia medica approfondita e I dentisti devono raccogliere informazioni sui recenti livelli di glucosio nel sangue del paziente, sulle pratiche di monitoraggio domiciliare, sulla frequenza dei test HbA1c e sulle loro letture e sulla frequenza degli episodi ipo – o iperglicemici. Inoltre, il dentista dovrebbe rivedere l’attuale piano di gestione del DM, comprese le dosi e i tempi di somministrazione di tutti i farmaci, nonché eventuali modifiche dello stile di vita, come l’esercizio fisico o i cambiamenti nutrizionali. Da notare, una varietà di farmaci che vengono assunti per ragioni diverse dal DM possono interagire e potenziare l’effetto degli agenti ipoglicemizzanti orali.11 Pertanto, i dentisti dovrebbero essere consapevoli dell’intera lista dei farmaci dei loro pazienti.

Il cortisolo è un ormone endogeno che aumenta i livelli di glucosio nel sangue. Poiché i livelli di cortisolo sono in genere più alti al mattino e durante i periodi di stress (ad esempio, una procedura dentale), è consigliabile che i pazienti diabetici siano programmati per gli appuntamenti del mattino.11 Nel prendere questa precauzione, il dentista riduce il rischio di un episodio ipoglicemico. Per i pazienti che ricevono una terapia insulinica esogena, la pianificazione degli appuntamenti deve evitare il tempo di picco dell’attività insulinica quando il rischio di ipoglicemia è più alto. Se questi pazienti richiedono un intervento chirurgico o procedure invasive, il dentista deve consultare il proprio medico per quanto riguarda l’eventuale aggiustamento delle dosi di insulina.

All’inizio di ogni appuntamento, il dentista deve assicurarsi che il paziente diabetico abbia mangiato e assunto i farmaci come al solito. In caso contrario, il paziente può essere a rischio di un episodio ipoglicemico. In alcuni casi, il dentista potrebbe aver bisogno di misurare e registrare il livello di glucosio nel sangue prima di iniziare il trattamento. La necessità di un monitoraggio della glicemia in ufficio dipende dal rischio del paziente, dall’anamnesi, dai farmaci e dalla procedura eseguita. Se la glicemia è bassa, il paziente deve consumare una fonte di carboidrati orali prima di iniziare il trattamento. Se la glicemia è alta, il trattamento deve essere posticipato e il dentista deve indirizzare il paziente al proprio medico per riesaminare il controllo glicemico. I monitor elettronici della glicemia sono relativamente economici e abbastanza accurati.11 I valori target per la glicemia nei pazienti diabetici sono riassunti nella Tabella 5.25

La complicanza intraoperatoria più comune di DM è un episodio ipoglicemico.11 Il rischio è più alto durante il picco di attività insulinica, quando il paziente non mangia prima di un appuntamento o quando i farmaci ipoglicemici orali e/o i livelli di insulina superano i bisogni del corpo. I primi segni e sintomi di ipoglicemia includono fame, affaticamento, sudorazione, nausea, agitazione, irritabilità e tachicardia.26 Se si sospetta un episodio ipoglicemico, il dentista deve interrompere immediatamente il trattamento dentale e somministrare 15 g di carboidrati orali attraverso una caramella, un succo o una compressa di glucosio.27 Studi hanno dimostrato che 15 g di glucosio causeranno un aumento della glicemia di circa 2,1 mmol / L entro 20 min.28 Dopo il trattamento di emergenza, il dentista deve monitorare il livello di glucosio nel sangue del paziente per determinare se è necessaria una somministrazione ripetuta di carboidrati. Se il paziente è incosciente o non può deglutire, il dentista deve cercare assistenza medica. In questi casi, al paziente devono essere somministrati 20-50 ml di soluzione di destrosio al 50% per via endovenosa o 1 mg di glucagone mediante iniezione endovenosa, intramuscolare o sottocutanea.27 La gestione dell’emergenza di un episodio ipoglicemico è riassunta nella Tabella 6.27

A causa dell’insorgenza prolungata dei sintomi, è improbabile che la chetoacidosi diabetica e lo stato iperglicemico iperosmolare si presentino come emergenze acute nello studio dentistico.11,30 Poiché i pazienti iperglicemici possono presentare fame, nausea, vomito, debolezza o dolore addominale, i dentisti possono faticare a distinguere tra un episodio ipo – e iperglicemico.30 Dato che una piccola quantità di zucchero aggiunto non causerà danni significativi in un paziente già iperglicemico, il dentista dovrebbe assumere un’emergenza ipoglicemica e somministrare immediatamente una fonte orale di carboidrati.11 Una vera emergenza iperglicemica richiede un intervento medico e la somministrazione di insulina.

Dopo il trattamento, il dentista deve ricordare che i pazienti diabetici sono soggetti a infezioni e ritardano la guarigione delle ferite. Questo è particolarmente vero per un paziente diabetico la cui condizione è incontrollata. Pertanto, a seconda della procedura dentale, si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di fornire una copertura antibiotica. Se il trattamento si tradurrà in un’interruzione del normale regime alimentare, il dentista dovrebbe consultare il medico del paziente per quanto riguarda un potenziale aggiustamento delle dosi di insulina e farmaci antidiabetici. In particolare, i salicilati sono noti per potenziare l’effetto degli agenti ipoglicemizzanti orali aumentando la secrezione e la sensibilità all’insulina.30 Per evitare l’ipoglicemia involontaria, i composti contenenti aspirina non devono essere utilizzati dai pazienti con DM.

Conclusione

Stime recenti suggeriscono che 318 milioni di persone vivono con DM in tutto il mondo.2 In Canada, la popolazione stimata è 3-4 milioni.2 Indubbiamente, qualsiasi dentista che lavora in Canada incontrerà molti pazienti con DM durante la loro carriera. Date le numerose possibili manifestazioni orali di DM e il rischio di un’emergenza diabetica intraoperatoria, è importante che i dentisti riconoscano e apprezzino l’impatto del disturbo sulle cure dentistiche. Con una conoscenza approfondita del DM e delle sue considerazioni sulla gestione dentale, il team di assistenza sanitaria dentale può lavorare insieme in modo efficace per fornire un’eccellente assistenza sanitaria orale ai pazienti diabetici.

GLI AUTORI