Toxikus noduláris golyva

biztos benne, hogy a betegnek toxikus pajzsmirigy csomói vannak?

jelek és tünetek

a toxikus multinoduláris golyva (TMNG) vagy toxikus adenoma (ta) jelei és tünetei a beteg korától függenek. A betegek több mint 50, közös megállapítások idegesség, hő-intolerancia, szívdobogás, álmatlanság, szorongás, fokozott izzadás, fogyás, annak ellenére, fokozott étvágy, golyva vagy torzulás, a nyak, pitvarfibrilláció, jól végtag remegés, izomgyengeség, intoleranciát, a gallért. A 70 év feletti betegeknél gyakoribb a tachyarrhythmiák, a pitvarfibrilláció és az anorexia.

Gombot laboratóriumi eredmények

Thyreotoxicosis: Elfojtott szérum pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH), valamint az emelkedett szérum teljes ingyenes trijód-tironin (T3), valamint a teljes szabad tiroxin (FT4) szint
T3 mérgezés: Elfojtott szérum TSH emelkedett T3-szint
Szubklinikai thyreotoxicosis (gyakran megfigyelhető az idősebb betegek TMNG): Alacsony vagy szuppresszált szérum TSH és normál total és free T3 és total és free T4 szintek

képalkotás

a nyak ultrahangja egy vagy több csomót fed fel. A szcintigráfia megerősíti a Nodulus(ok) fokozott radionuklid felvételét, amely a környező extranoduláris pajzsmirigyszövet csökkent felvételével jár együtt.

mi mást tehetne a beteg?

a fő differenciáldiagnózis a Graves-betegség. Ezt meg kell különböztetni a TMNG-től és a TA-tól ophthalmopathia vagy szérum pajzsmirigyreceptor blokkoló antitestek (TRAb) és anti-peroxidáz (TPO) antitestek, ritkán pretibial myxedema jelenlétében. A szcintigráfia 123i diffúz pajzsmirigy-felvételt mutat Graves-betegségben. A Graves-kór csomókkal való társulása gyakori a határvonalas jódhiányban szenvedő területeken.

a Graves-kórban a forró csomó pajzsmirigy egy ritka állapot, amelyet Marine-Lenhart-szindrómának neveznek. A csökkent szcintigráfiás felvétel által jellemzett hideg pajzsmirigy-csomók társulhatnak TMNG-vel vagy TA-val, vagy ritkábban Graves-kórral, és rosszindulatúak is lehetnek. A differenciált pajzsmirigyrák, amely forró csomóként jelenik meg, nagyon ritka.

néhány differenciáldiagnózis más, kevésbé gyakori oka a tireotoxikózisnak:

Hashimoto thyreoiditis

szubakut thyreoiditis

fájdalommentes thyreoiditis

bizonyos gyógyszerek (amiodaron, interferon-alfa, lítium)

Struma ovarii

Choriocarcinoma

a terhesség első trimeszterében a szérum TSH-szintet gyakran elnyomják a TSH receptorhoz kötődő magas béta-hCG szint miatt. A béta-hCG stimulálja a pajzsmirigyet, hogy az első trimeszterben valamivel több T4-et és T3-at szintetizáljon és szekretáljon, ami a magzat pajzsmirigyhormonnal való ellátásához szükséges.

kulcsfontosságú laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok

alacsony/szuppresszált szérum TSH-koncentráció, emelkedett szérum total és free T3 és T4 szint mellett. Az autonóm sejttömegtől függően azonban T3 toxikózis vagy szubklinikai tireotoxikózis fordulhat elő.
tapintható vagy szonográfiai csomópont(ok) jelenléte.
megnövekedett radionuklid felvétel a csomókban, a környező extranoduláris pajzsmirigyszövet csökkent felvételével együtt. A leggyakrabban használt izotópok a 99mTc és a 123i. A csomók “hidegnek”, “működőnek” vagy “forrónak” minősülnek, attól függően, hogy csökkent, normális vagy fokozott szcintigráfia-felvételt mutatnak-e.

különleges megfontolások:

vizelet jódkiválasztás mérhető feltételezett jódfelesleg esetén.

az ultrahang a választott képalkotó módszer. Számítógépes tomográfiát (CT) és mágneses rezonancia képalkotást (MRI) nem végeznek rutinszerűen.

egyéb vizsgálatok, amelyek diagnosztikai szempontból hasznosnak bizonyulhatnak

Szívértékelés: Echokardiogramra, elektrokardiogramra és Holter monitorozásra lehet szükség, különösen az idősebb betegek esetében, a tünetmentes pitvarfibrilláció kockázata miatt.

csontdenzitometria: ez akkor javallt, ha a betegnek hosszú története van tireotoxikózissal vagy más osteoporosis kockázati tényezőkkel, például peri – és posztmenopauzális nőknél.

molekuláris analízis a germline TSH-r mutációkra: a TSH receptort kódoló gén csíravonal-mutációja sporadikus vagy familiáris nemautoimmune hyperthyreosisot okozhat. Ezeket a vizsgálatokat relapszusos és/vagy familiáris nonautoimmun hyperthyreosisban szenvedő betegeknél lehet elvégezni. Lehetőséget kínálnak családi szűrésre, preklinikai diagnózisra, ablatív kezelésre és genetikai tanácsadásra.

A betegség kezelése és kezelése

kit kell kezelni?

minden nyitott tireotoxikózisban szenvedő beteg.
szubklinikai thyreotoxicosisban és magányos, forró pajzsmirigy-csomóban szenvedő betegeket kell kezelni, mivel a szubklinikai hyperthyreosisban szenvedő legtöbb forró csomó előrehalad a túlzott hyperthyreosis kialakulásához.

Antithyroid gyógyszerek (ATDs)

Ezek az első vonalbeli kezelés minden nyílt tireotoxikózisban szenvedő betegnél. Az ATD általában béta-blokkoló gyógyszerekkel (lehetőleg nem szelektív propranolollal) kombinálva adható. A kezdeti dózis 30 mg/nap metimazol (MMI) naponta egyszer vagy 300 mg/nap propiltiouracil (PTU), 8 óránként osztott adagokban. Alternatív megoldásként vagy emellett béta-blokkoló gyógyszerek is alkalmazhatók. Az ATDs magasabb dózisai gyakoribb káros hatásokkal járnak (3-12%).

a hosszú távú antithyroid gyógyszeres kezelés általában nem javallt, kivéve azokat a különleges körülményeket, amelyek mellett a hosszú távú ATD-kezelés előnyeit és kockázatait mérlegelik a végleges kezelés nagyon alacsony kockázatával szemben. Az egyidejűleg jelentős komorbiditással rendelkező idős betegek alkalmasak lehetnek hosszú távú ATD-kezelésre, és ha ez megtörténik, 3 havonta ellenőrizni kell őket.

A TMNG-re és a TA-ra két végleges kezelési lehetőség áll rendelkezésre: pajzsmirigyműtét és radiojódkezelés.

Pajzsmirigyműtét

a pajzsmirigyműtét mértékét preoperatív ultrahang és intraoperatív morfológiai vizsgálat határozza meg. A ta-ban szenvedő betegek esetében a hemithyroidectomia általában megfelelő. TMNG-ben szenvedő betegek esetében közel teljes vagy teljes thyreoidectomia javasolt.

a műtét előnyeit (az összes noduláris szövet eltávolítása, a tireotoxikózis gyors és tartós felbontása, valamint a megerősített szövettani diagnózis) mérlegelni kell az érzéstelenítés, a kórházi kezelés és a pajzsmirigyműtét egyéb kockázataival szemben . A posztoperatív hypothyreosis előfordulása a pajzsmirigy reszekció mértékétől is függ. Nagy golyókkal (> 80-100 gramm), különösen ha rosszindulatú gyanú merül fel, a pajzsmirigy műtét a választott kezelés.

hogyan kell felkészíteni a betegemet a műtétre?

a betegeket ATD-vel (lehetőleg metimazollal) kell kezelni, hogy a műtét előtt euthyreosis alakuljon ki. A metimazolt a műtét idején abba kell hagyni. A béta-blokkolókat a műtét után lassan abba kell hagyni.

mi az ajánlott posztoperatív ellátás?

A szérum kalciumot meg kell mérni a lehetséges hypoparathyreosis monitorozása érdekében,és szükség esetén orális kalciummal és kalcitriollal pótolható. Ez általában nem szükséges hemithyroidectomia után.
értékelje ki a beteget a gége idegműködési zavarára.
A pajzsmirigyhormon-pótlást a teljes vagy az összes pajzsmirigyhormon-elváltozás után kell megkezdeni. Hemithyroidectomián átesett betegeknél a szérum TSH-t és a szabad T4-et a műtét után 8-12 héttel ellenőrizni kell, és a pajzsmirigyhormon-csere csak szükség esetén kezdhető meg. Azoknál a betegeknél, akiknél pajzsmirigyhormon-csere kezdődik, a szérum TSH méréseket néhány havonta kell elvégezni, amíg stabilizálódik, majd ezt követően évente egyszer vagy kétszer.

radioiodin terápia

131I a tnmg és TA kezelésére széles körben alkalmazzák. Nagyon hatékony a tireotoxikózis felszámolása, valamint a noduláris golyva méretének csökkentése. Az egyedileg adagolt 131I-kezelés sikerességi aránya a TA-ban 85-100%, A TMNG-ben pedig 90% között volt. A pajzsmirigy és / vagy a csomó térfogatának átlagos ~40% – os csökkenése várható. A radiojód előnyei az egyszerűség és sok országban a járóbeteg-alapú alkalmazhatóság.

A hátrányok közé tartozik az euthyreosis elérésének ideje (6 hét- > 3 hónap), amely idő alatt az antithyroid gyógyszeres kezelést folytatni kell, és a pajzsmirigy működését 3-6 hetes időközönként ellenőrizni kell, valamint a hypothyreosis magas előfordulási gyakorisága a kezelés után. A radioiodin-kezelés terhesség alatt ellenjavallt, a fogamzásgátlást pedig a 131I-kezelés után legalább 6 hónapig támogatják. Elegendő sugárzást kell beadni egyetlen dózisban. A hypothyreosis monitorozásának hosszú távú nyomon követése kötelező.

hogyan készíthetem elő a betegemet a 131I ablációra?

béta-blokkolók (a kezelés utáni tachyarrhythmia megelőzésére) és metimazol alkalmazása megfontolandó 60 évnél idősebb betegeknél, valamint szív-és érrendszeri betegségben vagy súlyos hyperthyreosisban szenvedőknél. A béta-blokád önmagában elegendő lehet fiatal és középkorú betegek számára.

mi a szükséges nyomon követés a 131I abláció után?

A szérummentes T4, T3 és TSH szinteket a radiojód-kezelés után 1-2 hónappal ellenőrizni kell. Ezeket 2 havonta meg kell ismételni, amíg stabil, majd ezt követően évente.

Egyéb kezelések

Az egyes betegek toxikus pajzsmirigy-csomók, amelyek nem alkalmas a műtét vagy radiojód terápia, vannak új, ígéretes megközelítés, speciálisan minimálisan invazív eljárások:

Perkután etanol injekció – Ez egy viszonylag ritka, technika, amelyben steril 95% etanol fecskendeznek a mérgező göb alatt ultrahang útmutatást. A <30ml csomók szignifikáns csökkenését észlelték a kezelés előtt. Az előnyök közé tartozik az alacsony költség, a terhesség alatti biztonság, valamint a hypothyreosis ritka előfordulása. A fő hátrányok a többszörös injekciók lehetséges szükségessége és a lehetséges mellékhatások, beleértve a hematómát, a fájdalmat, az átmeneti lázat és az átmeneti dysphonyt.

perkután lézeres abláció-ez egy új kezelési mód, amelyet ultrahang útmutatás alapján végeznek, amelyben a mérgező csomók termikusan leereszkednek. Az abláció után lehetséges lymphocytás infiltráció léphet fel, majd regrowth fordulhat elő. Ez egy minimálisan invazív eljárás, további vizsgálatokra van szükség, mielőtt alternatív kezelésként elfogadnák.

perkután rádiófrekvenciás termikus abláció-ez egy ultrahangos irányítás alatt végzett kezelési mód – amelyben a toxikus csomók termikusan leeresztődnek, 5-7 perc közötti expozíciós időváltozóval, elérve a maximális hőmérsékletváltozót 101-105°C között. Azonban a különbség a rádiófrekvenciás termikus abláció és a lézeres abláció között az, hogy az utóbbi egynél több munkamenetet és/vagy több optikai szál beillesztését igényelheti a nagy csomók kezelésére. A rádiófrekvenciás termikus abláció hatékonysága kissé jobbnak tűnik a lézeres ablációnál, a káros hatások pedig valamivel kevesebbek.

hogyan kell dönteni a lehetséges végleges kezelési lehetőségek között?

i

előnyben részesített időskorúak; jelentős társbetegségben szenvedő betegek; korábbi műtéttel vagy hegesedéssel rendelkező betegek az elülső nyakon; a betegek egy kis golyva; valamint a hozzáférés hiánya, hogy egy nagy volumenű pajzsmirigy sebész
Ellenjavallt a terhesség alatt; szoptatás; egyidejűleg pajzsmirigy rák; a betegek nem képes betartani a sugárzás biztonsági irányelvek; nők a terhesség tervezése belül 4-6 hónapos kezelés

Pajzsmirigy műtét

Preferált szenvedő betegek tüneteinek az elülső nyaki tömörítés; betegek, egyidejűleg a pajzsmirigy göbök, amelyben fennáll a veszélye, hogy rosszindulatú daganat; betegek hyperparathyreosis; nagy golyva (>80 gramm) vagy retrosternal vagy substernal kiterjesztésű betegek; valamint a hyperthyreoid állapot gyors korrekcióját igénylő betegek.
Ellenjavallt olyan betegeknél, amelyben jelentős műtéti kockázatok

Mikor kell váltani a kezelés választás?

súlyos vagy refrakter hyperthyreosisban szenvedő betegeknél mérlegelni kell a pajzsmirigy műtétét. Enyhe hyperthyreosisban szenvedő betegeknél 131I beadást követően a metimazol alkalmazása a radioiodin teljes hatásának eléréséig megfontolandó.

a további radioiodin terápia szükségessége körülbelül 20% toxikus multinoduláris golyva esetén. A hypothyreosis kockázata azonban 1 év után 3%, 24 év után pedig 64%, a radioiodin alkalmazásakor alkalmazott TSH szuppresszió módjától és mértékétől függően, különösen az 50 évesnél fiatalabb betegek esetében.

mi a bizonyíték?/ References

Bahn, RS, Burch, HB, Cooper, DS, Garber, JR, Greenlee, MC. “Hyperthyreosis and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American thyroidea Association and American Association of Clinical Endocrinologists”. Endocr Pract. vol. 17. 2011. PP.456-520. (Az American Thyroid Association és az American Association of Clinical Endocrinologists iránymutatásai a thyrotoxicosis diagnózisáról és kezeléséről.)

Sandrock, D, Olbricht, T, Emrich, D, Benker, G, Reinwein, D. “hosszú távú követés autonóm pajzsmirigy adenomában szenvedő betegeknél”. Acta Endocrinol (Copenh). vol. 128. 1993. PP.51-5. (Bár a szubklinikálisról a nyílt tireotoxikózisra történő progresszióra vonatkozó adatok multinoduláris golyvóban szenvedő betegeknél szűkösek, ez a vizsgálat a nyílt tireotoxikózis 9-10%-ának előfordulását mutatja 7-12 éves követési időszak alatt.)

Holm, Le, Hall, P, Wiklund, K, Lundell, G, Berg, G. “rákkockázat jód-131 hyperthyreosis-kezelés után”. J Natl Rák Inst. vol. 83. 1991. PP.1072-7.

Franklyn, JA, Maisonneuve, P, Sheppard, M, Betteridge, J, Boyle, P. “Cancer incidence and mortality after radioiodine treatment for hyperthyreosis: a population-based kohort study”. Lancet. vol. 353. 1999. PP. 2111-5. (Ezek a népesség-alapú vizsgálatok, amely több mint 35000 beteg, kezelt 131I nem mutattak fokozott kockázatot a pajzsmirigy-rák, leukémia, vagy más, rosszindulatú daganatok, szaporodási rendellenesség, vagy veleszületett rendellenességek, az utódok.)

Hall, P, Boice, JD, Berg, G, Bjelkengren, G, Ericsson, UB. “Leukaemia incidence after jód-131 exposure”. Lancet. vol. 340. 1992. PP. 1-4. (Ez a felülvizsgálat összefoglalja a leukémia előfordulását az I-131 expozíció után.)

Kang, AS, Grant, CS, Thompson, GB, van Heerden, JA. “Current treatment of nodularis goiter with hyperthyreosis (Plummer ‘s disease): surgery versus radioiodine”. Műtét. vol. 132. 2002. PP.916-23. (Ez a tanulmány azt mutatja, hogy a Plummer-betegségben szenvedő betegeknél a műtét a radioiodinnal szemben mind biztonságos, mind hatékony eljárások, de a műtét gyorsabban és véglegesen képes csökkenteni a nyaki golyva tüneteit.)

Parle, JV, Maisonneuve, P, Sheppard, MC, Boyle, P, Franklyn, JA. “Prediction of all-cause and cardiovascularis mortality in old people from one low serum thyrotropin result: a 10-year kohort study”. Lancet. vol. 358. 2001. PP.861-5. (A szerzők az Egyesült Királyságban végzett 10 éves kohorsz vizsgálatban az alacsony szérum TSH-szinttel rendelkező betegeknél a cardiovascularis mortalitás növekedését írják le.)

Faggiano, a, Ramundo, V, Assanti, AP, Fonderico, F, Macchia, PE. “Thyroid Nodules Treated with perkután rádiófrekvenciás termikus abláció: A Comparative Study”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 97. 2012. PP.4439-4445. (Az egyik új megközelítések lehetőségek kezelésére mérgező csomók. A szerzők nemcsak a csomó térfogatának jelentős csökkenését írják le, hanem a pajzsmirigyhormon szintjének javulását is.)

további hivatkozások

Baek, JH, Lee, JH, Valcavi, R, Pacella, CM, Rhim, H. “Thermal ablation for benignus thyroid nodules: radiofrequency and laser”. Koreai J Radiol. vol. 12. 2011. PP.525-540.

Berghout, a, Wiersinga, WM, Smits, NJ, Touber, JL. “Interrelationships between age, thyroid volume, thyroid nodularity, and thyroid function in patients with sporadic nontoxic goiter”. J Med Vagyok. vol. 89. 1990. PP.602-8.

Bogazzi, F, Miccoli, P, Berti, P, Cosci, C, Brogioni, S. “az iopánsavval végzett készítmény gyorsan szabályozza a tireotoxikózist amiodaron által kiváltott tireotoxikózisban szenvedő betegeknél a thyroidectomia előtt”. Műtét. vol. 132. 2002. PP.1114-7.

Brix, TH, Hansen, PS, Kyvik, KO, Hegedus, L.”cigarettázás és a klinikailag nyilvánvaló pajzsmirigy-betegség kockázata: populáció alapú kettős eset-kontroll vizsgálat”. Arch Gyakornok Med. vol. 160. 2000. PP.661-6.

Cakir, B, Gul, K, Ugra, S, Ersoy, R, Topaloglu, O. “Perkután lézeres abláció egy autonóm pajzsmirigy csomó: hatások csomópont mérete és kórszövettani a csomó 2 évvel az eljárás után”. Pajzsmirigy. vol. 18. 2008. PP.803-805.

Ferrari, C, Reschini, E, Paracchi, A.”az autonóm pajzsmirigy-csomó kezelése: felülvizsgálat”. Eur J Endocrinol. vol. 135. 1996. PP.383-390.

Franklyn, JA, Maisonneuve, P, Sheppard, M, Betteridge, J, Boyle, P. “a Rák előfordulása, illetve halálozási után radiojód kezelés a hyperthyreosis: egy populáció-alapú kohorsz tanulmány”. Lancet. vol. 353. 1999. PP. 2111-5.

Gemsenjager, E.””. Schweiz Med Wochenschr. vol. 122. 1992. PP.687-92.

Hegedus, L, Bonnema, SJ, Bennedbaek, FN. “Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives”. Endocr Rev.vol. 24. 2003. PP.102-32.

Hermus, AR, Huysmans, DA. “Jóindulatú noduláris pajzsmirigy betegség kezelése”. N Engl J Med. vol. 338. 1998. PP.1438-47.

Holm, Le, Lundell, G, Israelsson, A, Dahlqvist, I. “A hypothyreosis előfordulása jóval a jód-131 hyperthyreosis-kezelés után”. J Nucl Med. vol. 23. 1982. PP.103-7.

Knudsen, N, Bulow, I, Laurberg, P, Ovesen, L, Perrild, H. “A paritás a pajzsmirigy térfogatának növekedésével jár, kizárólag a közepes vagy enyhe jódhiányban szenvedő dohányosok körében”. Eur J Endocrinol. vol. 146. 2002. PP.39-43.

Krohn, K, Führer, D, Bayer, Y, Eszlinger, M, Brauer, V. “euthyroid és toxikus multinoduláris golyva molekuláris patogenezise”. Endocr Rev.vol. 26. 2005. PP.504-24.

Miehle, K, Paschke, R. “Hyperthyreosis terápia”. Exp Clin Endocrinol Diabetes. vol. 111. 2003. PP.305-18.

Nygaard, B, Hegedus, L, Nielsen, KG, Ulriksen, P, Hansen, JM. “A radioaktív jód hosszú távú hatása a pajzsmirigy működésére és méretére magányos, önállóan működő toxikus pajzsmirigy csomókban”. Clin Endocrinol (Oxf). vol. 50. 1999. PP.197-202.

Paschke, R, Ludgate, M. “the thyrotropin receptor in pajzsmirigy diseases”. N Engl J Med. vol. 337. 1997. PP.1675-81.

Reiners, C, Schneider, P. “a pajzsmirigy autonómiájának radioiodin terápiája”. Eur J Nucl Med Mol Imaging. vol. 29. 2002. pp. S471-S478.

Reinwein, D, Benker, G, Konig, MP, Pinchera, a, Schatz, H. “a különböző típusú hyperthyreosis Európában. 924 beteg prospektív felmérésének eredményei”. J Endocrinol Invest. vol. 11. 1988. PP.193-200.

Scanelli, G.””. Recenti Prog Med. vol. 93. 2002. PP.100-3.

Sung, JY, Baek, JH, Jung, SL, Kim, JH, Kim, KS. “Rádiófrekvenciás abláció az autonóm működésű pajzsmirigycsomókhoz: multicentrikus vizsgálat”. Pajzsmirigy. vol. 25. 2015. PP. 112-7.

Tavares, AB, Paula, SK, Vaisman, M,Teixeira, PF. “Amiodaron and thyrotoxicosis: case reports”. Arq Bras Cardiol. vol. 95. 2010. pp. e122-e124.

Thomusch, O, Machens, A, Sekulla, C, Ukkat, J, Lippert, H. “multicooker analysis of risk factors for postoperatív szövődmények benignus goiter surgery: prospektív multicenter study in Germany”. World J Surg.vol. 24. 2000. PP.1335-41.

Toft, AD. “Klinikai gyakorlat. Szubklinikai hyperthyreosis”. N Engl J Med. vol.345. 2001. PP.512-6. Trivale, C, Doucet, J, Chassagne, P, Landrin, I, Kadri, N. “különbségek a hyperthyreosis jeleiben és tüneteiben az idősebb és fiatalabb betegeknél”. J Am Geriatr Soc. vol.44. 1996. PP.50-3.

Vaisman, M, Reis, FAA, Vilar, L. ” Manuseio do Bócio Uni-e. 2006. PP.304-11.